指定醫生要加錢喔! 論指定醫師費與商保實支實付理賠 Designated Physician Fees and Insurance Claims

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最近看到”保險練武室”line社群討論

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有在談論指定醫師費的理賠問題

小弟嘗試查找相關資料並整理分享

一、甚麼是指定醫師費? 醫界態度如何?

資料來源: 

指定醫師費 下週一起禁收

本署(行政院衛生署)說明：
為何不同意收取指定醫師費─保障民眾公平就醫

超時&指定醫師費 衛署擬放寬限制

接生收指定醫師費？
衛福部急「正名」：非執勤時間可申請

醫改會幫您整理各縣市
【非值班醫師出勤費 / 指定接生費】規定

在台灣

通常準媽媽懷孕時

會找同一位婦產科醫師

固定產檢並且生育小孩

然而基於民間習俗考量

有些產婦會指定時辰剖腹生產

可是在非值勤時間

卻要求同一位醫師協助接生

對婦產科醫師來說

是很大的負擔

這部分也並不符合健保給付條件

所以有部分縣市政府衛生局

決議核可

向產婦收取

數千至數萬元不等的”指定醫師費”

以價制量

並補貼醫療團隊的辛勞

但考量民眾公平就醫之權利

避免影響經濟弱勢民眾之就醫可近性

不希望醫療機構巧立名目多收錢

因而行政院衛生署

於民國99年9月30日

醫療行政及法規研討會議決議

自同年10月4日起

醫療機構禁止收取指定醫師費

之後過了幾年

衛福部在民國106年10月16日

以衛部醫字第1061667476A號函正式函釋規定

「因產婦與產科醫師間醫病關係之特殊性，

產婦於生產時請求非當日值班負責執行生產業務之醫師接生，

考量該醫師之額外辛勞付出，

收取執行醫療業務所衍生之費用，

法無明令禁止，

爰同意醫療機構收取『非值班時間醫師出勤』費用，

惟該費用仍應依醫療法第21條規定辦理，

並公開揭示。」

所以各縣市政府衛生局

有可能核可醫療機構

收取【非值班醫師出勤費/指定接生費】

但須符合幾項規定

1. 只適用在「非值班時間的醫師出勤費」，
   反映醫師之額外辛勞付出。
   如果是醫師在正常上班時間，
   或是當晚本來就是輪到他值班的時段，
   則不該收取。
2. 應依醫療法第21條規定，先報請當地衛生局核定。
3. 醫療院所應公開揭示衛生局核准之收費標準

二、保險界如何看待指定醫師費?

資料來源: 指定醫師費 下月起不理賠

由於民國99年

當時的行政院衛生署

決議禁止收取指定醫師費

所以金管會也於民國101年5月7日

發布金管保品字第 10102059590 號函

准予備查修正實支實付示範條款第 6 條條文

將「指定醫師費」刪除

並自同年7月1 日起實施

如下圖所示 

並且就當時的新聞說明

新舊保單費率皆有調整

金管會並要求保險公司

降低費率或增加保額

然而因為此筆理賠費用金額不大

舊保單保費「降幅」只有萬分之幾

實務上影響不大

三、實務理賠案例

資料來源: 

https://www.ptt.cc/bbs/Insurance/M.1621868521.A.4F9.html

所以實務上

指定醫師費或是後來的

【非值班醫師出勤費/指定接生費】

到底會不會賠呢?

就我看到網友分享的經驗

1. 有保險公司正常理賠或融通理賠
2. 但也有保險公司從嚴處理
   根據金管會示範條款的修訂標準
   不應理賠相關費用

或許投保的時間不同

新舊實支實付保單的條款差異

也會影響到實際的理賠結果喔!

四、結論

人們希望找到名醫

治好自己的病

或是依照民間習俗

擇時生產

其實是台灣的風土民情

是否可因此加收醫療費用

也隨著社會環境的變動

而有所改變

不過商業保險是否可理賠這種

【非值班醫師出勤費/指定接生費】呢?

不同的保險公司

不同的保單條款

可能會有不同的理賠結果

個人認為

至少就這個案例來看

“留著民國101年以前
投保的舊實支實付保單”

比較有機會獲得保險理賠喔!

以上報告 歡迎不吝賜教

早產兒與保險核保 Preterm birth and Insurance Underwriting

<感謝保險武士&保險武士獨家觀點社團的討論>

最近有朋友分享以下連結

討論關於早產兒的保險投保問題

https://www.dcard.tw/f/insurance/p/258754733?cid=9E427E96-AC16-44DD-A2A7-849F964BDC8F

本文嘗試整理相關醫學與保險核保資料

分享給大家參考

一、 何謂早產兒? 定義、併發症與處置?

資料來源: 

Preterm birth: Definitions of prematurity, epidemiology, and risk factors for infant mortality

財團法人台灣早產兒基金會: 早產相關疾病與衛教

成醫電子報 - 從出生到出院~【早產兒】的第一段旅程

一般來說

懷孕37-42週生產

是正常的足月寶寶

當新生兒出生週數小於37週時

就是醫學定義上的早產兒

若以妊娠週數(Gestational Age, GA)做分類

早產兒可分為

晚期早產兒(Late preterm infants)：妊娠週數在34-37周
中期早產兒(Moderate preterm infants)：妊娠週數在32-34周
早期早產兒(Very preterm infants, VPT)：妊娠週數<32周
極早期早產兒(Extremely preterm infants, EPT)：妊娠週數<28周

若以出生體重(birth weight, BW)做分類

早產兒可分為

低體重出生兒(Low Body Weight, LBW)：
出生體重＜2500公克之新生兒

極低體重出生兒(Very Low Body Weight, VLBW)：
出生體重≦1500公克之新生兒

超低體重出生兒(Extremely Low Body Weight, ELBW)：
出生體重≦1000公克之新生兒

早產兒麻煩的地方

在於相對於足月寶寶來說

其死亡率及併發症機率較高

並且可能合併

1. 腦室出血/周腦室白質軟化症
2. 腦性麻痺
3. 開放性動脈導管
4. 呼吸暫停/呼吸窘迫症候群/慢性肺疾病
5. 視網膜病變
6. 胃食道逆流
7. 壞死性腸炎
8. 感染
9. 黃疸
10. 聽力缺損

…..等各種問題

所以一般早產兒需要住院觀察及治療

至於要住院多久呢?

依據成大醫院新生兒科團隊發表的研究

出院時間大約是早產兒的原預產期時間

1. 22-24周早產兒
約在原預產期後2-3周出院
2. 25-27周早產兒
約在原預產期時間出院
3. 28周以上早產兒
則會比原預產期提早2-3周出院

不過以上只是大略統計數據

明確時間還是會依各新生兒狀況有所不同

所以視個案而定

  

二、 早產兒與保險告知

這是我手上有的健康告知書供參考

可以看到

1. 最近2個月是否曾因受傷或生病，
接受醫師治療、診療或用藥?
2. 過去5年內是否曾因受傷或生病住院治療七日以上？

這是各家保險公司

幾乎都會詢問的

另外在健康險的部分

有保險公司會詢問

3. 被保險人若為二足歲以下幼兒填寫本項:
出生時是否為低體重兒(2500公克以下)
4. 過去一年內除上述疾病外，
曾否被告知罹患下列疾病接受過治療、診療或用藥？
→ .....疝氣

若早產兒有這些情形

就需要誠實說明其體況

 

三、 早產兒與核保標準

1. TG公司的核保規則
 

2. Y公司的核保規則
 

3. A公司的核保規則
 

4. T公司的核保規則
 

5. FE公司的核保規則
 

6. FB公司的核保規則

所以可以看到

若為早產兒

很多時候都要滿特定年紀

並且檢附

(1) 出院病摘
(2) 完整兒童健康手冊

才能評估是否可承保

四、 回到Dcard 原文綜合討論

被保險業務話術了

https://www.dcard.tw/f/insurance/p/258754733?cid=9E427E96-AC16-44DD-A2A7-849F964BDC8F

所以根據原文提供的資訊

1. 2歲小孩
出生時為極低體重出生兒
(出生體重≦1500公克)
2. 有開過疝氣手術
3. 有住過保溫箱(住院超過7天?)
4. 有定期看診復健科（職能上課）

對照前面的健康告知書

這樣的體況

可以完全不用健康告知嗎?

確實是很有爭議

而依多家保險公司的審核條件

即便極低體重出生兒

可於出生滿二年後申請投保

但此客戶又有過疝氣手術

還持續接受早期療育(職能復健)

是否這樣的體況

還能正常承保呢?

我想不無疑問

而保險法64條規定 https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/65

要保人有為隱匿或遺漏不為說明，

或為不實之說明，

足以變更或減少保險人對於危險之估計者，

保險人得以解除契約；

其危險發生後亦同。

但要保人證明

危險之發生未基於其說明或未說明之事實時，

不在此限。

參考看看囉……

至於有沒有”補告知”這種事情呢?

請參考保險武士大的好文囉!

投保「補告知」之迷思破解！

https://ins-samurai.blogspot.com/2024/08/blog-post_28.html

以上報告

歡迎大家不吝討論指教

剖腹產與實支實付醫療險 Cesarean Section and Medical Expense Insurance

 <感謝與醫療奉獻獎得主 郭成興醫師的互相討論及幫助>

台語俗諺

「生得過麻油香，生不過四塊板」

（Seⁿ ē kòe môa-iû phang, seⁿ bē kòe sì tè pang）

迎接新生兒固然喜悅

並且是每個家庭的大事

但是從古至今

懷孕生產

是有一定風險的

因此現在大部分的孕婦

仍在醫院自然產或剖腹產

然而

我們投保的商業保險

實支實付醫療險

會給付懷孕生產的相關花費嗎?

以下簡單說明條款

以及整理我曾被問過的實際案例

一、一般實支實付型醫療險之除外責任

依據

《住院醫療費用保險單示範條款（實支實付型） 第 11 條》

（除外責任）

「被保險人因下列原因所致之疾病或傷害而住院診療者，

本公司不負給付各項保險金的責任。

六、懷孕、流產或分娩及其併發症。

但下列情形不在此限：

……

（三）醫療行為必要之剖腹產，並符合下列情況者：

      1.產程遲滯：

已進行充足引產，

但第一產程之潛伏期過長

（經產婦超過14小時、初產婦超過20小時），

或第一產程之活動期子宮口超過2小時仍無進一步擴張，

或第二產程超過2小時胎頭仍無下降 。

      2.胎兒窘迫，係指下列情形之一者：

        a.在子宮無收縮情況下，

胎心音圖顯示每分鐘大於 160次或少於 100  次且呈持續性者，

或胎兒心跳低於基礎心跳每分鐘 30 次且持續 60 秒以上者。

        b.胎兒頭皮酸鹼度檢查 PH 值少於 7.20 者。

      3.胎頭骨盆不對稱，係指下列情形之一者：

        a.胎頭過大（胎兒頭圍 37 公分以上）。

        b.胎兒超音波檢查顯示巨嬰（胎兒體重 4000 公克以上）。

        c.骨盆變形、狹窄（骨盆內口 10 公分以下或中骨盆 9.5  公分以下）

並經骨盆腔攝影確定者。

        d.骨盆腔腫瘤（包括子宮下段之腫瘤，

子宮頸之腫瘤及會引起產道壓迫阻塞之骨盆腔腫瘤）

致影響生產者。

      4.胎位不正。

      5.多胞胎。

      6.子宮頸未全開而有臍帶脫落時。

      7.兩次（含）以上的死產（懷孕 24 周以上，胎兒體重 560公克以上）。

      8.分娩相關疾病：

        a.前置胎盤。

        b.子癲前症及子癇症。

        c.胎盤早期剝離。

        d.早期破水超過 24 小時合併感染現象。

        e.母體心肺疾病：

       （a）嚴重心律不整，並附心臟科專科醫師診斷證明或心電圖檢查

            認定須剖腹產者。

       （b）經心臟科採用之心肺功能分級認定為第三或第四級心臟病，並附診斷證明。

       （c）嚴重肺氣腫，並附胸腔科專科醫師診斷證明。」

條款落落長

但簡單來說

1. 一般自然產相關費用 
保險公司不理賠
2. 剖腹產只有醫療必要行為 
保險公司才會理賠
3. 醫療行為必要之剖腹產其定義
包含產程遲滯、前置胎盤……等導致的剖腹產

雖然我不是婦產科醫師

但我想一般醫師及大眾

大概的理解是這樣

二、實際被問過的案例

Q1: 我本來想自然產，
後來因產程遲滯，
醫師建議緊急改剖腹產，
吃了全餐
這樣醫療實支實付會理賠嗎?

A1: 這題比較簡單
若病歷紀錄確實符合
契約條款 產程遲滯之定義
保險公司應理賠相關費用

Q2:醫師說我有低位性胎盤，
這樣若到時候需要剖腹產，
醫療實支實付會理賠嗎?

A2: 根據馬偕醫院前置胎盤介紹
https://www.mmh.org.tw/know_health_view.php?docid=187

前置胎盤分成四種
1.完全性前置胎盤︰胎盤完全蓋住子宮頸內口
2.部份性前置胎盤︰胎盤蓋住部分子宮頸內口
3.邊緣性前置胎盤：胎盤蓋住子宮頸內口的邊緣部份
4.低位性胎盤: 胎盤並未蓋住子宮內口，但位於子宮下段，離子宮頸內口很近

雖然低位性胎盤不一定需要剖腹產
但低位性胎盤確實屬於前置胎盤的一種
若最後醫師建議剖腹產
個人認為
仍應屬保險條款中的
醫療行為必要之剖腹產
保險公司應給付保險金

Q3:我有貝爾氏麻痺(bell's palsy)及疑似腦下垂體腫瘤
醫師有幫我開立以下診斷書
這樣到時剖腹產
是否可申請醫療實支實付理賠? 

(以下圖片為示意圖

非正式診斷書)

 A3:
a.依一般實支實付醫療險保單示範條款來看
這兩種疾病 
都非屬條款定義的
醫療行為必要之剖腹產
b.小弟詢問熟識的婦產科醫師
（及本人實際照顧相關疾病患者懷孕的經驗）
這兩種疾病
患者皆可自然生產
我目前也查不到
這兩種疾病會建議剖腹產的醫學佐證

所以個人認為
保險公司可能不會理賠

當然如果送件後 

保險公司願意正常或融通理賠

對病人也是很好啦……

以上報告及分析

希望能對大家有所幫助

若有不同的經驗及看法

也歡迎大家提出討論

謝謝大家!