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2026年11月1日星期日

視網膜剝離症狀與治療解析：高風險族群、手術方式及保險核保影響全攻略

視網膜剝離是眼科少數的急症之一，

嚴重可能造成失明。

本文嘗試整理介紹視網膜剝離的相關知識，

並說明與保險核保的關聯性。

https://vocus.cc/article/6ae56423fd89780001c8ae36

2026年9月13日星期日

認識骨質疏鬆症：診斷、治療與保險核保影響

骨質疏鬆症是一種沈默的疾病，

大多沒有明顯的症狀，

但患者卻容易因此骨折，

影響健康及生活品質，

不可不慎。

不過甚麼是骨質疏鬆症呢?

又與保險核保有甚麼關聯呢?

2026年8月28日星期五

透過投資型保單連結VT（Vanguard Total World Stock ETF）- 臺灣市場現況整理

之前我曾在拙作

透過投資型保單連結Vanguard VT ETF：遺產稅務規劃與資產傳承的新解方

https://vocus.cc/article/69175cf2fd89780001d167d8有提到，

其實在台灣可透過投資型保單連結投資海外基金/ETF標的。

那目前市面上有那些保險公司可以規劃呢?

以下是簡單整理

https://vocus.cc/article/6a85d00cfd897800017c3a1d

2026年6月14日星期日

甲狀腺功能異常與保險核保的關聯性分析：關鍵須知與建議 Thyroid function and Insurance Underwriting

最近因為有網友詢問，甲狀腺功能異常與保險核保的關係，嘗試做相關整理及說明。

https://vocus.cc/article/6a2d7511fd897800011c1826

2026年3月8日星期日

上消化道出血/潰瘍與保險核保 Upper GI Ulcer/Bleeding and Insurance Underwriting

上消化道出血/潰瘍

是臨床上常見的疾病

但要如何診斷及治療

又會如何影響保險投保呢?

本文嘗試整理相關資料供參考

一、何謂上消化道出血/潰瘍? 如何評估風險、診斷與治療?

資料來源

上消化道出血（Upper GI bleeding, UGIB）

是指源自於食道、胃或十二指腸部位的出血

在美國每年因為上消化道出血

導致超過50萬人次的入院

其可能臨床症狀包含

吐鮮血(hematemesis)
解黑便(melena)
血便(hematochezia)

但有時也可能以

不明原因之貧血、頭暈、昏厥、胸悶或休克來表現

上消化道出血的原因可能有

消化性潰瘍、
食道炎及胃炎或十二指腸炎、
胃食道靜脈曲張、
Mallory-Weiss Syndrome、
惡性腫瘤

……等

也要小心鑑別

是否為呼吸道的咳血/鼻咽出血……等

若患者在急診疑似有上消化道出血

臨床上可參考患者的

血色素(Hb)、血液尿素氮(BUN)、血壓/心跳

有無暈厥/黑便/心衰竭/肝臟病等症狀

來計算Glasgow-Blatchford score

評估患者的風險等級

若患者Glasgow-Blatchford score為0-1分

建議可安排門診檢查治療

不需要安排住院

若患者Glasgow-Blatchford score≧2分

需先

穩定患者生命徵象
輸血讓Hb≧7 g/dl
考慮抗生素使用

然後盡快安排上消化道內視鏡檢查(Upper endoscopy)

而根據內視鏡檢查結果

急性出血/血管可見
或有黏附性的血塊(Adherent clot)
建議高劑量PPI使用
若為Flat spot/Clean Base 建議標準PPI治療即可

如下圖所示

二、上消化道出血/潰瘍與保險核保

以上是我手邊有的

幾張健康告知書

在壽險/健康險都有這條

過去一年內是否曾因患有下列疾病，
而接受醫師治療、診療或用藥?
->食道、胃、十二指腸潰瘍或出血症

若有以上情形

應誠實告知保險公司

而根據保險醫學概論的說明

若被保險人有相關病史

應請被保險人加做一般體檢

或調閱其病歷

壽險部分

若原因不明，但經治療痊癒後，
無後遺症>1年者，可不加點;
<1年內，輕度加點
若頻繁就醫
或需長期使用止痛藥/抗凝血劑者，
須加重記點

醫療險部分

不須手術治療，無出血史，可正常費率承保
一年內有出血史者，批註除外或延期
次全胃切除術後一年內，批註除外
全胃切除術後一年內，延期再議

三、結論

上消化道出血/潰瘍

是臨床上常見的疾病

建議國人少用NSAID止痛藥

根除胃幽門桿菌

維持規律生活作息及飲食習慣

減少酒精攝取

以避免消化道出血/潰瘍的發生

若有疑似吐鮮血/解黑便或血便等情形

請盡速至胃腸科門診就醫

早期診斷早期治療

而在保險核保上

上消化道出血/潰瘍

確實會影響到保險核保

可能要追蹤一年以上未再復發

才不會影響到保險投保喔!

以上報告

歡迎不吝賜教

2026年2月15日星期日

常見(住院)醫療險理賠爭議 Common Medical Insurance Claim Disputes

住院醫療費用保險單

(以下簡稱醫療險)

從民國八十六年

財政部發布示範條款以來

就一直是台灣保險市場上

重要且熱銷的險種

然而

由於醫療科技的進步

以及社會環境的演變

許多醫療險理賠爭議

逐漸發生

以下嘗試簡單說明及整理

我目前看到的常見理賠爭議

供大家參考

也歡迎大家分享個人看法喔!

一、住院/醫療必要性

依據「住院醫療費用保險單示範條款」規定

「『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害，

必須入住醫院且正式辦理住院手續，

並確實在醫院接受診療者。」

而依據

「論住院必要性之判斷

─兼評臺灣高等法院臺南分院104年度保險上字第4號民事判決」

法院實務上，

判斷此醫療行為是否真的需要住院，

有以下四種學說：

(一)全民健康保險給付標準說
(二)實際治醫師判斷標準說
(三)一般醫療水準判斷說
(四)折衷說

所以誰來認定保戶需要接受這些醫療處置?

是保戶原本的主治醫師判斷?

還是要請其他顧問醫師/醫療專家來評評理?

有時候不同的醫師

也會有不同的醫療看法

衍生相關爭議

如以下相關文章

就是在談論

患者接受的”住院治療”

是否符合保險條款定義中的”住院”

並且醫學上有”住院必要性”

而近年來常見的PRP理賠爭議

其實很大一部分

是在爭執醫學上有無”醫療必要性”

如以下新聞說明

PRP算不算「必要醫療」？從3起案例看法官怎麼說

https://www.rmim.com.tw/news-detail-43706

二、手術定義

我曾在拙作

NHI definition of Surgery

何謂手術? 奇怪的代號 2-2-7&3-3-4-3

https://drinsurancebroker.blogspot.com/2023/09/nhi-definition-of-surgery-2-2-7.html

說明

雖然依照美國醫師的手術定義

醫學上的“手術”範圍

是相當廣泛的

並不限於傳統上說的

”麻醉”、”切開”、”縫合”

才叫手術

然而

我們台灣健保支付標準

創造出

2-2-7
第二部第二章第七節
(西醫)手術
3-3-4-3
第三部第三章第四節第三項
(牙醫/口腔顎面外科)開刀房手術

包含在此支付章節裡面的項目

才叫真正的”手術”

許多保險公司也採納這樣的定義

衍生出許多爭議

如以下拙作

就是在探討各種情況下

如何認定保戶接受的”手術”

是否符合條款的定義

醫學事實如何認定的問題

三、正副本之爭

我曾在拙作

說明醫療正本副本收據

與實支實付醫療險理賠的關聯性

雖然隨著金管會

於2024年7月1日

實支實付醫療險

落實”正本理賠”

及”損害填補原則”

現今市售之實支實付醫療險

已無法使用副本理賠

不過就過去學界及實務判決的論述及案例

實支險是否適用複保險

可否一次醫療費用事件

藉由多實支投保

獲得數倍之保險金

其實有各有不同的立論基礎

或許之後仍會有相關爭議存在

四、醫療院所定義(醫院V.S.診所)

醫療法第2條規定：

「本法所稱醫療機構，係指供醫師執行醫療業務之機構。」

醫療法第12條規定：

「醫療機構設有病房收治病人者為醫院，

僅應門診者為診所；

非以直接診治病人為目的

而辦理醫療業務之機構為其他醫療機構。」

而很多醫療險會約定

在「登記合格的醫院或診所治療」

的實際醫療費用

實支實付才會啟動給付

甚至比較早期的保單

會約定只有「醫院」施作的醫療處置

才會理賠

因此就會衍生以下理賠爭端

五、除外不保事項

依據住院醫療費用保險單示範條款」

(除外責任)規定

「被保險人因下列原因所致之疾病或傷害而住院診療者，

本公司不負給付各項保險金的責任。

一、被保險人之故意行為（包括自殺及自殺未逐）。

二、被保險人之犯罪行為。

三、被保險人非法施用防制毒品相關法令所稱之毒品。

被保險人因下列事故而住院診療者，本公司不負給付各項保險金的責任。

一、美容手術、外科整型。

但為重建其基本功能所作之必要整型，不在此限。

二、外觀可見之天生畸形。

三、非因當次住院事故治療之目的所進行之牙科手術。

四、裝設義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器或其它附屬品。

但因遭受意外傷害事故所致者，不在此限，且其裝設以一次為限。

五、健康檢查、療養、靜養、戒毒、戒酒、護理或養老

之非以直接診治病人為目的者。

六、懷孕、流產或分娩及其併發症。但下列情形不在此限：

（一）懷孕相關疾病

（二）因醫療行為所必要之流產

（三）醫療行為必要之剖腹產

七、不孕症、人工受孕或非以治療為目的之避孕及絕育手術。」

所以特定的醫療狀況

是不予理賠的

如以下拙作

就是在討論

這些不孕症治療/

懷孕、流產或分娩及其併發症

是否可獲得相關醫療險給付?

六、告知不實

保險法64條規定

「訂立契約時，

要保人對於保險人之書面詢問，

應據實說明。

要保人有為隱匿或遺漏不為說明，

或為不實之說明，

足以變更或減少保險人對於危險之估計者，

保險人得以解除契約；

其危險發生後亦同。

但要保人證明危險之發生未基於其說明或未說明之事實時，

不在此限。

前項解除契約權，

自保險人知有解除之原因後，

經過一個月不行使而消滅；

或契約訂立後經過二年，

即有可以解除之原因，

亦不得解除契約。」

所以保戶故意隱瞞或不實告知，

影響保險公司的危險估計，

即使公司已經承保保單，

兩年內保險公司仍可以解除契約並拒絕理賠!

(※除非保險事故發生後，

保戶能證明未告知事項與保險事故無因果關係)

以下拙作有詳細說明

【保險判決一點通】失智症與保險告知

https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/65

所以建議大家

投保保險時

誠實告知身體狀況

才是上上之策

避免買了保險

出險時卻沒得理賠

還被解約不退保費喔……

七、已在疾病

保險法127條規定

「保險契約訂立時，

被保險人已在疾病或妊娠情況中者，

保險人對是項疾病或分娩，

不負給付保險金額之責任。」

所以帶病投保

已在疾病

醫療險是不理賠的

我在拙作

帶病投保，保險會理賠嗎？－自閉症與已在疾病判決為例

Autistic Spectrum Disorder and Pre-existing condition

https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/74

有實際說明

另外以下文章

理賠實務 - 拇趾外翻與醫療保險理賠

Hallux Valgus and Insurance Claim

https://drinsurancebroker.blogspot.com/2024/04/hallux-valgus-and-insurance-claim.html

也可算是已在疾病不理賠的相關爭議

八、結論

面對新興療法與精準醫療發展趨勢，

雖然全民健保能滿足民眾基本的醫療服務需求，

但是健保總額制度資源有限，

新藥、新醫療科技，

臨床療效不確定性高，

可能無法全面納入健保給付，

因而健保署官網，

仍鼓勵社會大眾

善用自己投保的商業健康保險，

有效分攤醫療風險，

提升醫療可近性。

如下圖所示

https://www.nhi.gov.tw/ch/cp-1776-af36a-3122-1.html

然而實務上

現售醫療險的條款設計

可能無法完全符合醫療現場的需要

並易衍生許多理賠事端

希望未來台灣的商業保險市場

能夠設計出更符合臨床需要的保單

讓社會大眾可以自費投保

分擔財務風險及醫療需求

減少相關理賠爭議

以上報告歡迎不吝分享賜教

2026年2月1日星期日

腦腫瘤的相關社會福利及保險給付(下集) Social welfare and insurance benefits related to brain tumors

上星期我們先講到

這周來談談社會福利

及保險相關的給付條件喔

五、腦腫瘤的相關社會福利(及中央主管機關)?

1. 重大傷病卡 (衛生福利部中央健康保險署)

如果得到的是腦部惡性腫瘤

那這樣申請重大傷病卡

應該是沒有甚麼問題

但如果是得到良性腦腫瘤

那要申請到重大傷病卡

可能就有困難

可能須看患者有無合併認知功能障礙、腦中風/出血等症狀

來看是否能申請

2. 急難紓困&急難救助 (衛生福利部社會救助及社工司)

只要有重大傷病證明

就可以到公所申請補助

紓困跟救助的申請條件稍微有所不同

可解燃眉之急

3. 學產基金設置急難慰問金 (教育部)

各級學校在學學生及幼兒園幼兒

其本人、父母或監護人符合全民健保重大傷病標準者

核給新臺幣二萬元。

所以腦腫瘤的重大傷病證明

對患者家屬的補助請領相當重要!

4.身心障礙卡 (衛生福利部社會及家庭署)

若腦腫瘤遺存神經障礙

即可申請

主要是

第一類: 神經系統構造及精神、心智功能
第三類: 涉及聲音與言語構造及其功能
第七類: 神經、肌肉、骨骼之移動相關構造及其功能

可以申請

患者可能從輕度到極重度身心障礙都有可能

一般建議出院三個月後再行申請

5.長照2.0 (衛生福利部長期照顧司)

腦腫瘤遺存神經障礙

領有身心障礙卡者即可申請。

長照四包錢包含:

照顧及專業服務、
喘息服務、
交通接送服務、
輔具租借、購買及居家無障礙環境改善

詳情可上衛福部長照專區或撥打1966查詢。

並且從今年度(2026年)開始

長照3.0也要正式上路

https://1966.gov.tw/LTC/cp-6572-85008-207.html

希望可以協助到更多身心障礙的族群

6.外籍看護工申請 (勞動部勞動力發展署)

就是寫巴氏量表請外傭，

基本上腦腫瘤影響日常生活功能即可申請。

不過請不請得過，重點是日常生活功能(ADL)及年齡，

看十個項目:

進食、移位、個人衛生、如廁、洗澡、平地走動、上下樓梯、穿脫衣物、大&小便控制

傳統申請資格

是依照患者年齡及體況區分

以上條件才可以申請

不過近年來政府逐漸放寬審查資格

也可以申請外籍看護工

而以下資格屬於重症案件

可優先審查處理

(1) 失智症CDR≧2分
(2) <80歲，經醫療機構評估，需全日照護
(3) >80歲，經醫療機構評估，需嚴重依賴照護
(4) 長照等級第4級以上，使用長照服務滿6個月
(5) 癌症第4期以上（不限年齡）
(6) 醫師診斷為全癱無法下床者

若是以下資格

屬於一般案件資格

可能申請上就會比較慢

(1) 失智症CDR=1分
(2) 長照等級第2-3級以上，使用長照服務滿6個月
(3) 癌症第2-3期（不限年齡）
(4) >80歲以上，僅檢附身分證明文件

因為現在多元認定資格

比較複雜

詳情請參考以下勞動部網站說明

https://fw.wda.gov.tw/wda-employer/home/extra-mid-level/index/subCategory/2c95efb38e5d7562018e5f710c9d03a1?locale=zh

六、腦腫瘤的相關保險給付?

1.日額型醫療險/實支實付醫療險

腦腫瘤住院治療

若有投保日額型醫療險

可依照住院日數申請給付

住院期間若有接受到自費手術/處置

實支實付醫療險

可以給付相關的住院手術or雜費支出

即便未接受相關手術處置

實支實付醫療險也多有設計轉換日額保險金的機制

給付方式就變成跟傳統日額型醫療險一樣

住院幾天就賠幾天

2. 勞保傷病給付

「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，
不能工作，以致未能取得原有薪資，
正在治療中者，
自不能工作之第4日起，
得請領普通傷病補助費，
門診或在家療養期間均不在給付範圍。」

腦腫瘤住院超過4天，

可以請前6個月平均月投保薪資之半數，

最多可請6個月到1年。

3. 勞保/農保/公保失能

以勞保為例，腦腫瘤符合中樞神經失能。

所以若確診為腦腫瘤，可對照勞保失能給付標準，

依照患者之日常生活活動及工作能力，

認定為一、二、三、七、十三級失能，

可對照之前講到的Modified Rankin Scale (mRS)

4.重大傷病險

只要有領得重大傷病卡就會給付，

所以腦部惡性腫瘤幾乎都會賠保險金。

良性腦腫瘤就有可能拿不到重大傷病卡

而無法獲得理賠

5. 重大「疾」病險(7項疾病，分成甲型與乙型)

可參考拙作

【重大疾病險介紹】

https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/96

腦部惡性腫瘤一般可視為重度癌症

所以理賠上應無疑問

但若為良性腦腫瘤

可能就要走「癱瘓」的認定標準，

其定義如下

重度癱瘓

「兩上肢、或兩下肢、或一上肢及一下肢，
各有三大關節中之兩關節（含）以上遺留下列殘障之一，
且經六個月以後仍無法復原或改善者：

(1) 關節機能完全不能隨意識活動。

(2) 肌力在2分（含）以下者（肌力2分是指可做水平運動，但無法抗地心引力）。」

輕度癱瘓

「係指肢體遺留下列殘障之一，
且經六個月以後仍無法復原或改善者：

(1) 兩上肢、或兩下肢、或一上肢及一下肢，
各有三大關節中之一關節完全不能隨意識活動，
或肌力在2分（含）以下者
（肌力2分是指可做水平運動，但無法抗地心引力）。

(2) 一上肢或一下肢，
有三大關節中之兩關節完全不能隨意識活動，
或肌力在2分（含）以下者
（肌力2分是指可做水平運動，但無法抗地心引力）。」

所以良性腦腫瘤若想要用「癱瘓」的認定標準，

申請重大疾病險理賠，

大概至少要有一肢體以上幾乎無法動彈，

才有機會請領。

6. 特定傷病險(29項疾病)、精選傷病險(>40項疾病)

特定傷病險、精選傷病險

一般皆有包含前述重大疾病險的理賠範圍

所以可依照惡性腫瘤、癱瘓的條件來申請理賠

另外特定傷病險/精選傷病險

有特別認列理賠項目

- 良性腦腫瘤併神經障礙後遺症

這項必須合併下列四項永久神經機能障礙之一，才可理賠

植物人狀態。
一上肢三大關節或一下肢三大關節遺留下列機能障礙之一者：
(1)關節機能完全不能隨意識活動。
(2)肌力在2分(含)以下者(肌力2分是指可做水平運動，但無法抗地心引力)。上肢三大關節包括肩、肘、腕關節，下肢三大關節包括髖、膝、踝關節。
兩肢（含）以上運動或感覺障礙而無法自理日常生活者。
所謂無法自理日常生活者，
係指依巴氏量表(Barthel Index)或依其它臨床專業評量表
診斷判定其造成進食、移位、如廁、沐浴、平地行動及更衣
等六項日常生活自理能力
存有三項(含)以上之障礙。
喪失言語或咀嚼機能者。
言語機能的喪失係指因腦部言語中樞神經的損傷而患失語症者。
所謂咀嚼機能的喪失係指由於牙齒以外之原因所引起的機能障礙，
以致不能做咀嚼運動，
除流質食物以外不能攝取之狀態。

一樣仍須經六個月治療後才能認定

所以特定傷病險/精選傷病險

或許在良性腦腫瘤上

有多開放一些申請的條件

但在認定上

仍是相當的嚴謹

有許多限制

7.癌症險

腦部惡性腫瘤一般可視為重度癌症，

所以理賠上應無疑問，

甚至有部分保險公司保單

腦部惡性腫瘤會有額外給付

可參考下圖說明

8. 失能險

商業保險的失能認定幾乎是跟著勞保的，

所以一般失能險也可以申請到一、二、三、七、十一級失能。

可參照下圖之對照表

做初步的判定

【保險江湖一點訣】神經失能等級評估—論工作能力與生活自理能力

https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/59

9.長照險

一般市面上的長照險，

可依「生理功能障礙」以及「認知功能障礙」

擇一符合申請資格

「生理功能障礙」
需要六項日常生活自理能力，
有三項以上嚴重障礙，
包含進食、移位、如廁、沐浴、平地行動、更衣，
才能理賠。
「認知功能障礙」
若腦腫瘤合併「認知功能障礙」，
CDR≧2分，
應也有機會認定理賠

但實務上在認定長照險與失能險理賠

除了體況的認定外

因為癌症的患者

可能身體狀況每況愈下

能不能撐過

長照狀態等待期90天

失能狀態等待期180天

才能活著領每月扶助金/一次金

又是另一個大問題了……

【保險江湖一點訣】長照險與失能險的介紹

https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/61

七、結論

照顧腦腫瘤的病患

是需要跨科、跨團隊的合作溝通

而且惡性腦腫瘤的預後不佳

常常讓人害怕及灰心喪志

對個人/家庭財務的金錢、心力耗費

也相當龐大

而在商業保險的核保理賠上

腦腫瘤患者的評估標準

也有許多眉眉角角

也需要符合特定條件

才能投保或理賠

在社會福利方面

也需要符合特定條件

才能申請

希望這些文章

可以幫助到有需要的客戶及病人

以上報告

歡迎不吝賜教!

2026年1月25日星期日

腦腫瘤的醫學相關知識與保險核保(上集) Medical knowledge about brain tumors and insurance underwriting

國人聞癌色變

惡性腫瘤常年排名國人十大死因之首

每年台灣超過54000人因此死亡

而其中惡性腦瘤

雖然不在十大癌症死因之內

但死亡率卻名列前茅

一年存活率不到三分之一

而且易併發殘障/失能、甚至植物人等情形

所以即便現今科學昌明

惡性腦腫瘤

仍然是令人沮喪而無助的疾病

腦腫瘤不僅讓病人受苦

照顧的家屬甚至是社會

都蒙受極大的負擔

因此對於腦腫瘤的醫療處置到長期照顧

都是相當重要的議題

因為腦腫瘤的議題相當龐大

本文先簡介相關的醫學背景知識

可能的醫療花費

保險核保須注意的地方

之後再分析相關的社會福利及保險理賠條件

一、什麼是腦腫瘤?可能有那些症狀?

如何分類及治療?

資料來源:

常見的腦部惡性腫瘤簡介馬辛一部主任

腦瘤 - Brain Tumor

The 2021 WHO Classification of Tumors of the Central Nervous System: a summary

腦瘤是指生長在腦中的腫瘤

簡單可分為良性或惡性腫瘤

良性腫瘤
一般生長緩慢
並且較不會侵犯鄰近組織或轉移
惡性腫瘤
一般生長快速
並且可能會侵襲周邊組織或轉移

然而

因為我們的大腦

分工精細且在功能上環環相扣

所以即便是良性腫瘤

也可能因為壓迫到正常腦組織

而造成嚴重的失能症狀

腦腫瘤的臨床症狀

與其位置、大小相關

可能症狀包含

頭痛
步態不穩
癲癇發作
視覺障礙
記憶衰退、語言障礙或性格改變
手腳無力或偏癱
內分泌異常

等情形

所以若持續有這些問題

建議還是找神經外科/神經科醫師

進一步診療

在腦腫瘤分類/分期上

我以前學到的常見腦腫瘤

包含

轉移性腫瘤(Metastatic Tumor)
腦膜瘤(Meningioma)
腦下垂體腺瘤(Pituitary Adenoma)
原發性中樞神經系統淋巴瘤 (Primary Central Nervous System Lymphoma, PCNSL)
膠質瘤(Glioma)

等

其中依組織學型態

有良性也有惡性的腫瘤

而較常見的腦部原發惡性腫瘤 - 膠質瘤(Glioma)

傳統的世界衛生組織分類系統(WHO Classification)

將腫瘤惡性度分為1~4級

數字越高，惡性度越高

不過近年來

隨著分子生物技術的進步

2021年

WHO Classification of Tumors of the Central Nervous System

重新分類了腦腫瘤

依照腦腫瘤的

組織學診斷(Histological diagnosis)
中樞神經系統WHO分級(CNS WHO grade)
分子生物資訊(Molecular information)

綜合判定

重新給予最後的

整合診斷(Integrated diagnosis)

如下圖所示

治療方面

如果可行的話

手術切除是最主要的治療方式

而不同種類的腦瘤

會選擇合併化學治療、放射線治療及療靶藥物

所以腦瘤治療

是需要跨科、跨團隊的專業合作

相當不容易

二、惡性腦腫瘤的可能治療花費

資料來源: 腦癌費用篇

https://www.dcard.tw/f/mood/p/254486708

許多人可能還停留在健保萬能

健保可以給付絕大部分醫療支出的印象

但若有看到近年來

網路上實際分享的案例

或許會有不同的想法

根據網友分享

為了治療為WHO分類第四級

彌漫型腦部惡性腫瘤

至少自費花了這些錢

開腦手術+術中放入化療藥片
約60萬左右
自費硼中子捕獲治療（Boron Neutron Capture Therapy, BNCT）
約70萬左右
自費化療+標靶 每月可以5千-1萬 依藥物種類而定

所以光治療腫瘤的費用

就可以超過130萬新台幣

還不包含輔助治療(保健食品.中醫治療.生機飲食……)

未工作損失等

如果沒有健保+商業保險的給付

真的每個人都有辦法

自己出錢負擔自費治療嗎?

大家可以再想看看

三、腦腫瘤與保險核保

以上是我手邊有的幾張健康告知書

可以看到

壽險/健康險部分

過去5年內是否曾因患有下列疾病，而接受醫師治療、診療或用藥?
----> 腦瘤
過去5年內是否曾因受傷或生病住院治療七日以上？

這是各家保險公司

幾乎都會詢問的

傷害險部分

過去2年內是否曾因患有下列疾病，而接受醫師治療、診療或用藥?
----> 腦瘤

所以很顯然的

腦瘤是保險公司很注重的體況

2-5年內曾經罹患的話

都要誠實告知保險公司喔!

而依據保險醫學概論所述

若被保險人告知有腦瘤病史

保險公司可能會請被保險人

加做一般體檢並調閱病歷

壽險部分
(1)若為良性腫瘤並手術切除，
無復發、無遺存神經障礙，
可考慮加費承保
(2)若為惡性腫瘤、
無法完全治療、
有遺存神經障礙者，
應加重記點甚至拒保

傷害險部分: 所有病況皆應婉拒
醫療險部分:
(1)若腦瘤已手術完全切除超過1年，
組織學為第一級分級(Grade I)，
無復發、無遺存神經障礙，
無併發癲癇，
可批註除外承保
(2)其餘病況皆應婉拒

四、腦腫瘤患者如何做失能評估?

可參考拙作

【保險江湖一點訣】神經失能等級評估—論工作能力與生活自理能力

https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/59

【保險江湖一點訣】長照險與失能險的介紹

https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/61

腦腫瘤的失能評估

也可適用Modified Rankin Scale (mRS)

(改良式Rankin中風量表)

依據患者的失能程度

分成0-6級

0分最輕微，6分最嚴重

而巴氏量表

作為一種評估生活自理能力的量表

(包含進食穿衣、個人衛生如廁、洗澡、移位平地行走上下樓梯、大小便功能)

可以用來區分mRS 3-5分的狀態

可參考拙作的介紹

【長照2.0，外籍看護申請與長照險認定】

https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/58

商業保險也可應用這些失能/長照評估工具

來評定腦腫瘤患者目前的體況

(未完待續......)

2026年1月18日星期日

胰臟炎與保險核保 Pancreatitis and Insurance Underwriting

一、甚麼是急性胰臟炎? 為何發生?如何診斷及治療?

資料來源:

American College of Gastroenterology Guidelines: Management of Acute Pancreatitis

急性胰臟炎(Acute pancreatitis,AP)

定義為胰臟的急性發炎

其典型症狀包含快速發生的左上腹持續疼痛、噁心嘔吐

嚴重的患者

甚至會有呼吸喘、心跳加快等

全身性發炎反應症候群

(Systemic Inflammatory Response Syndrome)

雖然隨著醫學的進步

死亡率已逐漸下降

但在美國

每年仍有5,000–9,000人因此死亡

因此仍不可不慎

為甚麼會發生急性胰臟炎呢?

一般認為有以下幾個因素

酗酒/酒精成癮
https://drinsurancebroker.blogspot.com/2025/12/alcohol-abuse-and-insurance-underwriting.html
膽結石塞住胰管
高三酸甘油脂血症
(Hypertriglyceridemia,TG)
尤其抽血TG≧1,000 mg/dL
急性胰臟炎風險特別高https://drinsurancebroker.blogspot.com/2025/04/hyperlipidemia-and-insurance.html
胰臟腫瘤
基因、藥物、結構異常……等其他因素

治療方面

早期給予大量點滴補充
疼痛控制

是最重要的治療

若是膽結石造成的胰臟炎

需處理膽管結石問題

若病況嚴重

可能須接受引流或切除手術

所以建議盡早就醫

甚至住院治療

才是上策

二、胰臟炎與保險核保

這是我手邊有的健康告知書

可以看到

壽險、健康險的部分有詢問

. 過去一年內是否曾因患有下列疾病，而接受醫師治療、診療或用藥?
------>胰臟炎

所以胰臟炎確實會影響到保險核保

而根據”保險醫學概論”的說法

若胰臟炎患者投保保險

應請被保險人加做一般體檢或調閱其就診病歷

1. 壽險部分
(1)急性發病痊癒未滿6個月，建議延期再議
(2)既往症，單次急性發作已痊癒者，輕度加點
(3)慢性胰臟炎或有酗酒習慣者，建議拒保
2. 醫療險部分
(1) 現症，婉拒
(2) 慢性胰臟炎或有合併症/酗酒習慣者，婉拒
(3) 既往症，無合併症且完全戒酒5年以上，可正常承保

三、結論

現代人飲食習慣高油高糖高鹽

並且部分民眾有酗酒習慣

易引發胰臟炎

雖醫學昌明

但急性胰臟炎仍有死亡風險

不可不慎

而在保險核保上

胰臟炎確實會影響到

保險費率之「對價平衡」

若病況嚴重

是無法投保商業保險的

所以建議大家

「減少喝酒、控制血脂」

才是照顧自己身體健康的好方法

並且趁身體健康時

就先未雨綢繆、提早規劃保險保障

這才是風險管理的上上策哦！

以上報告歡迎不吝賜教

2026年1月11日星期日

指定醫生要加錢喔! 論指定醫師費與商保實支實付理賠 Designated Physician Fees and Insurance Claims

<感謝保險武士&保險武士獨家觀點社團的討論>

https://www.facebook.com/share/p/19FxTiLFEE/?

最近看到”保險練武室”line社群討論

https://www.facebook.com/share/p/1ASDRV4VD1/

有在談論指定醫師費的理賠問題

小弟嘗試查找相關資料並整理分享

一、甚麼是指定醫師費? 醫界態度如何?

資料來源:

指定醫師費下週一起禁收

本署(行政院衛生署)說明：
為何不同意收取指定醫師費─保障民眾公平就醫

超時&指定醫師費衛署擬放寬限制

接生收指定醫師費？
衛福部急「正名」：非執勤時間可申請

醫改會幫您整理各縣市
【非值班醫師出勤費 / 指定接生費】規定

在台灣

通常準媽媽懷孕時

會找同一位婦產科醫師

固定產檢並且生育小孩

然而基於民間習俗考量

有些產婦會指定時辰剖腹生產

可是在非值勤時間

卻要求同一位醫師協助接生

對婦產科醫師來說

是很大的負擔

這部分也並不符合健保給付條件

所以有部分縣市政府衛生局

決議核可

向產婦收取

數千至數萬元不等的”指定醫師費”

以價制量

並補貼醫療團隊的辛勞

但考量民眾公平就醫之權利

避免影響經濟弱勢民眾之就醫可近性

不希望醫療機構巧立名目多收錢

因而行政院衛生署

於民國99年9月30日

醫療行政及法規研討會議決議

自同年10月4日起

醫療機構禁止收取指定醫師費

之後過了幾年

衛福部在民國106年10月16日

以衛部醫字第1061667476A號函正式函釋規定

「因產婦與產科醫師間醫病關係之特殊性，

產婦於生產時請求非當日值班負責執行生產業務之醫師接生，

考量該醫師之額外辛勞付出，

收取執行醫療業務所衍生之費用，

法無明令禁止，

爰同意醫療機構收取『非值班時間醫師出勤』費用，

惟該費用仍應依醫療法第21條規定辦理，

並公開揭示。」

所以各縣市政府衛生局

有可能核可醫療機構

收取【非值班醫師出勤費/指定接生費】

但須符合幾項規定

只適用在「非值班時間的醫師出勤費」，
反映醫師之額外辛勞付出。
如果是醫師在正常上班時間，
或是當晚本來就是輪到他值班的時段，
則不該收取。
應依醫療法第21條規定，先報請當地衛生局核定。
醫療院所應公開揭示衛生局核准之收費標準

二、保險界如何看待指定醫師費?

資料來源: 指定醫師費下月起不理賠

由於民國99年

當時的行政院衛生署

決議禁止收取指定醫師費

所以金管會也於民國101年5月7日

發布金管保品字第 10102059590 號函

准予備查修正實支實付示範條款第 6 條條文

將「指定醫師費」刪除

並自同年7月1 日起實施

如下圖所示

並且就當時的新聞說明

新舊保單費率皆有調整

金管會並要求保險公司

降低費率或增加保額

然而因為此筆理賠費用金額不大

舊保單保費「降幅」只有萬分之幾

實務上影響不大

三、實務理賠案例

資料來源:

https://www.ptt.cc/bbs/Insurance/M.1621868521.A.4F9.html

所以實務上

指定醫師費或是後來的

【非值班醫師出勤費/指定接生費】

到底會不會賠呢?

就我看到網友分享的經驗

有保險公司正常理賠或融通理賠
但也有保險公司從嚴處理
根據金管會示範條款的修訂標準
不應理賠相關費用

或許投保的時間不同

新舊實支實付保單的條款差異

也會影響到實際的理賠結果喔!

四、結論

人們希望找到名醫

治好自己的病

或是依照民間習俗

擇時生產

其實是台灣的風土民情

是否可因此加收醫療費用

也隨著社會環境的變動

而有所改變

不過商業保險是否可理賠這種

【非值班醫師出勤費/指定接生費】呢?

不同的保險公司

不同的保單條款

可能會有不同的理賠結果

個人認為

至少就這個案例來看

“留著民國101年以前
投保的舊實支實付保單”

比較有機會獲得保險理賠喔!

以上報告歡迎不吝賜教

2025年12月28日星期日

酒精成癮與保險核保 Alcohol Abuse and Insurance Underwriting

<感謝台東基督教醫院身心科李琇雯主治醫師不吝審稿指教>

「對酒當歌，人生幾何！」

「何以解憂？唯有杜康。」

幾杯黃湯下肚後

好似忘卻了人間煩惱

因而有些人養成了飲酒的習慣

但若到了酒精成癮的程度

不僅對身心有諸多危害

並且易衍生酒駕、酒後暴力衝動…..

等諸多社會問題

因而酒精成癮、中毒與戒斷症狀

診斷及治療

是醫學上的重要議題

而酒精成癮

又會對我們保險核保

有甚麼影響呢?

以下是相關資料整理及說明

一、飲酒風險與酒量評估

資料來源:

衛生福利部心理健康司

酒癮衛教宣導專區

根據衛生福利部2023 年公布

「每日飲酒酒精標準量」來計算

一個酒精單位是10 公克純酒精

如一罐350C.C.的啤酒

大約是1.3個酒精單位

男性一天建議

不可飲用超過兩個酒精單位

女性一天建議

不可飲用超過一個酒精單位

各種常見酒類

換算酒精單位

與男女建議每天C.C.數

參考如下

而依照現在的醫學資料

長期酗酒不論多寡

皆有害健康

可能造成腦、心、肝、胰臟、口腔咽喉……

等各器官的損害

因此如果可以的話

「酒不喝更好」

至於如何自我評估

是否可能有「問題性飲酒」呢?

可使用飲酒問題篩檢問卷

(CAGE Questionnaire)

若以下四個問題，有超過1題回答為是

一、你曾經不想喝太多，後來卻無法控制而喝酒過量嗎？
二、家人或朋友為你好而勸你少喝一點酒嗎？
三、對於喝酒這件事，你會覺得不好或感到愧疚嗎？
四、你曾經早上一起床尚未進食之前，就要喝一杯才覺得比較舒服穩定？

那建議接續使用

酒精使用疾患確認檢測

(Alcohol Use Disorder Identification Test, AUDIT)

若男性總分≧8分，女性≧4~6分，

代表飲酒情形

已至少達到問題性飲酒的程度

建議至身心科/精神科成癮門診

做進一步診斷及治療

二、酒精成癮定義及治療

資料來源:

酒癮及戒斷症候群家庭醫學與基層醫療第三十一卷第十期

根據精神疾病診斷準則手冊(DSM-5)

酒精成癮的病患

可依嚴重度分為

酒精使用障礙(alcohol use disorder)及

酒精中毒(alcohol intoxication)

若突然停止飲酒，則可能發生

酒精戒斷(alcohol withdrawal)

其定義分別如下圖所示

治療方面

1. 苯二氮平類(Benzodiazepines，BZD)
可抑制酒精戒斷引起的焦慮或失眠狀態
2. Acamprosate(Campral)
可穩定大腦的神經傳遞
以減少酒精戒斷的不適與渴求
3. Disulfiram(Antabuse)、Calcium carbimide(Temposil)
可抑制乙醛脫氫酶
導致飲酒後產生嫌惡反應
4. Naltrexone 是一種鴉片類藥物拮抗劑
可減少飲酒後的刺激與愉悅的效果
5. 當然個別或團體心理治療
也是非常重要的治療方法

請配合醫師醫囑

選擇適當的治療方式

以順利戒除酒癮

三、酒癮與保險核保

這是我手邊有的健康告知書

壽險、健康險的部分

可以看到

過去一年內是否曾因患有下列疾病，而接受醫師治療、診療或用藥?
------> 酒精或藥物濫用成癮

而在傷害險的部分

可以看到

過去二年內是否曾因患有下列疾病，而接受醫師治療、診療或用藥?
------> 酒精或藥物濫用成癮

所以過去1-2年內

因酒精成癮來看醫生

確實會影響到保險核保

而根據”保險醫學概論”的說法

若酒精成癮患者投保保險

應請被保險人加做一般體檢、肝功能檢查

並且須了解其他家庭、生活環境…..等狀況

1. 壽險部分
若已完全戒除5年以上，無器官病變，
才可考慮不加點承保

2. 醫療險部分
若現在或過去1年內
無酒精中毒症狀
且肝功能正常
每日飲酒3單位以內者
可正常承保
若飲酒危險程度輕~中度者
可加費承保
其他狀況可能拒保

若曾有酒精濫用成癮者
已戒除超過2年
輕~中度危險者
可考慮正常承保

3. 傷害險部分
若現在或過去1年內
無酒精中毒症狀
且肝功能正常
每日飲酒3單位以內者
可正常承保
其他狀況可能拒保

若曾有酒精濫用成癮者
已戒除超過2年
輕~中度危險者
可考慮正常承保

四、結論

有些人靠喝酒紓壓解悶

或者交際應酬來拓展人脈

是現在社會看到的現象

然而酒精成癮

對個人、家庭、社會

皆可能造成諸多問題

建議大家

「酒少喝為妙」

若已到問題性飲酒/酒精成癮的程度

建議及早尋求專業身心科/精神科醫師的協助

早日戒酒為上策

也才不會因此影響保險投保喔!

以上報告

歡迎大家不吝賜教

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2026年9月13日 星期日

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2026年6月14日 星期日

2026年3月8日 星期日

一、何謂上消化道出血/潰瘍? 如何評估風險、診斷與治療?

二、上消化道出血/潰瘍與保險核保

過去一年內是否曾因患有下列疾病，而接受醫師治療、診療或用藥?->食道、胃、十二指腸潰瘍或出血症

若原因不明，但經治療痊癒後，無後遺症>1年者，可不加點;<1年內，輕度加點若頻繁就醫或需長期使用止痛藥/抗凝血劑者，須加重記點

不須手術治療，無出血史，可正常費率承保一年內有出血史者，批註除外或延期次全胃切除術後一年內，批註除外全胃切除術後一年內，延期再議

三、結論

2026年2月15日 星期日

一、住院/醫療必要性

(一)全民健康保險給付標準說(二)實際治醫師判斷標準說(三)一般醫療水準判斷說(四)折衷說

二、手術定義

2-2-7第二部第二章第七節(西醫)手術3-3-4-3第三部第三章第四節第三項(牙醫/口腔顎面外科)開刀房手術

三、正副本之爭

四、醫療院所定義(醫院V.S.診所)

五、除外不保事項

六、告知不實

七、已在疾病

八、結論

2026年2月1日 星期日

五、腦腫瘤的相關社會福利(及中央主管機關)?

1. 重大傷病卡 (衛生福利部中央健康保險署)

2. 急難紓困&急難救助 (衛生福利部社會救助及社工司)

3. 學產基金設置急難慰問金 (教育部)

4.身心障礙卡 (衛生福利部社會及家庭署)

5.長照2.0 (衛生福利部長期照顧司)

6.外籍看護工申請 (勞動部勞動力發展署)

(1) 失智症CDR≧2分(2) <80歲，經醫療機構評估，需全日照護(3) >80歲，經醫療機構評估，需嚴重依賴照護(4) 長照等級第4級以上，使用長照服務滿6個月(5) 癌症第4期以上（不限年齡）(6) 醫師診斷為全癱無法下床者

(1) 失智症CDR=1分(2) 長照等級第2-3級以上，使用長照服務滿6個月(3) 癌症第2-3期（不限年齡）(4) >80歲以上，僅檢附身分證明文件

六、腦腫瘤的相關保險給付?

1.日額型醫療險/實支實付醫療險

2. 勞保傷病給付

3. 勞保/農保/公保失能

4.重大傷病險

5. 重大「疾」病險(7項疾病，分成甲型與乙型)

6. 特定傷病險(29項疾病)、精選傷病險(>40項疾病)

7.癌症險

8. 失能險

9.長照險

七、結論

2026年1月25日 星期日

一、什麼是腦腫瘤?可能有那些症狀?

如何分類及治療?

組織學診斷(Histological diagnosis)中樞神經系統WHO分級(CNS WHO grade)分子生物資訊(Molecular information)

整合診斷(Integrated diagnosis)

二、惡性腦腫瘤的可能治療花費

三、腦腫瘤與保險核保

過去5年內是否曾因患有下列疾病，而接受醫師治療、診療或用藥?----> 腦瘤過去5年內是否曾因受傷或生病住院治療七日以上？

四、腦腫瘤患者如何做失能評估?

2026年1月18日 星期日

一、甚麼是急性胰臟炎? 為何發生?如何診斷及治療?

早期給予大量點滴補充疼痛控制

二、胰臟炎與保險核保

. 過去一年內是否曾因患有下列疾病，而接受醫師治療、診療或用藥?------>胰臟炎

三、結論

2026年1月11日 星期日

一、甚麼是指定醫師費? 醫界態度如何?

二、保險界如何看待指定醫師費?

三、實務理賠案例

有保險公司正常理賠或融通理賠但也有保險公司從嚴處理根據金管會示範條款的修訂標準不應理賠相關費用

四、結論

2025年12月28日 星期日

一、飲酒風險與酒量評估

二、酒精成癮定義及治療

三、酒癮與保險核保

1. 壽險部分若已完全戒除5年以上，無器官病變，才可考慮不加點承保

2. 醫療險部分若現在或過去1年內無酒精中毒症狀且肝功能正常每日飲酒3單位以內者可正常承保若飲酒危險程度輕~中度者可加費承保其他狀況可能拒保若曾有酒精濫用成癮者已戒除超過2年輕~中度危險者可考慮正常承保

3. 傷害險部分若現在或過去1年內無酒精中毒症狀且肝功能正常每日飲酒3單位以內者可正常承保其他狀況可能拒保

若曾有酒精濫用成癮者已戒除超過2年輕~中度危險者可考慮正常承保

四、結論

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過去一年內是否曾因患有下列疾病，
而接受醫師治療、診療或用藥?
->食道、胃、十二指腸潰瘍或出血症

若原因不明，但經治療痊癒後，
無後遺症>1年者，可不加點;
<1年內，輕度加點
若頻繁就醫
或需長期使用止痛藥/抗凝血劑者，
須加重記點

不須手術治療，無出血史，可正常費率承保
一年內有出血史者，批註除外或延期
次全胃切除術後一年內，批註除外
全胃切除術後一年內，延期再議

2026年2月15日星期日

(一)全民健康保險給付標準說
(二)實際治醫師判斷標準說
(三)一般醫療水準判斷說
(四)折衷說

2-2-7
第二部第二章第七節
(西醫)手術
3-3-4-3
第三部第三章第四節第三項
(牙醫/口腔顎面外科)開刀房手術

2026年2月1日星期日

(1) 失智症CDR≧2分
(2) <80歲，經醫療機構評估，需全日照護
(3) >80歲，經醫療機構評估，需嚴重依賴照護
(4) 長照等級第4級以上，使用長照服務滿6個月
(5) 癌症第4期以上（不限年齡）
(6) 醫師診斷為全癱無法下床者

(1) 失智症CDR=1分
(2) 長照等級第2-3級以上，使用長照服務滿6個月
(3) 癌症第2-3期（不限年齡）
(4) >80歲以上，僅檢附身分證明文件

2026年1月25日星期日

組織學診斷(Histological diagnosis)
中樞神經系統WHO分級(CNS WHO grade)
分子生物資訊(Molecular information)

過去5年內是否曾因患有下列疾病，而接受醫師治療、診療或用藥?
----> 腦瘤
過去5年內是否曾因受傷或生病住院治療七日以上？

2026年1月18日星期日

早期給予大量點滴補充
疼痛控制

. 過去一年內是否曾因患有下列疾病，而接受醫師治療、診療或用藥?
------>胰臟炎

2026年1月11日星期日

有保險公司正常理賠或融通理賠
但也有保險公司從嚴處理
根據金管會示範條款的修訂標準
不應理賠相關費用

2025年12月28日星期日

1. 壽險部分
若已完全戒除5年以上，無器官病變，
才可考慮不加點承保

3. 傷害險部分
若現在或過去1年內
無酒精中毒症狀
且肝功能正常
每日飲酒3單位以內者
可正常承保
其他狀況可能拒保

若曾有酒精濫用成癮者
已戒除超過2年
輕~中度危險者
可考慮正常承保