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有個案在診所做手術拔智齒(92016C)
申請保險理賠遭拒
本人嘗試整理相關資料做說明
一、甚麼是拔牙手術? 甚麼是健保3342?甚麼是3343?
可參考拙作
【保險江湖一點訣】拔牙與實支實付醫療險－連牙醫都不知道的小知識
https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/105
在全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準中
關於拔牙手術的部分
是歸類在
第三部 牙醫
第三章 牙科處置及手術 Dental Treatment & Operation
第四節 口腔顎面外科 Oral Surgery
的部分
若分類為 第一項 門診處置
這就屬於健保3-3-4-1的手術
若分類為 第二項 門診手術
這就屬於健保3-3-4-2的手術
若分類為 第三項 開刀房手術
這就屬於健保3-3-4-3的手術
所以依照現行的全民健保支付標準
複雜齒切除術(92016C)
是屬於健保3-3-4-2的門診手術
並沒有疑義
如下圖所示
然而其實早期的全民健保支付標準
健保3-3-4-1是包含處置及門診手術
健保3-3-4-2才是開刀房手術
是在民國108年時
健保署修訂支付標準
將原3-3-4-1 拆分為現行3-3-4-1 + 3-3-4-2
原3-3-4-2 開刀房手術 改為現行3-3-4-3
延續至今
可參考下圖說明
所以複雜齒切除術(92016C)
原本是屬於3-3-4-1處置及門診手術
後來才改列為3-3-4-2的門診手術
一直都不是開刀房手術
二、商業保險條款之手術定義及批註條款
所以在某些保險公司的早期保單條款中
會定義手術須符合健保2-2-7或3-3-4-2列舉之項目
才是保單定義的手術
此部分的3-3-4-2
其實指的是現今支付標準中的
3-3-4-3開刀房手術
保險公司也曾特別發布批註條款
說明原保單所稱的3-3-4-2手術
配合健保標準
修正為3-3-4-3手術
如下圖所示
所以複雜齒切除術(92016C)
自始至終
一直都不是開刀房手術
以這個保單條款來看
確實不在保單條款定義之手術範圍內
可想而知
保險公司是不願意理賠的……
三、實際評議案例 -【114年評字第2924號】
我查找相關評議資料
確實可以找到許多件評議決定文
以【114年評字第2924號】為例
被保險人因左上第三大臼齒阻生齒
於113年12月14日，
在局部麻醉下，
於診所行切開翻瓣之複雜性齒切術，
拔除左上第三大臼齒阻生齒，
放置異體骨膠原蛋白，
並於術後縫合傷口。
欲向保險公司申請理賠遭拒。
評議中心之醫療顧問確實說到:
「1.於108年以前健保支付標準第三部第三章第四節第二項係指「開刀房手術」，
之後健保支付標準第三部第三章第四節第二項是「門診手術」；
而第三部第三章第四節第三項為「開刀房手術」。
是以，申請人投保系爭附約時（106年10月27日）之健保支付標準
第三部第三章第四節第二項係為開刀房手術。
2.系爭手術非現行健保支付標準第二部第二章第七節
或第三部第三章第四節第三項所列之手術項目。」
所以認定保險公司不須理賠。
四、結論
我可以理解保戶的憤怒及不滿
認為保險公司在玩文字遊戲
不過確實依健保支付標準來看
保險公司認為的手術
只有開刀房手術
門診手術並不在理賠範圍內
評議中心之醫療顧問也可能持相同看法
至於如果上了法院
法官會怎麼看待
那就不一定了……
以上報告
歡迎不吝賜教
