咬到硬物造成裂齒，意外(傷害)險會理賠嗎? Cracked tooth syndrome and Injury Insurance

<感謝保險武士&保險武士獨家觀點社團的討論>

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之前看到牙裂與意外險理賠的相關爭議

也曾聽聞患者因此與醫師有所爭執

雖然我不是牙醫師

但嘗試整理相關資料供參考

一、何謂裂齒&裂齒症候群?

資料來源: 

1. 台北榮民總醫院裂齒症候群說明書

2. Diagnosis of cracked tooth: Clinical status and research progress

當牙齒因為瞬間集咬合力過重

造成牙齒表面產生裂痕

就叫做裂齒

而當裂痕往牙髓腔內部延伸

產生疼痛、冷熱敏感等牙髓發炎的症狀

就稱為裂齒症候群

一般多發生在咀嚼力較大的後牙區

而造成裂齒的原因包含

• 牙齒充填物過大
• 窩溝發育缺陷、磨損
• 牙齒侵蝕和齲齒
• 咬合力過大
• 磨牙症
• 咬合創傷

……等相當多的可能性

治療方面

若初期裂齒症狀不嚴重

可用牙套保護裂齒

若裂齒已經引起急性疼痛

甚至是牙髓壞死

就需要進行根管治療

若裂痕已經延伸到牙髓腔底部或是牙根

破壞牙周骨

則建議要拔除裂齒

所以裂齒的診斷及治療

每個個案情況不同

可能有不同的處置

請找專業的牙醫師判斷治療

二、何謂意外? 意外傷害險如何認定理賠?

我在拙作

【食物中毒與意外傷害/責任險認定】

https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/63

有提到

保險法所稱的「意外(傷害)險」

可能跟我們日常生活中所說的”意外”

概念有些不同

保險法第131條：

「傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致失能或死亡時，

負給付保險金額之責，

前項意外傷害，

指非由疾病引起之外來突發事故所致者。」

而根據醫法雙修的陳俞沛主任之觀點

從醫學觀點論傷害保險之保險事故---以感染症為例

 

由保戶舉證為「外來突發」之意外傷害事故

才是傷害保險的理賠重點

所以在某保險公司的網站說法

【網友發問】牙齒咬到硬物斷裂，保險有理賠嗎？

「申請理賠時，

保險公司有可能會調閱病歷確認是否為單純的意外導致，

或是該顆牙齒曾有多次蛀牙治療的紀錄，

雖然最後是因為意外而導致斷裂，

但仍有可能不歸屬於意外造成，

而無法理賠。」

所以保險公司也無法保證

裂齒可以用意外實支來理賠

三、實際案例

其實若以咬到硬物造成牙齒斷掉

請求意外(傷害)醫療理賠去搜尋相關資料

在評議中心會看到許多保險公司勝訴案例

保險公司常以被保險人的牙齒本身有疾病狀況來拒賠

如曾接受根管治療、患有牙周病、齒髓發炎、蛀牙……等

如【114 年評字第1685號】所述

「申請人原主張113年11月18日吃東西咬到骨頭

續又主張113年11月15日咬硬物意外

致左下第二大臼齒牙裂(牙齒位置#36)

依病歷記載

於主張之113年11月18日事故日前

即因診斷侵襲性牙周炎、復發性口瘡等疾病接受治療

(1)113 年 11 月15 日(事故日前)

因診斷侵襲性牙周炎接受局部牙結石刮除、口腔治療及藥物治療

(2)113 年 11 月 16 日(事故日前)

因診斷復發性口瘡接受IG塗抹局部治療

(3)申請人於113年11月18日赴牙醫診所門診

經診斷為「左下第二大臼齒牙裂(K00381)」

接受複雜性拔牙」

評議中心醫療顧問給予之意見為

「1. 申請人之門診病歷，

自113年11月15日至同年月18日3天之處置及治療，

皆無主訴項目，無法判定申請人就診之原因。

而113年11月18日之處置申報為複雜性拔牙，

依健保申請規定應檢附該牙之X光片，

但病歷資料僅有111年8月18日之環口X光片，

故無法判定該牙於113年11月18日當時之實際情況為何。

2. 除診斷證明書上醫師所記載，

申請人自述咬硬物後開始疼痛外，

並無其他資料可支持判定該牙是否因意外所致，

或為延續性治療。」

所以並非病歷/診斷書上記載

「患者自述咬到硬物牙齒意外斷裂」

保險公司就一定會買單的……

而另外一個案例

於【113年評字第3135號】

申請人主張其因吃芭樂導致｢左側下顎第一大臼齒裂齒｣，

申請意外(傷害)險理賠遭拒

評議中心醫療顧問給予之意見為

「依申請人之病歷及 X 光，

無法判斷申請人是否因意外導致其左側下顎第一大臼齒裂齒。

申請人之左側下顎第一大臼齒原已接受過根管治療及柱心，

結構薄弱，雖有牙根斷裂，但無法確知原因。」

不過到了法院

114年度嘉保險小字第2號判決

法官詢問原主治醫師說明

「非病理性直向裂齒成因

可能係因突發咀嚼硬物或經歷顏面外傷等，

為『非由疾病引起之外來突發事故』所致，

病人左下第一大臼齒於111年12月17日就診前，

該牙有接受根管治療及柱心製作，

其製作程為常規標準治療，

無法依此判定結構薄弱。

病人於111年12月17日就診時，

左下第一大臼齒具牙周膿腫發炎及廔管，

單點深度牙周齒槽骨破壞，

與直向裂齒臨床表徵吻合。」

所以最後法院判決應理賠保險金

四、結論

裂齒與意外傷害險理賠

個案的狀況不同

臨床症狀、紀錄及X光影響不同

確實可能會有不同的判斷

雖然大部分的評議中心結果

都是保險公司不須理賠居多

但也有少數法院判決

參考原主治醫師的看法

最終認定為意外傷害須理賠

現在市面上常見的

住院醫療險、手術醫療險、傷害醫療險

在面對裂齒的財務風險上

連保險公司也無法保證

一定能讓保戶獲得理賠

而專門的牙齒險

保費較高

獲得的理賠也多為定額給付

無法完全轉嫁牙齒的相關財務風險

希望未來有更好的保險商品

可以讓客戶選擇投保了….

不然就目前狀態來看

裂齒與意外(傷害)險的理賠爭議

未來還是會層出不窮……

以上報告

歡迎不吝指教