肺結節、肺癌篩檢與保險理賠 - 論三重簡易庭 114 年度重保險簡字第 7 號民事判決 Lung-RADS and Cancer Insurance Claims

<感謝 高醫岡山醫院 胸腔內科 許恩齊 主治醫師 不吝審稿指教>

<感謝保險武士&保險武士獨家觀點社團的討論>

早期發現

早期治療

是長久以來

我們醫療界推廣癌症篩檢的口號

以期降低國人的癌症發生率及死亡率

健康臺灣-114年起擴大癌症篩檢 您的健康政府來顧

https://www.hpa.gov.tw/Pages/Detail.aspx?nodeid=4809&pid=18712

然而

最近有公衛教授投書媒體指出

台灣近年擴大推動低劑量電腦斷層(LDCT)篩檢

恐導致過度診斷與不必要手術

此議題也在醫界與公衛界掀起爭議

肺癌手術開太兇？救命還是過度醫療？專家直指：問題不在篩檢，而在「該不該開刀」

https://www.commonhealth.com.tw/article/93751?utm_source=copyshare

若我們再把商業保險理賠的問題納入考量

事情就變得更加繁瑣複雜

因而

本文嘗試簡單整理

肺癌篩檢的概念及相關知識

並連結到實際的保險理賠爭議案件

以期讓社會大眾有更多的理解與包容

一、甚麼是肺癌篩檢? 

醫學上如何判讀相關檢查結果?

資料來源:

1. 衛生福利部國民健康署
   胸部低劑量電腦斷層檢查肺癌篩檢指引
2. 衛生福利部胸腔病院 放射診斷科 顏嘉慧放射師
   低劑量肺部電腦斷層Low Dose Chest CT— 肺癌篩檢與評估

胸部低劑量電腦斷層(以下簡稱 LDCT ）檢查

是目前唯一具國際實證

可早期發現肺癌的篩檢工具

能有效降低重度吸菸者20%的肺癌死亡率

並且可減少晚期肺癌的比例

連帶提升病人的生活品質

然而

胸部LDCT檢查

可能衍生假警訊、過度診斷及輻射曝露等風險

因而目前台灣國民健康署

補助或考慮接受LDCT篩檢的族群包含

1. 具肺癌家族史：
   40至74 歲女性
   45至74 歲男性
   且其父母、子女或兄弟姊妹經診斷為肺癌之民眾
2. 重度吸菸者：
   50 至 74 歲吸菸史達 20 包-年以上
   仍在吸菸或戒菸未達 15年之重度吸菸者
3. 有肺病史、氡暴露及特定職業暴露的民眾

而根據美國肺癌篩檢試驗(NLST)中的發現

LDCT篩檢結果呈陽性者

進一步檢查結果

卻有96.4%呈陰性結果

所以美國放射醫學會於2015 年

基於過往乳房篩檢報告系統(BI-RADS)的概念

BI-RADS分級介紹

投保實務─乳房腫塊(病變)與保險核保

https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/130

開發出一條系統

希望有效降低偽陽性的結果產生

並稱為”Lung-RADS”

以下為2019年Lung‐RADS更新版本分級

Lung‐RADS 0：不完整。需再進行其他檢查
Lung‐RADS 1：陰性。沒有結節或明確為良性的結節
Lung‐RADS 2：良性。發展成侵襲性癌症的結節的可能性非常低
Lung‐RADS 3：疑似良性。可能為良性的發現，建議短期追蹤
Lung‐RADS 4A、4B、4X：懷疑惡性，影像發現需要進一步檢驗診斷或建議切片取樣
Lung‐RADS S：其他。臨床上有意義／可能有意義的發現(非肺癌)

根據這套系統

Lung‐RADS 1&2級: 惡性機率<1%，可十二個月內，繼續每年一次的LDCT篩檢
Lung‐RADS 3級: 惡性機率1-2%，六個月內LDCT追蹤
Lung‐RADS 4A級: 惡性機率5-15%，三個月內LDCT追蹤，或用PET-CT 評估
Lung‐RADS 4B&4X級: 惡性機率>15%，建議進一步影像或切片檢查

完整說明如下所示

所以根據此資料

絕大多數的肺部結節

可能是良性發現

並非真正的疾病!

甚至美國2026年第5版NCCN指引

(NCCN Guidelines Version 5.2026 )

關於非小細胞肺癌（NSCLC）的說明

原則上非高危險族群

<6mm的肺結節

認定幾乎都不需要追蹤

如下圖所示

關於疾病定義與討論

可參考拙作說明

【保險江湖一點訣】
何謂疾病？保險法如何定義疾病？

https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/162

二、實際理賠爭議 - 
臺灣新北地方法院三重簡易庭民事判決
114年度重保險簡字第7號

簡言之

保戶於112年7月7日投保防癌險

於113年3月19日發現

右側肺葉有0.9cm結節

並於113年4月24日經手術病理檢查確診為肺腺癌

並實施胸腔鏡右中肺葉切除手術

欲向保險公司申請理賠

然保險公司查到

保戶在110年5月10日曾接受LDCT

診斷為multiple GGO(多發性肺部磨玻璃陰影)

並且於111年6月26日

持續作CT追蹤檢查

保險公司之顧問醫師認為

「衡患者投保前有肺結節病史，

已知疾病卻未於要保書告知

足以減少保險人對於危險之估計」

認定保戶違反告知義務

拒絕理賠

然法官向醫院查調當時之正式病歷報告

110年5月10日的LDCT診斷結論為：

「雙側肺有肺結節，最大為2毫米」

並非如保險公司所稱有「可能是早期肺腺癌」

認定保戶並無違反告知義務

判定保險公司應理賠保險金

三、結論

對病家而言

早期接受篩檢

早期接受肺切除手術

確診癌症

卻被保險公司認定未誠實告知

而拒絕理賠

甚至有可能解除契約

不退還保費

那是情何以堪?

肺癌篩檢與治療

在正常與疾病之間

手術與持續觀察之間

那條分界線要切在哪裡

醫師、公衛專家、病人

各有不同的想法與立場

若又牽扯到保險核保與理賠問題

保險公司會怎麼想?

事情又更複雜了……

希望專家學者們

累積了更多台灣實務經驗

以及更多更進一步的研究

在未來

可以有更明確的那條線(臨床指引)

可以遵循

早期發現

早期治療

並且順利的請到保險理賠

為病人謀求最好的預後

以及最大的福祉

是我們大家共同的目標!

以上報告

歡迎不吝賜教~

強迫症與保險核保 OCD and Insurance Underwriting

<感謝 台東基督教醫院 身心科 李琇雯主治醫師 不吝審稿指教>

強迫症

(Obsessive-compulsive disorder, OCD)

是一種令人困擾的精神疾病

患者可能會持續且反覆出現一些想法或衝動

或是一直重複做同樣的行為(洗手….等)

即便患者自己想停

也很難擺脫它

影響患者的日常生活

最近因為剛好被問到

強迫症患者如何投保保險的問題

所以嘗試整理此篇文章供參考

一、 甚麼是強迫症? 如何診斷及治療?

資料來源: 

Uptodate: Obsessive-compulsive disorder in adults: Epidemiology, clinical features, and diagnosis

有愛無礙 For General - 強迫症

Obsessive-Compulsive Disorder: Advances in Diagnosis and Treatment. JAMA. 

根據美國精神醫學會

(American Psychiatric Association)的定義

強迫症(Obsessive-compulsive disorder, OCD)

其特徵是存在強迫觀念、強迫行為或兩者兼有

這些行為會耗費許多時間(每天>1小時)

造成臨床上顯著的痛苦，

或損害社交、職業或其他重要領域的功能

其DSM-5-TR診斷標準如下

A.出現強迫思考、強迫行為或兩者兼具：

•    強迫思考定義如(1)及(2)

(1) 持續且反覆出現的一些想法、衝動或影像，

在困擾的症狀干擾時，

有些時候個案的感受是侵入的、不想要的﹔

這會對大部份的個案造成明顯的焦慮或痛苦。

(2) 個案企圖忽略或壓意這樣的想法衝動或影像，

或試圖以一些其他的想法或行動來抵銷(neutralize)它們
(例如：做出強迫行為)。

• 強迫行為定義如(1)及(2)

(1) 重複的行為(例如：洗手、排序、檢查)

或心智活動(例如：祈禱、計數、重複、默念)，

個案必須回應強迫思考，

或根據某些必須嚴格遵守的規則，

被迫地做出這些動作。

(2) 這些行為或心智活動的目的是防止或減少焦慮或痛苦，

或者預防發生一些可怕的事件或情況﹔

但是這些行為或心智活動，

與其期望去抵銷或預防的現實狀況是不符合的，

或顯然是過度的。

B.這些強迫觀念或強迫行為耗時較長
（例如，每天超過一小時），
或造成具有臨床意義的痛苦，
或損害患者的社交、職業或其他重要功能領域。

C.這些強迫症狀並非由某種物質
（例如，濫用藥物、處方藥）的生理效應
或其他疾病所致。

D.這種障礙不能用其他精神障礙的症狀來更好地解釋，
例如：廣泛性焦慮症、
身體臆形症(Body Dysmorphic Disorder)、
囤積症、
自閉症……等

治療部分

1. 認知行為治療(Cognitive Behavioral Therapy,CBT)
   合併暴露不反應法(Exposure and Response Prevention, ERP)
   是文獻建議優先的治療方法
2. 抗憂鬱症藥物
   選擇性血清素回收抑制劑
   (Selective serotonin reuptake inhibitors, SSRIs)
   是首選的第一線藥物治療
   
   其治療流程圖如下所示

 

二、 強迫症與保險核保

可參考拙作

【保險判決一點通】精神病核保實務案例分享

https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/136

強迫症在傳統精神疾病的分類上

屬於”精神官能症”(Neurosis)

根據「要保書填寫說明例示」

若強迫症患者符合以下情形，

可不需告知保險公司。

1. 最近二個月內「未」接受醫師治療、診療或用藥
2. 過去5年內「未」住院治療七日以上

然而要注意的是

目前仍有部分保險公司之部分險種

在投保時會問到

• 現在是否仍患有精神官能症?

如下圖所示

而根據《保險醫學概論》

若「精神官能症」誠實告知保險公司

1. 壽險：若休息及工作正常，
治療超過6個月以上，
且不需服藥者，
可不加點承保。
其餘狀況可能加點承保甚至拒保。

2. 傷害險：病因去除逾3年者，可正常費率承保。
其餘狀況可能加費承保或延期。
3. 醫療險：病因去除逾5年者，可正常費率承保。
其餘狀況可能加費承保或延期。

所以強迫症確實可能影響到

部分保險公司的保險投保

三、結論

強迫症是惱人的精神疾病

若持續有強迫觀念、強迫行為

影響日常生活

建議及早就醫

尋求專業身心科/精神科醫師的治療

然而在傳統歸類上

強迫症被認定為精神官能症(Neurosis)

可能會影響部分保險之投保

所以建議國人維持身體健康

盡早了解人身風險

投保適合的商業保險

以轉嫁相關的財務風險

不要等到看了精神科

才想到要投保保險喔!

以上報告

若有任何問題

都歡迎討論詢問~

脊髓損傷的相關社會福利及保險給付 Social welfare and Insurance Benefits for Spinal Cord Injury Patients

脊髓損傷

(Spinal cord Injury, SCI)

是一種嚴重的神經系統疾病

由於脊髓的創傷性/非創傷性損傷

導致神經損傷面以下

不同程度的

運動、感覺和自主神經功能障礙

造成病人及家屬深遠的生理、心理和社會經濟影響

由於脊髓損傷是如此嚴重

並可能造成永久失能的疾病

如何獲得財務上的支持

以支付相關的醫療照顧花費

是相當重要的議題

本文嘗試簡單介紹

脊髓損傷相關醫學知識

並整理相關的社會福利及保險給付

希望能幫助到有需要的病人

一、何謂脊髓損傷? 有哪些可能症狀? 如何分類及失能評估?

資料來源:
WHO 世界衛生組織 - 脊髓損傷 Spinal cord injury

https://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/spinal-cord-injury

脊髓損傷 (Spinal cord Injury, SCI)

是指由於

創傷性(例如跌倒和交通事故)

或非創傷性原因

(例如腫瘤、退化性疾病和血管疾病、感染、毒素或先天缺陷……等)

導致的脊髓病變

依據患者損傷的嚴重程度和部位不同

患者可能會有不同的症狀表現

如截癱(Paraplegia)的患者

雙手功能是正常的

但是雙下肢可能無法移動

而四肢癱瘓(Tetraplegia/ Quadriplegia)的患者

雙手雙腳可能都完全無法動彈

而脊髓損傷的可能症狀包含

• 部分或完全喪失感覺和/或運動功能
  （包括呼吸肌肉功能）

• 腸道、膀胱和性功能障礙

• 血壓、心率或體溫調節紊亂

因為這些問題

脊髓損傷的患者

常有相關併發症

例如

• 肌肉痙攣
• 慢性疼痛
• 泌尿道感染
• 壓瘡
• 呼吸系統併發症
• 自主神經反射異常
• 深部靜脈血栓形成
• 骨質疏鬆症 
• 憂鬱症狀

等各種身心靈問題

所以可想而知

脊髓損傷後的患者

相較於一般人而言

死亡率比較高

需要更多醫療照顧資源

至於我們如何評估

脊髓損傷患者的失能狀態呢?

我們臨床上常用

美國脊髓損傷協會

(American Spinal Injury Association, ASIA)

制定全球通用的

「國際脊髓損傷神經學分類標準」

(International Standards For Neurological Classification of Spinal Cord Injury, ISNCSCI)

依據患者的

• 輕觸覺 Light touch
• 針刺覺 Pinprick
• 運動功能 Motor

綜合評估患者的

• 左右側感覺/運動平面(Sensory/Motor Level)
• 神經損傷平面 (Neurological Level of Injury, NLI)
• 完全/不完全脊髓損傷
• 機能損傷分級 (ASIA Impairment Scale)
• 神經保留區(Zone of Partial Preservation, ZPP)

如下圖所示

二、脊髓損傷的相關社會福利(及中央主管機關)?

1. 身心障礙卡 (衛生福利部社會及家庭署)

主要可以申請

• . 第6類的b620 排尿功能Urination functions  

• . 第7類 神經、肌肉、骨骼之移動相關構造及其功能

患者可能從輕度到極重度身心障礙都有可能。

一般建議出院三個月後再行申請

當然若患者有合併呼吸系統等相關問題

也可合併申請其他類別之項目

2. 重大傷病卡 (衛生福利部中央健康保險署)

若脊髓損傷合併中度以上身心障礙

可申請永久重大傷病卡

並且申請時

須檢附肌力狀態、MRI影像資料及殘障手冊等資料

如下圖所示 

3. 長照2.0  (衛生福利部長期照顧司)

領有身心障礙卡者即可申請。

長照四包錢包含:

• 照顧及專業服務

• 喘息服務

• 交通接送服務

• 輔具租借、購買及居家無障礙環境改善

詳情可上衛福部長照專區或撥打1966查詢。

4. 外籍看護工申請 (勞動部勞動力發展署)

就是寫巴氏量表請外籍看護

基本上脊髓損傷後

影響日常生活功能即可申請。

理論上

1. 長照等級第4級以上，使用長照服務滿6個月。
2. 醫師診斷為全癱無法下床者。
3. 80歲以上的患者，嚴重依賴照護(巴氏量表60分以下)
4. 79歲以下的患者，需全日照護(巴氏量表35分以下)
5. 身心障礙卡鑑定，有重度第七類肢體障礙
6. 需24小時使用呼吸器或維生設備且6個月內病情無改善者

這些患者符合重症案件資格

可優先申請家庭看護

若僅有

1. 長照等級第2～3級，且已使用服務滿6個月以上。
2. 年滿85歲，經評估為輕度依賴
3. 年滿80歲以上，未檢附醫療證明

這些患者僅具一般案件資格

可能申請時間就要等比較久

三、脊髓損傷的相關保險給付

1. 實支實付醫療險/日額型醫療險/手術險

因脊髓損傷住院診療，
或接受相關外科手術住院治療，
可申請醫療險相關給付。

2. 勞保傷病給付/學保醫療保險金/傷害門診保險金

a. 勞保被保險人於參加勞保期間，

遭遇普通傷害或普通疾病(含罹患癌症),

正在住院治療中，

不能工作，

以致未能取得原有薪資，

自住院不能工作的第4日起至出院日止，

可申請勞保普通傷病給付

b.學保有住院保險金，

每次住院上限5萬元可以申請。

c.學保另有傷害門診保險金，

每一事故最高給付金額以5,000元為限。

3. 勞保/農保/公保/軍保失能

脊髓損傷屬於中樞神經失能

可對照各社會保險之失能給付標準

獲得對應之失能給付

另可參考拙作

【保險江湖一點訣】神經失能等級評估—論工作能力與生活自理能力

https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/59

參考其失能等級之可能認定

4. 重大傷病險

只要有領得重大傷病卡就會給付，

所以嚴重的脊髓損傷

可理賠保險金。

甚至有保險公司 

對於脊髓損傷這個項目

多給付20%的保險金

如下圖所示

但如果買的是

重大"疾"病險(7項疾病)

"特定"傷病險(>22種疾病)

"精選"傷病險(40幾種疾病)

其癱瘓(重度)定義為

「係指兩上肢、或兩下肢、或一上肢及一下肢，

各有三大關節中之兩關節（含）以上遺留下列機能障礙之一，

且經六個月以後仍無法復原或改善者：

1、 關節機能完全不能隨意識活動。

2、 肌力在2分（含）以下者

(肌力2分是指可做水平運動，但無法抗地心引力)。

上肢三大關節包括肩、肘、腕關節

下肢三大關節包括髖、膝、踝關節」

癱瘓(輕度)則定義為

「一、 兩上肢、或兩下肢、或一上肢及一下肢，

各有三大關節中之一關節完全不能隨意識活動，

或肌力在 2分（含）以下者

（肌力 2 分是指可做水平運動，但無法抗地心引力）。

 二、一上肢或一下肢，

有三大關節中之兩關節完全不能隨意識活動，

或肌力在 2 分（含）以下者

（肌力 2分是指可做水平運動，但無法抗地心引力）。」

其認定標準

與重大傷病險有所差異

5. 失能險

商業保險的失能認定幾乎是跟著勞保的，

所以一般失能險也可依失能等級表

申請到對應之失能給付。

6. 長照險

一般市面上的長照險，

以生理功能障礙認定，

六項日常生活自理能力，

有三項以上嚴重障礙，

包含進食、移位、如廁、沐浴、平地行動、更衣，

才能理賠，

認定上與外籍看護資格評估

或是政府長照3.0之標準

有所不同

長照2.0、外籍看護申請與長照險認定

https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/58

F. 傷害險(俗稱意外險)

意外死亡、

意外日額、

意外實支等相關險種

可因意外傷害事故

依病況啟動相關保險給付

以上嘗試做相關整理

若有疏漏缺失之處

還請不吝指教!