<感謝保險武士&保險武士獨家觀點社團的討論>
最近被腦中風PAC的患者
詢問到醫療保險的相關理賠問題
嘗試查找相關資料供參考
零、腦中風的相關背景知識與失能評估
可參考拙作
https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/154
https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/158
腦中風是腦部的血管疾病(包含狹窄、阻塞或破裂)，
造成腦部神經功能失常的疾病。
大略來說，主要分成兩類：出血性中風及缺血性中風。
大致上出血性中風約佔其中25%，缺血性中風約佔75%。
而不論是哪種中風
急性期一般都需要在醫院住院治療，
以減少死亡、併發症、失能惡化的風險。
等到患者病況穩定之後，便開始復健治療。
若患者病況輕微，可在門診接受復健，
但若病況較嚴重，可能就需要住院復健治療，
希望患者失能狀況能漸漸恢復。
評估患者失能的方法
一般我們是採用
改良式Rankin中風量表
(Modified Rankin Scale, mRS)來評估
其標準或可參考以下圖片說明
一、甚麼是PAC計畫?跟一般住院復健有何差異?
資料來源:
所以如前所述
若患者病況較嚴重
醫師可能會認定
患者需要住院接受復健治療
而實務上
復健治療可分為
- 一般住院復健
- 急性後期整合照護計畫(Post Acute Care, PAC)
這兩種
若選擇一般住院復健
其強度比較輕
且實務上每28天
就要換一家醫院
較為麻煩
若選擇PAC復健計畫
患者最多可住院復健12周
且復健強度較強
許多醫院甚至可中西醫結合來治療
大多數患者確實臨床上會有進步
然而依據健保署
全民健康保險急性後期整合照護計畫
PAC收案條件較嚴格
患者需是剛中風一個月內的患者
醫療狀況穩定
有復健潛能
且mRS 3-4分者
才能收治
所以中風太嚴重的患者
或是太輕微的病人
其實都不符合健保署的PAC收案條件
可參考下圖說明
二、實際評議&法院理賠案件
所以若腦中風接受PAC住院復健
能否獲得保險理賠
我個人認為
若患者病況
確實有住院必要性
並且PAC計畫
也是健保署認可的治療模式
住院日額/實支實付醫療險
應該依條款給予理賠
而實際上的例子
或可參考
- 【109年評字第285號】
- 臺灣桃園地方法院 109 年度保險字第 4 號民事判決
簡言之
患者有投保住院醫療險
不幸於107年 1月 20日
因突發左側肢體無力與言語不利
入醫院檢查為腦中風
並於107年2月20日轉至復健病房接受復健治療
保險公司雖有理賠
107 年1月21日起至8月23日間之保險金
然之後
107年8月24日至108年1月21日之中風住院復健
保險公司拒絕理賠
因而保戶申請評議及法院裁判
評議中心之醫療顧問有說到
「依據廣泛醫學文獻，
腦梗塞後最大復原期集中於前三至六個月」
107年8月24日之後的住院治療
「實際上應無住院治療之必要」
所以最後判定保險公司不須理賠保險金
三、結論
腦中風是令人沮喪且害怕的疾病
易造成國人相關失能、併發症甚至死亡的可能
所以不可不慎
國家也提供許多醫療照顧的資源
希望能幫助到病人
早日恢復健康
減少失能的惡化
而腦中風患者是否能接受PAC治療
須有一定的條件
並非每個人都能參加
至於這樣的中風住院復健
是否能獲得保險給付
就我看到的資料
中風後三至六個月
積極復健治療
應有住院必要性
住院醫療險
應依約給予理賠
若超過6個月後的自費住院復健
可能就有理賠爭議存在了……
以上報告 歡迎不吝賜教
