2026年2月22日 星期日

從商業保險邏輯看全民健保 - 健保是公平的制度嗎? Commercial Insurance V.S. NHI

台灣的全民健康保險

(以下簡稱健保)

自民國84年開辦以來

成效卓越 表現斐然

已成為我國重要的社會安全制度

也確實嘉惠絕大多數的民眾


然而隨著新藥、新醫療科技的研發進步

以及超高齡社會、少子缺工的挑戰

“醫療崩壞”

“五大皆空”

“六神無主”

已是現在進行式

除了醫療端的節約改革

在114年時

衛福部長曾提倡

二代健保補充保費改革

以充實健保基金

然最後社會大眾反彈聲浪過大

最終政院指示「暫緩規劃」


30歲的健保生病了！

醫護出逃、救命反而最虧，

「台灣驕傲」怎會算錯三筆帳？

https://www.gvm.com.tw/article/125403


二代健保補充保費改革惹議！

利息股利年收逾2萬要課稅，

政院指示「暫緩規劃」

https://www.gvm.com.tw/article/125615


不過當許多人喊著

補充保費的收取

是不公不義時

我其實心裡在想著

到底大家覺得

怎麼樣收取健保費

才會公平呢?


身為醫療業暨保險從業人員

本篇文章嘗試介紹

商業保險的制度邏輯

並且與健保制度(社會保險)

做簡單的分析比較

希望可以給社會大眾一些啟發與討論



一、商業保險的基本邏輯


資料來源:


保險的意義

就保險經營層面來看

是藉由大數法則

透過多數經濟單位之集合

以合理計算之保費為基礎

來公平分擔風險

以確保經濟生活之安定為目的

的一種持續性經濟制度


就個人風險管理層面來看

保險係將經濟單位所面臨之

「不確定性大損失」

轉換為「確定性小損失」

之有效危險管理方法

所以才說

投保保險

是一種「風險轉嫁」之手段


而實務上的商業醫療保險

至少有幾項原則

1. 商保依風險計費，
罹病風險越高者，保費越高，
甚至若風險太高，
被保險人可能會被拒保
2. 商保為自由投保，
無法強制民眾出錢買商業醫療險
3. 商業保險公司，以營利為目的，
故總保費必然超過純危險保費
4. 商保保額與保費相對應，
一般而言，保額越高，保費也越高
5. 商保投保時的已在疾病(保險法127條規定)，
是不理賠的


總結來說

契約自由&對價平衡原則

是商保非常重視的底層邏輯

若破壞了這些規則

造成危險”逆選擇”

會破壞商業保險的清償能力及永續性


以下案例

也不過是幾年前

台灣真實發生的事情……


疫情3年防疫雙險商機變危機 

產險業理賠近3000億賠光20年獲利

https://www.cna.com.tw/news/afe/202304300016.aspx


二、 健保(社會保險)的特性


相較於商業保險

健保(社會保險)有其不同的特性


1. 健保講求量能付費，
收入越高，保費越高，
甚至減免弱勢族群之保費
2. 健保強制全體國民納保，一般不得拒保
3. 健保重在增進社會安全，不以營利為目的
4. 健保提供基本醫療保障，
給全體國民之保障(給付內容)皆相同，
不因所繳保費差異，
而有差別給付
5. 健保(社會保險)會給付已在疾病


所以全民健保為風險分攤、

「自助、互助」且財務應自給自足之社會保險

目的在於保障社會安全

增進全體國民健康

以提供醫療服務

 

下表為簡單的表格比較

比較項目

全民健康保險 (健保, NHI)

商業保險 (商保, Commercial Insurance)

投保性質

強制性社會保險

自願性私人契約

主要目的

基本醫療權益、社會互助

財務風險轉嫁及補償、提升品質

保費依據

個人薪資與負擔能力

風險及投保內容

承保限制

無（全民皆保）

有（依體況精算、核保）

保障範圍

健保署核定之必要醫療

依保險契約約定之項目
保費越高 一般給付金額越多











三、 健保制度造成的弊病


雖然健保制度成效卓越

滿足民眾基本的醫療服務需求

但就我們第一線醫療人員看來

也因此制度 

衍生諸多弊端


1. 不依個人體況風險，
加收保費或部分負擔，
反而造成大家”越看病越賺”
把自己身體搞爛
保費也不會多收
甚至獲得重大傷病證明後
還可以減免部分負擔
相對獲得更多補償


2. 收入越高者
繳越多保費 
也不會多獲得健保給付
這變相懲罰
努力工作賺錢的高薪受雇階層
反而”躺平””無收入”的民眾
也可以”不勞而獲”
取得相同的醫療服務


3. 雖健保不以營利為目的，
但其長期保費收取不足，
政府又不足額補足缺口，
造成健保基金虧損，
醫療費用無法獲得充分的給付
健保署網站也自己承認，
因為健保署是醫療服務的獨買者，
議價能力遠大於個人，
可以有效控制醫療費用支出。
但其實這無異於殺雞取卵，
醫療產業長期無法獲得足夠的利潤及資金
無法給予醫療人員足夠的薪資成長
甚至還刻意抑制
自費醫療市場的發展
到最後醫療品質下降
醫療人員出走
(像我就逃到保險業賺錢)
是必然的結果


在我看來

健保制度是接近共產主義的具體顯現

完全違背了商業保險的基本原則

久而久之

“醫療崩壞”

當然成為了現在進行式

各位覺得這樣的健保制度公平嗎?

有永續性嗎?

還是要跟商業保險學學

甚麼才叫做公平呢?


我想每個人都有不同的答案


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2026年2月15日 星期日

常見(住院)醫療險理賠爭議 Common Medical Insurance Claim Disputes

住院醫療費用保險單

(以下簡稱醫療險)

從民國八十六年

財政部發布示範條款以來

就一直是台灣保險市場上

重要且熱銷的險種


然而

由於醫療科技的進步

以及社會環境的演變

許多醫療險理賠爭議

逐漸發生


以下嘗試簡單說明及整理

我目前看到的常見理賠爭議

供大家參考

也歡迎大家分享個人看法喔!

一、住院/醫療必要性


依據「住院醫療費用保險單示範條款」規定

「『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害，

必須入住醫院且正式辦理住院手續，

並確實在醫院接受診療者。」

而依據

「論住院必要性之判斷

─兼評臺灣高等法院臺南分院104年度保險上字第4號民事判決」

法院實務上，

判斷此醫療行為是否真的需要住院，

有以下四種學說：

(一)全民健康保險給付標準說
(二)實際治醫師判斷標準說
(三)一般醫療水準判斷說
(四)折衷說


所以誰來認定保戶需要接受這些醫療處置?

是保戶原本的主治醫師判斷?

還是要請其他顧問醫師/醫療專家來評評理?

有時候不同的醫師

也會有不同的醫療看法

衍生相關爭議


如以下相關文章


就是在談論

患者接受的”住院治療”

是否符合保險條款定義中的”住院”

並且醫學上有”住院必要性”


而近年來常見的PRP理賠爭議

其實很大一部分

是在爭執醫學上有無”醫療必要性”

如以下新聞說明


PRP算不算「必要醫療」？從3起案例看法官怎麼說

https://www.rmim.com.tw/news-detail-43706


二、手術定義


我曾在拙作

NHI definition of Surgery 

何謂手術? 奇怪的代號 2-2-7&3-3-4-3

https://drinsurancebroker.blogspot.com/2023/09/nhi-definition-of-surgery-2-2-7.html

說明


雖然依照美國醫師的手術定義

醫學上的“手術”範圍

是相當廣泛的

並不限於傳統上說的

”麻醉”、”切開”、”縫合”

才叫手術


然而

我們台灣健保支付標準

創造出

  • 2-2-7
    第二部第二章第七節
    (西醫)手術
  • 3-3-4-3
    第三部第三章第四節第三項
    (牙醫/口腔顎面外科)開刀房手術


包含在此支付章節裡面的項目

才叫真正的”手術”

許多保險公司也採納這樣的定義

衍生出許多爭議


如以下拙作



就是在探討各種情況下

如何認定保戶接受的”手術”

是否符合條款的定義

醫學事實如何認定的問題


三、正副本之爭


我曾在拙作

說明醫療正本副本收據

與實支實付醫療險理賠的關聯性


雖然隨著金管會

於2024年7月1日

實支實付醫療險

落實”正本理賠”

及”損害填補原則”

現今市售之實支實付醫療險

已無法使用副本理賠


不過就過去學界及實務判決的論述及案例

實支險是否適用複保險

可否一次醫療費用事件

藉由多實支投保

獲得數倍之保險金

其實有各有不同的立論基礎

或許之後仍會有相關爭議存在


四、醫療院所定義(醫院V.S.診所)


醫療法第2條規定：

「本法所稱醫療機構，係指供醫師執行醫療業務之機構。」

醫療法第12條規定：

「醫療機構設有病房收治病人者為醫院，

僅應門診者為診所；

非以直接診治病人為目的

而辦理醫療業務之機構為其他醫療機構。」

而很多醫療險會約定

在「登記合格的醫院或診所治療」

的實際醫療費用

實支實付才會啟動給付

甚至比較早期的保單

會約定只有「醫院」施作的醫療處置

才會理賠


因此就會衍生以下理賠爭端



五、除外不保事項


依據住院醫療費用保險單示範條款」

(除外責任)規定

「被保險人因下列原因所致之疾病或傷害而住院診療者，

本公司不負給付各項保險金的責任。

一、被保險人之故意行為（包括自殺及自殺未逐）。

二、被保險人之犯罪行為。

三、被保險人非法施用防制毒品相關法令所稱之毒品。


被保險人因下列事故而住院診療者，本公司不負給付各項保險金的責任。


一、美容手術、外科整型。

但為重建其基本功能所作之必要整型，不在此限。

二、外觀可見之天生畸形。

三、非因當次住院事故治療之目的所進行之牙科手術。

四、裝設義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器或其它附屬品。

但因遭受意外傷害事故所致者，不在此限，且其裝設以一次為限。

五、健康檢查、療養、靜養、戒毒、戒酒、護理或養老

之非以直接診治病人為目的者。

六、懷孕、流產或分娩及其併發症。但下列情形不在此限：

（一）懷孕相關疾病

（二）因醫療行為所必要之流產

（三）醫療行為必要之剖腹產

七、不孕症、人工受孕或非以治療為目的之避孕及絕育手術。」


所以特定的醫療狀況

是不予理賠的


如以下拙作


就是在討論

這些不孕症治療/

懷孕、流產或分娩及其併發症

是否可獲得相關醫療險給付?


六、告知不實


保險法64條規定


「訂立契約時，

要保人對於保險人之書面詢問，

應據實說明。

要保人有為隱匿或遺漏不為說明，

或為不實之說明，

足以變更或減少保險人對於危險之估計者，

保險人得以解除契約；

其危險發生後亦同。

但要保人證明危險之發生未基於其說明或未說明之事實時，

不在此限。

前項解除契約權，

自保險人知有解除之原因後，

經過一個月不行使而消滅；

或契約訂立後經過二年，

即有可以解除之原因，

亦不得解除契約。」


所以保戶故意隱瞞或不實告知，

影響保險公司的危險估計，

即使公司已經承保保單，

兩年內保險公司仍可以解除契約並拒絕理賠!

(※除非保險事故發生後，

保戶能證明未告知事項與保險事故無因果關係)


以下拙作有詳細說明

【保險判決一點通】失智症與保險告知

https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/65


所以建議大家

投保保險時

誠實告知身體狀況

才是上上之策

避免買了保險

出險時卻沒得理賠

還被解約不退保費喔……


七、已在疾病


保險法127條規定


「保險契約訂立時，

被保險人已在疾病或妊娠情況中者，

保險人對是項疾病或分娩，

不負給付保險金額之責任。」


所以帶病投保

已在疾病

醫療險是不理賠的


我在拙作

帶病投保，保險會理賠嗎？－自閉症與已在疾病判決為例

Autistic Spectrum Disorder and Pre-existing condition

https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/74

有實際說明


另外以下文章

理賠實務 - 拇趾外翻與醫療保險理賠 

Hallux Valgus and Insurance Claim

https://drinsurancebroker.blogspot.com/2024/04/hallux-valgus-and-insurance-claim.html

也可算是已在疾病不理賠的相關爭議


八、結論


面對新興療法與精準醫療發展趨勢，

雖然全民健保能滿足民眾基本的醫療服務需求，

但是健保總額制度資源有限，

新藥、新醫療科技，

臨床療效不確定性高，

可能無法全面納入健保給付，

因而健保署官網，

仍鼓勵社會大眾

善用自己投保的商業健康保險，

有效分攤醫療風險，

提升醫療可近性。

如下圖所示 


 

https://www.nhi.gov.tw/ch/cp-1776-af36a-3122-1.html


然而實務上

現售醫療險的條款設計

可能無法完全符合醫療現場的需要

並易衍生許多理賠事端


希望未來台灣的商業保險市場

能夠設計出更符合臨床需要的保單

讓社會大眾可以自費投保

分擔財務風險及醫療需求

減少相關理賠爭議


以上報告 歡迎不吝分享賜教


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2026年2月8日 星期日

如何理解投資型保單的差異? How to choose Investment-linked Insurance

許多人對投資型保單

有些厭惡與偏見

我也可以理解

但其實不同的保單

差異極大

也可以依照個人需求

客製化的規劃

適合自己的保單


此篇文章嘗試整理

不同公司 不同的躉繳型投資型保單差異

供大家參考喔!


請點選以下連結 觀看全文

https://vocus.cc/article/69852e53fd89780001ba0138





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