毛毛樣腦血管疾病（Moyamoya Disease）：診斷、治療、社會福利與保險給付全攻略

 最近因有網友詢問到毛毛樣腦血管疾病( Moyamoya Disease )的相關問題，嘗試整理相關資料供參考。

https://vocus.cc/article/6a22ea27fd89780001aceacc

是健保3342?還是健保3343? - 論複雜齒切除術(92016C)與手術理賠 Complex Odontectomy and Surgical Insurance Claims

<感謝保險武士&保險武士獨家觀點社團&眾網友們的分享與討論>

最近看到保險武士分享

有個案在診所做手術拔智齒(92016C)

申請保險理賠遭拒

本人嘗試整理相關資料做說明

一、甚麼是拔牙手術? 甚麼是健保3342?甚麼是3343?

可參考拙作

【保險江湖一點訣】拔牙與實支實付醫療險－連牙醫都不知道的小知識

https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/105

在全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準中

關於拔牙手術的部分

是歸類在

第三部 牙醫

第三章 牙科處置及手術  Dental Treatment  & Operation

第四節 口腔顎面外科 Oral Surgery

的部分

若分類為 第一項 門診處置

這就屬於健保3-3-4-1的手術

若分類為 第二項 門診手術

這就屬於健保3-3-4-2的手術

若分類為 第三項 開刀房手術

這就屬於健保3-3-4-3的手術

所以依照現行的全民健保支付標準

複雜齒切除術(92016C)

是屬於健保3-3-4-2的門診手術

並沒有疑義

如下圖所示 

然而其實早期的全民健保支付標準

健保3-3-4-1是包含處置及門診手術

健保3-3-4-2才是開刀房手術

是在民國108年時

健保署修訂支付標準

將原3-3-4-1 拆分為現行3-3-4-1 + 3-3-4-2

原3-3-4-2 開刀房手術 改為現行3-3-4-3

延續至今

可參考下圖說明

所以複雜齒切除術(92016C)

原本是屬於3-3-4-1處置及門診手術

後來才改列為3-3-4-2的門診手術

一直都不是開刀房手術

二、商業保險條款之手術定義及批註條款

所以在某些保險公司的早期保單條款中

會定義手術須符合健保2-2-7或3-3-4-2列舉之項目

才是保單定義的手術

此部分的3-3-4-2

其實指的是現今支付標準中的

3-3-4-3開刀房手術

保險公司也曾特別發布批註條款

說明原保單所稱的3-3-4-2手術

配合健保標準

修正為3-3-4-3手術

如下圖所示

所以複雜齒切除術(92016C)

自始至終

一直都不是開刀房手術

以這個保單條款來看

確實不在保單條款定義之手術範圍內

可想而知

保險公司是不願意理賠的……

三、實際評議案例 -【114年評字第2924號】

我查找相關評議資料

確實可以找到許多件評議決定文

以【114年評字第2924號】為例

被保險人因左上第三大臼齒阻生齒

於113年12月14日，

在局部麻醉下，

於診所行切開翻瓣之複雜性齒切術，

拔除左上第三大臼齒阻生齒，

放置異體骨膠原蛋白，

並於術後縫合傷口。

欲向保險公司申請理賠遭拒。

評議中心之醫療顧問確實說到:

「1.於108年以前健保支付標準第三部第三章第四節第二項係指「開刀房手術」，

之後健保支付標準第三部第三章第四節第二項是「門診手術」；

而第三部第三章第四節第三項為「開刀房手術」。

是以，申請人投保系爭附約時（106年10月27日）之健保支付標準

第三部第三章第四節第二項係為開刀房手術。

2.系爭手術非現行健保支付標準第二部第二章第七節

或第三部第三章第四節第三項所列之手術項目。」

所以認定保險公司不須理賠。

四、結論

我可以理解保戶的憤怒及不滿

認為保險公司在玩文字遊戲

不過確實依健保支付標準來看

保險公司認為的手術

只有開刀房手術

門診手術並不在理賠範圍內

評議中心之醫療顧問也可能持相同看法

至於如果上了法院

法官會怎麼看待

那就不一定了……

以上報告

歡迎不吝賜教

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