<感謝保險武士&保險武士獨家觀點社團的討論>
疼痛醫學是相當專門的領域
近年來隨著醫療科技推陳出新
也有各式各樣的介入性疼痛療法
希望解決民眾的慢性疼痛問題
然而
我們的商業醫療保險
是否能理賠這樣的手術呢?
最近看到一則判決
或許可以給大家一些啟發喔
# 免責聲明
本文參考相關文獻資料
提供作者個人之見解
此篇文章無法代表各保險公司之立場
實際理賠爭取
仍須依保單條款及醫學事實
個案認定
無法通案處理喔!
一、甚麼是”高頻熱凝療法”?
甚麼是”脈衝式高頻熱凝療法”?
有何差異?
資料來源:
A comparison of pulsed radiofrequency and radiofrequency denervation for lumbar facet joint pain
我在拙作
理賠實務 - 論水冷式高頻熱凝療法
Cooled Radiofrequency Coagulation
https://drinsurancebroker.blogspot.com/2024/01/cooled-radiofrequency-coagulation.html
有提到
高頻熱凝療法是一種介入性疼痛治療
可用來治療脊椎退化性疼痛、頭頸部疼痛及三叉神經痛等疾病
健保2-2-7西醫手術的章節
是有條件給付相關手術費用的
如下圖所示
而根據文獻資料
射頻治療(RadioFrequency)可分為兩種
- 脈衝式高頻熱凝療法
(Pulsed RadioFrequency, PRF) - 高頻熱凝療法
(RadioFrequency Denervation/Ablation/Coagulation, RFD)
在脈衝式高頻熱凝療法(PRF)中
射頻產生器產生交替重複的電刺激
使神經組織溫度維持在42℃以下
較不會破壞組織
影響到大條的感覺神經
而在傳統高頻熱凝療法(RFD)中
射頻產生器產生交替電流
可誘導針尖周圍組織中的離子運動
通常電極尖端的溫度
在60-80℃, 持續60-90秒
從而選擇性地熱凝固痛覺傳導神經
所以”脈衝式高頻熱凝療法”
若真要細究其原理
與傳統”高頻熱凝療法”
或許有些許不同
二、實際判決
- 臺灣桃園地方法院114年度桃保險簡字第71號民事簡易判決
簡言之
患者有投保某公司之實支實付醫療險
因「腰椎間盤突出、頸椎間盤突出」
多次接受
「高頻熱凝療法（脊椎神經根阻斷術）」
欲申請保險金給付
然而保險公司認定
健保2-2-7手術
83079B「高頻熱凝療法」
是專指「傳統高頻熱凝療法」
而「脈衝式高頻熱凝療法」
與健保手術不同
故拒絕給付保險金
患者因而提起訴訟求償
法官函詢醫院
其回覆
「系爭手術屬脈衝式高頻熱凝療法，
即為系爭健保手術（代碼：83079B），
系爭手術之手術代碼記載為83079『Z』
係本院自費代碼，
因系爭健保手術有嚴格的申請條件，
需術前審核健保給付，
經3個月以上保守治療無效
才可申請且不一定核准，
病人疼痛無法等待，
故本院均採自費診療。」
法院也函詢健保署
關於此健保手術之認定範圍
健保署回覆
「醫事服務機構認定符合規定
且經事前審查通過者
均可向本署申報83079B，
原告於耕莘醫院門診執行83079B高頻熱凝療法，
未向本署提出事前審查申請且亦未向本署申報，
應屬病人自費項目無涉健保給付。
至『脈衝式高頻熱凝療法』是否屬系爭健保手術，
屬臨床專業範疇，
另現行健保支付之診療項目中
未有『脈衝式高頻熱凝療法』之名稱。
考量本案未涉健保業務權責
且涉及醫療臨床專業實務，
請循醫療鑑定相關程序辦理。」
所以最終法院參酌醫院醫師之專業認定
「系爭手術即為系爭健保手術（代碼：83079B）」
最後判定保險公司
須給付保險金。
三、結論
隨著醫療科技推陳出新
自費項目逐漸增多
商業保險理賠爭議也持續不斷
我個人也尊重法院、評議中心及保險公司的條款解釋
不過個人認為
醫學專業事實判斷
如何定義及認定手術/疾病
這部分還是應尊重醫師的看法
而最終醫學事實如何認定
也可能會影響到最後的理賠/判決結果
不過還是希望
商業醫療保險的條款設計
能更貼近實際醫療端的需求
否則就目前現況來看
未來理賠爭議只會更層出不窮喔……
以上報告 歡迎不吝賜教
