保險醫生 Dr.Insurance

2026年2月15日星期日

常見(住院)醫療險理賠爭議 Common Medical Insurance Claim Disputes

住院醫療費用保險單

(以下簡稱醫療險)

從民國八十六年

財政部發布示範條款以來

就一直是台灣保險市場上

重要且熱銷的險種

然而

由於醫療科技的進步

以及社會環境的演變

許多醫療險理賠爭議

逐漸發生

以下嘗試簡單說明及整理

我目前看到的常見理賠爭議

供大家參考

也歡迎大家分享個人看法喔!

一、住院/醫療必要性

依據「住院醫療費用保險單示範條款」規定

「『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害，

必須入住醫院且正式辦理住院手續，

並確實在醫院接受診療者。」

而依據

「論住院必要性之判斷

─兼評臺灣高等法院臺南分院104年度保險上字第4號民事判決」

法院實務上，

判斷此醫療行為是否真的需要住院，

有以下四種學說：

(一)全民健康保險給付標準說
(二)實際治醫師判斷標準說
(三)一般醫療水準判斷說
(四)折衷說

所以誰來認定保戶需要接受這些醫療處置?

是保戶原本的主治醫師判斷?

還是要請其他顧問醫師/醫療專家來評評理?

有時候不同的醫師

也會有不同的醫療看法

衍生相關爭議

如以下相關文章

就是在談論

患者接受的”住院治療”

是否符合保險條款定義中的”住院”

並且醫學上有”住院必要性”

而近年來常見的PRP理賠爭議

其實很大一部分

是在爭執醫學上有無”醫療必要性”

如以下新聞說明

PRP算不算「必要醫療」？從3起案例看法官怎麼說

https://www.rmim.com.tw/news-detail-43706

二、手術定義

我曾在拙作

NHI definition of Surgery

何謂手術? 奇怪的代號 2-2-7&3-3-4-3

https://drinsurancebroker.blogspot.com/2023/09/nhi-definition-of-surgery-2-2-7.html

說明

雖然依照美國醫師的手術定義

醫學上的“手術”範圍

是相當廣泛的

並不限於傳統上說的

”麻醉”、”切開”、”縫合”

才叫手術

然而

我們台灣健保支付標準

創造出

2-2-7
第二部第二章第七節
(西醫)手術
3-3-4-3
第三部第三章第四節第三項
(牙醫/口腔顎面外科)開刀房手術

包含在此支付章節裡面的項目

才叫真正的”手術”

許多保險公司也採納這樣的定義

衍生出許多爭議

如以下拙作

就是在探討各種情況下

如何認定保戶接受的”手術”

是否符合條款的定義

醫學事實如何認定的問題

三、正副本之爭

我曾在拙作

說明醫療正本副本收據

與實支實付醫療險理賠的關聯性

雖然隨著金管會

於2024年7月1日

實支實付醫療險

落實”正本理賠”

及”損害填補原則”

現今市售之實支實付醫療險

已無法使用副本理賠

不過就過去學界及實務判決的論述及案例

實支險是否適用複保險

可否一次醫療費用事件

藉由多實支投保

獲得數倍之保險金

其實有各有不同的立論基礎

或許之後仍會有相關爭議存在

四、醫療院所定義(醫院V.S.診所)

醫療法第2條規定：

「本法所稱醫療機構，係指供醫師執行醫療業務之機構。」

醫療法第12條規定：

「醫療機構設有病房收治病人者為醫院，

僅應門診者為診所；

非以直接診治病人為目的

而辦理醫療業務之機構為其他醫療機構。」

而很多醫療險會約定

在「登記合格的醫院或診所治療」

的實際醫療費用

實支實付才會啟動給付

甚至比較早期的保單

會約定只有「醫院」施作的醫療處置

才會理賠

因此就會衍生以下理賠爭端

五、除外不保事項

依據住院醫療費用保險單示範條款」

(除外責任)規定

「被保險人因下列原因所致之疾病或傷害而住院診療者，

本公司不負給付各項保險金的責任。

一、被保險人之故意行為（包括自殺及自殺未逐）。

二、被保險人之犯罪行為。

三、被保險人非法施用防制毒品相關法令所稱之毒品。

被保險人因下列事故而住院診療者，本公司不負給付各項保險金的責任。

一、美容手術、外科整型。

但為重建其基本功能所作之必要整型，不在此限。

二、外觀可見之天生畸形。

三、非因當次住院事故治療之目的所進行之牙科手術。

四、裝設義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器或其它附屬品。

但因遭受意外傷害事故所致者，不在此限，且其裝設以一次為限。

五、健康檢查、療養、靜養、戒毒、戒酒、護理或養老

之非以直接診治病人為目的者。

六、懷孕、流產或分娩及其併發症。但下列情形不在此限：

（一）懷孕相關疾病

（二）因醫療行為所必要之流產

（三）醫療行為必要之剖腹產

七、不孕症、人工受孕或非以治療為目的之避孕及絕育手術。」

所以特定的醫療狀況

是不予理賠的

如以下拙作

就是在討論

這些不孕症治療/

懷孕、流產或分娩及其併發症

是否可獲得相關醫療險給付?

六、告知不實

保險法64條規定

「訂立契約時，

要保人對於保險人之書面詢問，

應據實說明。

要保人有為隱匿或遺漏不為說明，

或為不實之說明，

足以變更或減少保險人對於危險之估計者，

保險人得以解除契約；

其危險發生後亦同。

但要保人證明危險之發生未基於其說明或未說明之事實時，

不在此限。

前項解除契約權，

自保險人知有解除之原因後，

經過一個月不行使而消滅；

或契約訂立後經過二年，

即有可以解除之原因，

亦不得解除契約。」

所以保戶故意隱瞞或不實告知，

影響保險公司的危險估計，

即使公司已經承保保單，

兩年內保險公司仍可以解除契約並拒絕理賠!

(※除非保險事故發生後，

保戶能證明未告知事項與保險事故無因果關係)

以下拙作有詳細說明

【保險判決一點通】失智症與保險告知

https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/65

所以建議大家

投保保險時

誠實告知身體狀況

才是上上之策

避免買了保險

出險時卻沒得理賠

還被解約不退保費喔……

七、已在疾病

保險法127條規定

「保險契約訂立時，

被保險人已在疾病或妊娠情況中者，

保險人對是項疾病或分娩，

不負給付保險金額之責任。」

所以帶病投保

已在疾病

醫療險是不理賠的

我在拙作

帶病投保，保險會理賠嗎？－自閉症與已在疾病判決為例

Autistic Spectrum Disorder and Pre-existing condition

https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/74

有實際說明

另外以下文章

理賠實務 - 拇趾外翻與醫療保險理賠

Hallux Valgus and Insurance Claim

https://drinsurancebroker.blogspot.com/2024/04/hallux-valgus-and-insurance-claim.html

也可算是已在疾病不理賠的相關爭議

八、結論

面對新興療法與精準醫療發展趨勢，

雖然全民健保能滿足民眾基本的醫療服務需求，

但是健保總額制度資源有限，

新藥、新醫療科技，

臨床療效不確定性高，

可能無法全面納入健保給付，

因而健保署官網，

仍鼓勵社會大眾

善用自己投保的商業健康保險，

有效分攤醫療風險，

提升醫療可近性。

如下圖所示

https://www.nhi.gov.tw/ch/cp-1776-af36a-3122-1.html

然而實務上

現售醫療險的條款設計

可能無法完全符合醫療現場的需要

並易衍生許多理賠事端

希望未來台灣的商業保險市場

能夠設計出更符合臨床需要的保單

讓社會大眾可以自費投保

分擔財務風險及醫療需求

減少相關理賠爭議

以上報告歡迎不吝分享賜教

2026年2月8日星期日

如何理解投資型保單的差異? How to choose Investment-linked Insurance

許多人對投資型保單

有些厭惡與偏見

我也可以理解

但其實不同的保單

差異極大

也可以依照個人需求

客製化的規劃

適合自己的保單

此篇文章嘗試整理

不同公司不同的躉繳型投資型保單差異

供大家參考喔!

請點選以下連結觀看全文

https://vocus.cc/article/69852e53fd89780001ba0138

2026年2月1日星期日

腦腫瘤的相關社會福利及保險給付(下集) Social welfare and insurance benefits related to brain tumors

上星期我們先講到

這周來談談社會福利

及保險相關的給付條件喔

五、腦腫瘤的相關社會福利(及中央主管機關)?

1. 重大傷病卡 (衛生福利部中央健康保險署)

如果得到的是腦部惡性腫瘤

那這樣申請重大傷病卡

應該是沒有甚麼問題

但如果是得到良性腦腫瘤

那要申請到重大傷病卡

可能就有困難

可能須看患者有無合併認知功能障礙、腦中風/出血等症狀

來看是否能申請

2. 急難紓困&急難救助 (衛生福利部社會救助及社工司)

只要有重大傷病證明

就可以到公所申請補助

紓困跟救助的申請條件稍微有所不同

可解燃眉之急

3. 學產基金設置急難慰問金 (教育部)

各級學校在學學生及幼兒園幼兒

其本人、父母或監護人符合全民健保重大傷病標準者

核給新臺幣二萬元。

所以腦腫瘤的重大傷病證明

對患者家屬的補助請領相當重要!

4.身心障礙卡 (衛生福利部社會及家庭署)

若腦腫瘤遺存神經障礙

即可申請

主要是

第一類: 神經系統構造及精神、心智功能
第三類: 涉及聲音與言語構造及其功能
第七類: 神經、肌肉、骨骼之移動相關構造及其功能

可以申請

患者可能從輕度到極重度身心障礙都有可能

一般建議出院三個月後再行申請

5.長照2.0 (衛生福利部長期照顧司)

腦腫瘤遺存神經障礙

領有身心障礙卡者即可申請。

長照四包錢包含:

照顧及專業服務、
喘息服務、
交通接送服務、
輔具租借、購買及居家無障礙環境改善

詳情可上衛福部長照專區或撥打1966查詢。

並且從今年度(2026年)開始

長照3.0也要正式上路

https://1966.gov.tw/LTC/cp-6572-85008-207.html

希望可以協助到更多身心障礙的族群

6.外籍看護工申請 (勞動部勞動力發展署)

就是寫巴氏量表請外傭，

基本上腦腫瘤影響日常生活功能即可申請。

不過請不請得過，重點是日常生活功能(ADL)及年齡，

看十個項目:

進食、移位、個人衛生、如廁、洗澡、平地走動、上下樓梯、穿脫衣物、大&小便控制

傳統申請資格

是依照患者年齡及體況區分

以上條件才可以申請

不過近年來政府逐漸放寬審查資格

也可以申請外籍看護工

而以下資格屬於重症案件

可優先審查處理

(1) 失智症CDR≧2分
(2) <80歲，經醫療機構評估，需全日照護
(3) >80歲，經醫療機構評估，需嚴重依賴照護
(4) 長照等級第4級以上，使用長照服務滿6個月
(5) 癌症第4期以上（不限年齡）
(6) 醫師診斷為全癱無法下床者

若是以下資格

屬於一般案件資格

可能申請上就會比較慢

(1) 失智症CDR=1分
(2) 長照等級第2-3級以上，使用長照服務滿6個月
(3) 癌症第2-3期（不限年齡）
(4) >80歲以上，僅檢附身分證明文件

因為現在多元認定資格

比較複雜

詳情請參考以下勞動部網站說明

https://fw.wda.gov.tw/wda-employer/home/extra-mid-level/index/subCategory/2c95efb38e5d7562018e5f710c9d03a1?locale=zh

六、腦腫瘤的相關保險給付?

1.日額型醫療險/實支實付醫療險

腦腫瘤住院治療

若有投保日額型醫療險

可依照住院日數申請給付

住院期間若有接受到自費手術/處置

實支實付醫療險

可以給付相關的住院手術or雜費支出

即便未接受相關手術處置

實支實付醫療險也多有設計轉換日額保險金的機制

給付方式就變成跟傳統日額型醫療險一樣

住院幾天就賠幾天

2. 勞保傷病給付

「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，
不能工作，以致未能取得原有薪資，
正在治療中者，
自不能工作之第4日起，
得請領普通傷病補助費，
門診或在家療養期間均不在給付範圍。」

腦腫瘤住院超過4天，

可以請前6個月平均月投保薪資之半數，

最多可請6個月到1年。

3. 勞保/農保/公保失能

以勞保為例，腦腫瘤符合中樞神經失能。

所以若確診為腦腫瘤，可對照勞保失能給付標準，

依照患者之日常生活活動及工作能力，

認定為一、二、三、七、十三級失能，

可對照之前講到的Modified Rankin Scale (mRS)

4.重大傷病險

只要有領得重大傷病卡就會給付，

所以腦部惡性腫瘤幾乎都會賠保險金。

良性腦腫瘤就有可能拿不到重大傷病卡

而無法獲得理賠

5. 重大「疾」病險(7項疾病，分成甲型與乙型)

可參考拙作

【重大疾病險介紹】

https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/96

腦部惡性腫瘤一般可視為重度癌症

所以理賠上應無疑問

但若為良性腦腫瘤

可能就要走「癱瘓」的認定標準，

其定義如下

重度癱瘓

「兩上肢、或兩下肢、或一上肢及一下肢，
各有三大關節中之兩關節（含）以上遺留下列殘障之一，
且經六個月以後仍無法復原或改善者：

(1) 關節機能完全不能隨意識活動。

(2) 肌力在2分（含）以下者（肌力2分是指可做水平運動，但無法抗地心引力）。」

輕度癱瘓

「係指肢體遺留下列殘障之一，
且經六個月以後仍無法復原或改善者：

(1) 兩上肢、或兩下肢、或一上肢及一下肢，
各有三大關節中之一關節完全不能隨意識活動，
或肌力在2分（含）以下者
（肌力2分是指可做水平運動，但無法抗地心引力）。

(2) 一上肢或一下肢，
有三大關節中之兩關節完全不能隨意識活動，
或肌力在2分（含）以下者
（肌力2分是指可做水平運動，但無法抗地心引力）。」

所以良性腦腫瘤若想要用「癱瘓」的認定標準，

申請重大疾病險理賠，

大概至少要有一肢體以上幾乎無法動彈，

才有機會請領。

6. 特定傷病險(29項疾病)、精選傷病險(>40項疾病)

特定傷病險、精選傷病險

一般皆有包含前述重大疾病險的理賠範圍

所以可依照惡性腫瘤、癱瘓的條件來申請理賠

另外特定傷病險/精選傷病險

有特別認列理賠項目

- 良性腦腫瘤併神經障礙後遺症

這項必須合併下列四項永久神經機能障礙之一，才可理賠

植物人狀態。
一上肢三大關節或一下肢三大關節遺留下列機能障礙之一者：
(1)關節機能完全不能隨意識活動。
(2)肌力在2分(含)以下者(肌力2分是指可做水平運動，但無法抗地心引力)。上肢三大關節包括肩、肘、腕關節，下肢三大關節包括髖、膝、踝關節。
兩肢（含）以上運動或感覺障礙而無法自理日常生活者。
所謂無法自理日常生活者，
係指依巴氏量表(Barthel Index)或依其它臨床專業評量表
診斷判定其造成進食、移位、如廁、沐浴、平地行動及更衣
等六項日常生活自理能力
存有三項(含)以上之障礙。
喪失言語或咀嚼機能者。
言語機能的喪失係指因腦部言語中樞神經的損傷而患失語症者。
所謂咀嚼機能的喪失係指由於牙齒以外之原因所引起的機能障礙，
以致不能做咀嚼運動，
除流質食物以外不能攝取之狀態。

一樣仍須經六個月治療後才能認定

所以特定傷病險/精選傷病險

或許在良性腦腫瘤上

有多開放一些申請的條件

但在認定上

仍是相當的嚴謹

有許多限制

7.癌症險

腦部惡性腫瘤一般可視為重度癌症，

所以理賠上應無疑問，

甚至有部分保險公司保單

腦部惡性腫瘤會有額外給付

可參考下圖說明

8. 失能險

商業保險的失能認定幾乎是跟著勞保的，

所以一般失能險也可以申請到一、二、三、七、十一級失能。

可參照下圖之對照表

做初步的判定

【保險江湖一點訣】神經失能等級評估—論工作能力與生活自理能力

https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/59

9.長照險

一般市面上的長照險，

可依「生理功能障礙」以及「認知功能障礙」

擇一符合申請資格

「生理功能障礙」
需要六項日常生活自理能力，
有三項以上嚴重障礙，
包含進食、移位、如廁、沐浴、平地行動、更衣，
才能理賠。
「認知功能障礙」
若腦腫瘤合併「認知功能障礙」，
CDR≧2分，
應也有機會認定理賠

但實務上在認定長照險與失能險理賠

除了體況的認定外

因為癌症的患者

可能身體狀況每況愈下

能不能撐過

長照狀態等待期90天

失能狀態等待期180天

才能活著領每月扶助金/一次金

又是另一個大問題了……

【保險江湖一點訣】長照險與失能險的介紹

https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/61

七、結論

照顧腦腫瘤的病患

是需要跨科、跨團隊的合作溝通

而且惡性腦腫瘤的預後不佳

常常讓人害怕及灰心喪志

對個人/家庭財務的金錢、心力耗費

也相當龐大

而在商業保險的核保理賠上

腦腫瘤患者的評估標準

也有許多眉眉角角

也需要符合特定條件

才能投保或理賠

在社會福利方面

也需要符合特定條件

才能申請

希望這些文章

可以幫助到有需要的客戶及病人

以上報告

歡迎不吝賜教!

訂閱：意見 (Atom)

標籤

2026年2月15日 星期日