<本文特別感謝保險武士的討論分析及邀稿>
最近有篇民事訴訟裁判文
法官認定”高頻熱凝水冷式療法”
不屬於保險契約條款之”手術”
判決原告(保戶)敗訴
在網路上引起一陣討論
甚至有保險專家義憤填膺
說此裁決
”只對被告(保險公司)之抗辯拍案應許”
令人無法理解接受
身為醫師兼保險經紀人
雖然希望站在被保險人/病家的立場
為其爭取應有的權利
然而筆者認為
法官的判決
在醫學上確實有理由
可以理解法官為何如此裁判
本文嘗試以個人查找到的資料及理解
分析此裁判文
希冀能讓社會大眾更加了解
醫學與保險
如何理解這樣的爭議案件?
一、甚麼是”水冷式高頻熱凝療法”(Cooled Radiofrequency Coagulation)?
雖然我是神經內科醫師
不開刀的
但是我可以找一些衛教文章
供大家參考
依據奇美醫學中心神經外科 洪翊傑醫師的介紹
http://www.chimei.org.tw/ePhotoAlbum/files/B5A2B7531F56E954503E56EAFAEF681F.pdf
傳統的介入性疼痛治療
包含
超音波導引神經阻斷術、
熱凝神經消融術及
高頻熱凝神經調控(Radiofrequency coagulation?)
可用來治療脊椎退化性疼痛、頭頸部疼痛及三叉神經痛等疾病
然而如果是有動過手術
脊椎、膝關節或髖關節仍疼痛的患者
可能無法使用這些方法
就要用新式的”冷凝式熱凝手術”
主要是使用較新式的熱凝手術針
讓治療範圍更大
效果更持久
也有醫學文獻報告證明其療效
二、高頻熱凝療法(Radiofrequency coagulation) 之健保2-2-7條款說明
雖然臨床上
醫師會建議有需要的患者
接受相對應的手術治療
然而受到健保條件的限制
並不是每種手術
都可以請領到健保給付
關於健保2-2-7條款及手術定義
可參考以下拙作
NHI definition of Surgery 何謂手術? 奇怪的代號 2-2-7&3-3-4-3
https://drinsurancebroker.blogspot.com/2023/09/nhi-definition-of-surgery-2-2-7.html
以下是其支付標準
所以可以看到
健保條件是要先施作
影像輔助診斷性阻斷(image-guided diagnostic block)
二週後症狀未緩解才能做高頻熱凝療法(Radiofrequency coagulation)
並且要向健保署事先申請
通過審查
才能施作做在
脊椎、頭部及周邊神經
並沒有退化性關節炎的適應症
並且健保僅給付5360點
加計材料費才1萬多點
健保還會因為打折給付
實際可能只給付1萬元
所以新式的醫材術式
健保可能是沒錢給付的……
三、事故經過及原保單條款說明
依據112年度板保險簡字第3號的紀錄
患者於111年9月15日，
因雙膝退化性關節炎疼痛問題，
至醫院接受高頻熱凝水冷式療法手術治療，
支出自費醫療費用73,066元，
於111年9月20日，
因雙肩退化性關節炎疼痛問題，
至醫院接受高頻熱凝水冷式療法手術治療，
支出自費醫療費用74,440元。
結果向保險公司申請兩次自費手術理賠遭拒絕。
我去查找患者投保的保單條款樣張
1. 手術險是這樣寫的
「第七條：〔手術醫療保險金的給付〕
被保險人於本附約有效期間內因第四條之約定接受附表一所列手術治療者，
本公司按保險金額乘以該手術項目之給付倍數，
給付「手術醫療保險金」。
……(中略)
前項情形，
若該手術不屬
全民健康保險醫療費用支付標準
第二部第二章第七節所列舉之手術者，
本公司將不負給付之責任。」
2.實支實付醫療險對手術定義如下
「手術」：係指符合中央衛生主管機關
最新公布之全民健康保險醫療費用支付標準
第二部第二章第七節所列舉之手術。
所以不論是此公司手術險或實支實付醫療險
皆須符合健保支付標準2-2-7所列舉之手術
四、個人對法院裁判書之理解
法官通常不是醫學專家
所以有徵詢其他醫院醫師的建議
裁判書裡寫道
「三、手術費用是否為健保診療項目「83078B」，
會依各醫院操作方式及手術部位而有所不同，
特定手術部位須事前健保申請核定，
始得健保給付。
四、兩者皆為熱凝治療手術，
惟「高頻熱凝水冷式療法」所用之特殊衛材能讓治療範圍擴大，
使治療效果維持時間較為長久」
所以個人理解
即便高頻熱凝水冷式療法
可與健保2-2-7條款所述之高頻熱凝療法(Radiofrequency coagulation)畫上等號
但是健保規定是施作做在
脊椎、頭部及周邊神經
並沒有膝關節、肩關節的適應症
而患者一次是治療雙膝退化性關節炎，
一次是治療雙肩退化性關節炎。
當然就不符合健保2-2-7之支付標準
所以法官判決保險公司不須理賠囉…..
五、結論
雖然依美國醫學會之手術定義
不論是高頻熱凝水冷式療法”(Cooled Radiofrequency Coagulation)
或是高頻熱凝療法(Radiofrequency coagulation)
皆可稱之為廣義的”手術”
然而若保險條款規定
須符合健保2-2-7條款之支付標準
才符合保險條款所稱之”手術”的話
這樣保險理賠的範圍就會相當限縮
即便走民事訴訟
鬧到法院審理
法官也不一定會站在保戶(病家)這邊
所以盡量挑選
無健保2-2-7手術定義的保單
對保戶來說
真的需要申請理賠時
比較有機會成功獲得保險金喔!
以上報告
歡迎大家討論及分享
<免責聲明及廣宣>
本篇文章並不保證
個別保險理賠皆依此認定
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