<本文感謝 銀鐸實業有限公司 邀約演講>
隨著醫療科技日新月異，醫療器材推陳出新，我們醫界對於各種疾病的治療方法越來越多，越發進步，以期改善患者的預後，減少相關併發症及死亡率。
然而新科技、新技術所費不貲，若全面納入健保給付，對健保財務衝擊甚大，因而健保署近幾年來，一直提倡”健保協同商保”的概念，期望民眾善用自己投保的商業健康保險，有效分攤醫療風險，提升醫療可近性，才有更好的財務基礎，接受更好更新的療法。
實際上患者的病況及接受的手術，要如何應用商業保險來理賠相關花費呢?感謝銀鐸實業有限公司於2026年4月18日舉辦的實體研討會，讓我可以用腦動脈瘤/出血性腦中風這個疾病，與各位專家先進探討醫學與商業保險的實務認定問題。
以下嘗試簡單整理此次演講內容，供大家參考指教!
https://vocus.cc/article/69da644afd89780001ea6a3f
<感謝 高醫岡山醫院 胸腔內科 許恩齊 主治醫師 不吝審稿指教>
<感謝保險武士&保險武士獨家觀點社團的討論>
早期發現
早期治療
是長久以來
我們醫療界推廣癌症篩檢的口號
以期降低國人的癌症發生率及死亡率
https://www.hpa.gov.tw/Pages/Detail.aspx?nodeid=4809&pid=18712
然而
最近有公衛教授投書媒體指出
台灣近年擴大推動低劑量電腦斷層(LDCT)篩檢
恐導致過度診斷與不必要手術
此議題也在醫界與公衛界掀起爭議
肺癌手術開太兇？救命還是過度醫療？專家直指：問題不在篩檢，而在「該不該開刀」
https://www.commonhealth.com.tw/article/93751?utm_source=copyshare
若我們再把商業保險理賠的問題納入考量
事情就變得更加繁瑣複雜
因而
本文嘗試簡單整理
肺癌篩檢的概念及相關知識
並連結到實際的保險理賠爭議案件
以期讓社會大眾有更多的理解與包容
資料來源:
胸部低劑量電腦斷層(以下簡稱 LDCT ）檢查
是目前唯一具國際實證
可早期發現肺癌的篩檢工具
能有效降低重度吸菸者20%的肺癌死亡率
並且可減少晚期肺癌的比例
連帶提升病人的生活品質
然而
胸部LDCT檢查
可能衍生假警訊、過度診斷及輻射曝露等風險
因而目前台灣國民健康署
補助或考慮接受LDCT篩檢的族群包含
而根據美國肺癌篩檢試驗(NLST)中的發現
LDCT篩檢結果呈陽性者
進一步檢查結果
卻有96.4%呈陰性結果
所以美國放射醫學會於2015 年
基於過往乳房篩檢報告系統(BI-RADS)的概念
https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/130
開發出一條系統
希望有效降低偽陽性的結果產生
並稱為”Lung-RADS”
以下為2019年Lung‐RADS更新版本分級
根據這套系統
完整說明如下所示
所以根據此資料
絕大多數的肺部結節
可能是良性發現
並非真正的疾病!
甚至美國2026年第5版NCCN指引
(NCCN Guidelines Version 5.2026 )
關於非小細胞肺癌（NSCLC）的說明
原則上非高危險族群
<6mm的肺結節
認定幾乎都不需要追蹤
如下圖所示
關於疾病定義與討論
可參考拙作說明
https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/162
簡言之
保戶於112年7月7日投保防癌險
於113年3月19日發現
右側肺葉有0.9cm結節
並於113年4月24日經手術病理檢查確診為肺腺癌
並實施胸腔鏡右中肺葉切除手術
欲向保險公司申請理賠
然保險公司查到
保戶在110年5月10日曾接受LDCT
診斷為multiple GGO(多發性肺部磨玻璃陰影)
並且於111年6月26日
持續作CT追蹤檢查
保險公司之顧問醫師認為
「衡患者投保前有肺結節病史，
已知疾病卻未於要保書告知
足以減少保險人對於危險之估計」
認定保戶違反告知義務
拒絕理賠
然法官向醫院查調當時之正式病歷報告
110年5月10日的LDCT診斷結論為：
「雙側肺有肺結節，最大為2毫米」
並非如保險公司所稱有「可能是早期肺腺癌」
認定保戶並無違反告知義務
判定保險公司應理賠保險金
三、結論
對病家而言
早期接受篩檢
早期接受肺切除手術
確診癌症
卻被保險公司認定未誠實告知
而拒絕理賠
甚至有可能解除契約
不退還保費
那是情何以堪?
肺癌篩檢與治療
在正常與疾病之間
手術與持續觀察之間
那條分界線要切在哪裡
醫師、公衛專家、病人
各有不同的想法與立場
若又牽扯到保險核保與理賠問題
保險公司會怎麼想?
事情又更複雜了……
希望專家學者們
累積了更多台灣實務經驗
以及更多更進一步的研究
在未來
可以有更明確的那條線(臨床指引)
可以遵循
早期發現
早期治療
並且順利的請到保險理賠
為病人謀求最好的預後
以及最大的福祉
是我們大家共同的目標!
以上報告
歡迎不吝賜教~
<感謝 台東基督教醫院 身心科 李琇雯主治醫師 不吝審稿指教>
強迫症
(Obsessive-compulsive disorder, OCD)
是一種令人困擾的精神疾病
患者可能會持續且反覆出現一些想法或衝動
或是一直重複做同樣的行為(洗手….等)
即便患者自己想停
也很難擺脫它
影響患者的日常生活
最近因為剛好被問到
強迫症患者如何投保保險的問題
所以嘗試整理此篇文章供參考
資料來源:
Uptodate: Obsessive-compulsive disorder in adults: Epidemiology, clinical features, and diagnosis
Obsessive-Compulsive Disorder: Advances in Diagnosis and Treatment. JAMA.
根據美國精神醫學會
(American Psychiatric Association)的定義
強迫症(Obsessive-compulsive disorder, OCD)
其特徵是存在強迫觀念、強迫行為或兩者兼有
這些行為會耗費許多時間(每天>1小時)
造成臨床上顯著的痛苦，
或損害社交、職業或其他重要領域的功能
其DSM-5-TR診斷標準如下
(1) 持續且反覆出現的一些想法、衝動或影像，
在困擾的症狀干擾時，
有些時候個案的感受是侵入的、不想要的﹔
這會對大部份的個案造成明顯的焦慮或痛苦。
(2) 個案企圖忽略或壓意這樣的想法衝動或影像，
或試圖以一些其他的想法或行動來抵銷(neutralize)它們
(例如：做出強迫行為)。
(1) 重複的行為(例如：洗手、排序、檢查)
或心智活動(例如：祈禱、計數、重複、默念)，
個案必須回應強迫思考，
或根據某些必須嚴格遵守的規則，
被迫地做出這些動作。
(2) 這些行為或心智活動的目的是防止或減少焦慮或痛苦，
或者預防發生一些可怕的事件或情況﹔
但是這些行為或心智活動，
與其期望去抵銷或預防的現實狀況是不符合的，
或顯然是過度的。
治療部分
可參考拙作
https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/136
強迫症在傳統精神疾病的分類上
屬於”精神官能症”(Neurosis)
若強迫症患者符合以下情形，
可不需告知保險公司。
然而要注意的是
目前仍有部分保險公司之部分險種
在投保時會問到
如下圖所示
而根據《保險醫學概論》
若「精神官能症」誠實告知保險公司
所以強迫症確實可能影響到
部分保險公司的保險投保
強迫症是惱人的精神疾病
若持續有強迫觀念、強迫行為
影響日常生活
建議及早就醫
尋求專業身心科/精神科醫師的治療
然而在傳統歸類上
強迫症被認定為精神官能症(Neurosis)
可能會影響部分保險之投保
所以建議國人維持身體健康
盡早了解人身風險
投保適合的商業保險
以轉嫁相關的財務風險
不要等到看了精神科
才想到要投保保險喔!
以上報告
若有任何問題
都歡迎討論詢問~
