健保型重大傷病險介紹 (上) Introduction of (NHI) Major Illness Insurance

<健保型重大傷病險介紹 (上)>

<Introduction of (NHI) Major Illness Insurance>

近年來

重大”傷”病險(非重大”疾”病險)

是相當熱門的險種

由於其保障範圍廣

條款相對容易理解

並且理賠爭議相對較少

在網路上

許多保險/理財達人也極力推薦

然而

最近與一些網友討論交流

發現對於條款內容

大家可能有一些誤解

故整理以下資料

供大家參考

一、甚麼是健保型重大傷病險?

健保有規定全民健康保險重大傷病項目

目前有30大類 至少幾百種疾病

只要醫師發現患者罹患其中的疾病

可幫患者向健保局申請重大傷病證明

就可減免健保自行負擔費用

而健保型重大傷病險

就是去掉8項除外不保疾病

只要罹患22項 300多種疾病之一

並且取得重大傷病證明

就可以向保險公司取得一次性保險金

EX.某市場熱門一年期重大傷病險

30歲女性 年繳保費3700元

若不幸罹患全身性紅斑狼瘡症

並取得重大傷病卡

就可向保險公司申請100萬元保險金理賠

二、22項重大傷病包含哪些項目?

羅列如下

（每項平均都包含好幾種疾病）

• 1. 癌症

• 3. 嚴重溶血性及再生不良性貧血

• 4. 慢性腎衰竭(俗稱洗腎)

• 5. 需終身治療之全身性自體免疫症候群
  (包含類風溼性關節炎、乾燥症、全身性紅斑狼瘡症……等疾病)

• 6.慢性精神病

• (包含失智症、思覺失調症、躁鬱/重度憂鬱症……等)

• 9. 重大燒燙傷

• 10. 接受器官移植

• 11.小兒麻痺、腦性麻痺所引起之相關併發症

• 12.重大創傷(ISS≧16)

• 13.長期(≧21天)呼吸器使用

• 14.嚴重營養不良

• 15.嚴重減壓病伴併發症(俗稱潛水夫病)

• 16.重症肌無力

• 18.脊髓損傷或病變伴併發症

• 20.急性腦中風

• 21.多發性硬化症

• 24.漢生病(舊稱痲瘋病)

• 25.肝硬化症

• 27.砷及其他化合物之毒性反應(烏腳病)

• 28.運動神經元疾病(漸凍人)

• 29.庫賈氏病

• 30.衛福部公告之罕見疾病

雖然很困難

但是我努力將保險與醫學的結合

慢慢分享給blogger上的讀者了解

也請大家有問題都可以討論

不過在保險理賠條件上

至少我認為

癌症、重大燒燙傷、急性腦中風、肝硬化症等疾病

重大傷病險是比較寬鬆的

而且保險金不會照病情嚴重度打折

可參考先前的文章

腦中風的相關社會福利及保險給付 (四) - 總整理

重大燒燙傷與重大傷病

三、重大傷病險之8類除外不保

被除外的疾病為

• 遺傳性凝血因子缺乏。

• 先天性新陳代謝異常疾病。

• 心、肺、胃腸、腎臟、神經、骨骼系統等之先天性畸形及染色體異常。

• 先天性免疫不全症。

• 職業病。

• 先天性肌肉萎縮症。

• 外皮之先天畸形。

• 早產兒所引起之神經、肌肉、骨骼、心臟、肺臟等之併發症。

所以像我之前遇到的病人

克氏症候群(Klinefelter's syndrome)的相關社會福利及保險給付

因為克氏症候群(Klinefelter's syndrome)的ICD 10診斷碼為Q98. 4

屬於染色體異常

並不在承保理賠範圍內

然而對於罕見疾病的認定

因為不同的疾病

診斷碼不同

所以可能有些可以理賠

有些無法理賠

EX. 裘馨氏肌肉失養症(Duchenne muscular dystrophy)

ICD 10 診斷碼為G71.0

屬於”先天性肌肉萎縮症”

可能不理賠

但GNE遠端肌病變(GNE myopathy)

ICD 10 診斷碼為 G71.8

只屬於”罕見疾病”

可以理賠

另外如果患者的罕見疾病

實在太罕見

沒有列入衛生福利部公告之罕見疾病

這樣也是無法申請到重大傷病證明

以及商業保險給付的

四、如何申請重大傷病險理賠?

條款是這麼寫的

 

因為現在重大傷病證明註記於健保卡內

不再寄送紙本證明

所以可向健保署

申請及下載重大傷病證明核定通知函

提供給保險公司

不然就是請醫師

開診斷書、醫療費用減免收據

及相關病歷摘要

把這些資料送給保險公司審查

不過我看了看條款

保險公司好像覺得

像我這種地區醫院小醫師

開的診斷書及病歷摘要

好像不可採信喔……

恩……真奇怪……

(未完待續……)

NMOSD補充 - 談住院必要性

最近我們一群神內醫師
在討論NMOSD的新興免疫療法
預防性用藥- Inebilizumab
可否讓患者住院但自費施打
用住院實支實付醫療險來給付?
這牽涉到”住院必要性”這個觀念

以下藉由這樣的例子
來整理解釋住院醫療險的相關觀念

零、 Inebilizumab是甚麼?

在拙作
「MS&NMOSO的相關社會福利及保險給付 (二) - 可能治療&照顧費用」 有提到
NMOSD的長期預防性治療
有新型的專用生物製劑
健保不給付
年醫藥費保守估計約要1、200萬
而Inebilizumab就是其中一種藥物
以下引用台灣神經免疫醫學會的介紹




因為需要靜脈注射，
患者沒辦法自己帶回家施打，
而且注射後須觀察病人1小時，
所以主治醫師會建議患者住院施打。

不過我在想

這藥能不能在門診治療室施打呢?

一、 一般住院醫療險的條款說明

我直接節錄常見的實支實付住院醫療險條款
然後實支實付醫療險
通常都會至少給付三種保險金

1. 住院病房費用保險金
2. 住院醫療費用保險金
3. 手術費用保險金

病房費給付升等病房、膳食費等費用
手術費給付自費手術等費用

醫療費用保險金就可以支付自費藥品等相關的醫療雜費

二、 住院必要性是甚麼?

所以照條款來說

只要患者的主治醫生認定要住院

患者確實住院了

然後在住院期間自費施打藥物了

這樣保險公司應該理賠相關自費醫療費用



然後實務上

我的住院是「必要」的嗎？以誰的判斷為準？

因為台灣的風土民情

以及醫師的醫德爆發

常常住院的條件較國外來的寬鬆

所以保險公司對理賠審核

會檢視患者此次住院是否真的有必要性

財團法人金融消費評議中心認定的標準是

「具有相同專業醫師

在相同情形

通常會診斷具有住院必要性」

才真正符合必要住院的條件

並不是患者的主治醫師說了算

評議委員也會諮詢專業醫療顧問

來認定是否真的有住院必要

三、 結論

所以Inebilizumab

可否讓患者住院自費施打
請領住院醫療險給付的問題
個人覺得這藥品太新了
去年3月才剛通過罕病及藥物審議會
可能還沒有實際案例產生

如果神內的專家們都認定這藥物需要住院才能施打
就像癌症住院做化療
住院醫療險要理賠一樣
我想就算上評議中心
評議中心也會認定保險公司需要給付吧!

個人淺見 僅供參考若有任何建議 歡迎不吝賜教

MS&NMOSD的相關社會福利及保險給付 (三) - 總整理

希望這系列的文章，

可以幫助到病患，

也為罕見疾病的照顧盡一份心力。

四、MS/NMOSD的相關社會福利(及中央主管機關)?

 

1.      罕見疾病 (衛生福利部國民健康署)

MS/NMOSD在台灣屬於罕見疾病

依罕見疾病防治及藥物法第七條:

「醫事人員發現罹患罕見疾病之病人或因而致死者，

應向中央主管機關報告。」

所以醫師依法有義務通報疑似罕病個案

然後醫師就要寫很麻煩的罕病通報單給政府看(如下圖)

不過許多社會福利、保險給付也是看這個認定

所以對病患來說

是相當重要的文件

申請通過後

可上國民健康署-罕見疾病查詢檢驗、醫療、照顧等相關補助申請

另外財團法人罕見疾病基金會也可提供相關協助

2.      重大傷病卡 (衛生福利部中央健康保險署)

行政院衛生署於九十一年時，

已通過將所有衛生署公告認定的罕見疾病，

直接納到重大傷病範圍中。

所以通過罕見疾病，

也會一併取得重大傷病資格。

(但是我也有患者，

一直無法通過罕病申請，

因而無法申請相關補助……)

3.      急難紓困&急難救助 (衛生福利部社會救助及社工司)

只要有重大傷病證明，

就可以到公所申請補助，

紓困跟救助的申請條件稍微有所不同，

可解燃眉之急。

4.      學產基金設置急難慰問金 (教育部)

各級學校在學學生及幼兒園幼兒，

其本人、父母或監護人符合全民健保重大傷病標準者，

核給新臺幣二萬元。

 

所以MS/NMOSD的重大傷病/罕見疾病證明，

對患者&家屬的補助請領相當重要!

 

5.      身心障礙卡 (衛生福利部社會及家庭署)

主要是

第一類: 神經系統構造及精神、心智功能

第三類: 涉及聲音與言語構造及其功能

第七類: 神經、肌肉、骨骼之移動相關構造及其功能

可以申請

患者可能從輕度到極重度身心障礙都有可能。

一般建議出院三個月後再行申請。

 

6.      長照2.0  (衛生福利部長期照顧司)

領有身心障礙卡即可申請。

長照四包錢包含:
照顧及專業服務、
喘息服務、
交通接送服務、
輔具租借、購買及居家無障礙環境改善。

 

詳情可上衛福部長照專區或撥打1966查詢。

 

7.      外籍看護工申請 (勞動部勞動力發展署)

就是寫巴氏量表請外傭，

基本上有影響生活功能即可申請。

不過請不請得過，

重點是日常生活功能(ADL)及年齡，

看十個項目:

進食、移位、個人衛生、

如廁、洗澡、

平地走動、上下樓梯、

穿脫衣物、大&小便控制。

85歲以上的患者幾乎都可以過，

80~84歲的患者，巴氏量表60分以下可以過，

79歲以下的患者，巴氏量表35分以下可以過。

 

五、MS/NMOSD的相關保險給付?

 

1.      實支實付醫療險/日額型醫療險

MS/NMOSD急性期住院期間，

可依照住院日數或實際醫療花費，

申請日額或實支實付醫療險給付。

2.     勞保傷病給付

「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，

不能工作，以致未能取得原有薪資，

正在治療中者，自不能工作之第4日起，

得請領普通傷病補助費，

門診或在家療養期間均不在給付範圍。」

住院超過4天，

可以請前6個月平均月投保薪資之半數，

最多可請6個月到1年。

 

3.     勞保/農保/公保失能

以勞保為例，

MS/NMOSD符合中樞神經失能。

所以若確診為MS/NMOSD，

可對照勞保失能給付標準，

依照患者之日常生活活動及工作能力，

認定為一、二、三、七、十三級失能，

可參考之前文章

MS&NMOSD的相關社會福利及保險給付 (一) - 醫療背景知識與失能評估

 

4.      失能險

商業保險的失能認定幾乎是跟著勞保的，

所以一般失能險也可以申請到一、二、三或七級失能。

 

5.      長照險

一般市面上的長照險，

需要六項日常生活自理能力，

有三項以上嚴重障礙，

包含進食、移位、如廁、沐浴、平地行動、更衣，

才能理賠，

認定上比巴氏量表嚴格。

 

6.      重大傷病險

只要有領得重大傷病卡就會給付。

要注意重大疾病險(7項疾病)是沒有給付MS/NMOSD的，

除非是嚴重到癱瘓的程度

嚴重特定傷病險(22項疾病)，

MS是有包含在內的

但是NMOSD應是屬於急性腦炎併神經障礙後遺症這項目

也是要嚴重到癱瘓的程度，

超過6個月以上才會理賠。

 

所以MS重大傷病險、嚴重特定傷病險都會理賠

但是NMOSD 只有重大傷病險會理賠

另外如果病程嚴重到癱瘓程度的話

重大疾病險都會理賠

 

以上是相關整理及說明。

若有任何問題，歡迎來信討論or留言喔!

MS&NMOSD的相關社會福利及保險給付 (二) - 可能治療&照顧費用

上一篇文章忘記講到

我們神經內科常見的疾病

如腦中風、失智症等

一般是中老年人罹患的風險較大

然而MS/NMOSD是青壯年的疾病

之前看到的資料

MS 平均好發年齡為20-40歲女性

NMOSD平均發病中位數是39歲

在台灣兩個疾病雖然是罕見疾病

但在國外相對常見

甚至是國外年輕人最常見外傷以外的神經失能原因

(The leading cause of nontraumatic neurologic disability in young people)

所以不可不慎

 

接下來分析治療、照顧MS/NMOSD的可能相關費用

以及可以申請的社會福利及保險給付

 

三、MS/NMOSD的可能治療&照顧費用?

 

前文

MS&NMOSD的相關社會福利及保險給付 (一) - 醫療背景知識與失能評估

有提到

 

MS/NMOSD的急性期是住院治療為主

所以主要的花費是住院治療相關費用

真的病況嚴重才需要另外自費20-35萬使用IVIG治療

另外，因為住院沒辦法去工作，

還要另外請看護or家人來照顧，

相關的薪水損失、照顧花費，

也要一併考慮到。

 

而MS/NMOSD的

慢性期-長期預防性/改變病程治療

是以門診治療為主

不過這部分兩種疾病不太一樣

MS的改變病程治療(Disease Modifying Therapy, DMT)

雖然有的藥物需要健保署事前審查才能使用

但幾乎都有健保給付

而NMOSD的長期預防性治療

雖然有新型的專用生物製劑

但是健保不給付

引用國內權威-林口長庚張國軒醫師的說法

「施打一劑約需要花費近20萬左右。

且並非一次見效，

而需每兩個禮拜或一個月施打一次，

年醫藥費保守估計約要1、200萬」

可參考下文介紹

罕病「泛視神經脊髓炎」病友盼回歸社會，期待的新藥是否確實送到病友手中？

 

而我看到之前的醫學研究報告是治療2年

所以如果傳統的免疫抑制療法無效

要用到這種藥物

粗估可能要燒個300-400萬……

 

另外，若因此疾病失能無法工作、轉換工作

或另外請看護or家人來照顧，

一樣有相關的薪水損失與照顧花費。

而因應生活的轉變，

也可能需要購買一次性的輔具、長期照顧之耗材，

造成財務上的負擔。

可參考以下圖片之整理

(未完待續......)

MS&NMOSD的相關社會福利及保險給付 (一) - 醫療背景知識與失能評估

多發性硬化症(Multiple Sclerosis, 簡稱MS)

以及泛視神經脊髓炎(NMOSD)

這是我們臨床神經科學中

非常神秘又難治的疾病

我盡量寫的簡單淺顯一點

不過……實在很難

因為這算是近年來持續研究進展的領域

很多東西推陳出新

若有任何疑問

最好還是找神經內科醫師當面詢問、討論

 

本文先簡介MS/NMOSD相關的醫學背景知識

之後再分析相關的社會福利及保險給付。

 

一、什麼是多發性硬化症(MS)?甚麼是泛視神經脊髓炎(NMOSD)?差異何在?

 

多發性硬化症( multiple sclerosis, MS )

是一種中樞神經系統(腦&脊髓)的

發炎性脫髓鞘疾病(inflammatory demyelinating disease)。

由於中樞神經系統反覆出現發炎反應，

造成髓鞘脫失，

傷害神經組織。

 

而泛視神經脊髓炎 (neuromyelitis optica spectrum disorders, NMOSD)

最早被認為是MS的一種亞型，

然而隨著醫學進展，

1990年代以後

我們才慢慢發現NMOSD與MS

是兩種不同的疾病

診斷及治療方式也有所不同。

所以這算是一種近期新發現的疾病，

連許多臨床醫師都不懂了，

我相信一般民眾也都不了解。

 

MS與NMOSD發作(attack)的特色在於:

在沒有發燒或感染的情況下，

急性或亞急性之發炎性中樞神經系統脫髓鞘事件，

且症狀持續出現 24 小時以上。

MS症狀多元，可影響視覺、四肢及臉部肌力、平衡功能、感覺異常等

NMOSD主要是以視覺影響、四肢無力、大小便失禁等表現為主

 

下表是兩者症狀的發生率比較

(資料來源: 台灣神經免疫學會-多發性硬化症介紹)

 

治療方面

MS 與NMOSD的急性治療都是住院，

靜脈注射高劑量皮質類固醇

若無效或病況嚴重，

可考慮血漿置換術(Plasmapheresis)

這些健保都有給付

 

若這兩者都無效

可考慮使用靜脈注射人類免疫球蛋白 (IVIG)

不過目前健保未給付

一罐2.5g 大約4500元

一次療程是2g/kg

所以患者如果60公斤

就要自費21.6萬

如果100公斤

就要自費36萬

實在是很大一筆數目

 

而長期控制的藥物

MS以

免疫調節劑(immunomodulators)、
免疫抑制劑(immunosuppressants)、
免疫重建製劑(immune reconstitute therapies)為主

NMOSD以免疫抑制劑及單株抗體為主

有些有健保給付

有些則無

之後再來說明分析

 

二、MS/NMOSD的失能如何評估?

 

臨床上評估患者狀況，

是用EDSS量表(The Kurtzke Expanded Disability Status Scale)來評估。

這個量表我覺得相當複雜，

評估的面向包含

視覺、

感覺、

腦幹、

大腦(情緒、認知功能)、

小腦、

錐體、

腸道泌尿等功能，

然後綜合各面向的分數來判定最終級數

不過我個人的理解

EDSS ≤ 4 表示患者還可以走超過500公尺(標準操場1圈以上)

EDSS = 6 表示需用拐杖

EDSS = 7 表示無法行走，需用輪椅

EDSS = 9 表示臥床狀態

EDSS = 10 死亡

可參考下圖便於理解

(資料來源https://www.tnms.com.tw/en/tool-edss/; https://my-ms.org/ms_progression.htm)

 

至於要怎麼對應到失能等級表呢?

參考之前提過的

勞工保險殘廢給付『神經障害-腦中風』審查標準之研究

裡面提到

其他中樞神經疾病:

以腦中風的殘廢等級標準考量

所以個人猜想

對應的勞工失能等級應該是

 

EDSS = 9.5 V.S. 一級失能

EDSS = 9.0 V.S. 二級失能

EDSS = 7-8.5 V.S. 三級失能

EDSS = 4-6.5 V.S. 七級失能

EDSS = 1-3.5 V.S. 十三級失能

 

不過實際上還是以個案狀況作認定

以上只是大致上的範圍

(未完待續......)

MS/NMOSD在商業保險上的健康告知

我一直很想寫一篇

關於多發性硬化症

(Multiple Sclerosis, 簡稱MS)

以及泛視神經脊髓炎

(NeuroMyelitis Optica Spectrum Disorders, 簡稱NMOSD)的介紹

因為這是我踏入保險業的其中一個原因

我曾在住院醫師期間

照顧過一位40幾歲未婚的NMOSD患者

在入院前一天

突發性的四肢癱瘓

入院接受標準的類固醇以及血漿置換術治療

病況仍未好轉

 

當時有跟家屬提到

難治型的NMOSD患者

可考慮施打免疫球蛋白(IVIG)來拚看看

但是健保不給付

且療效不確定

家屬就為了是否施打這20-35萬自費的IVIG

憂愁不已

 

直到現在

每每我午夜夢迴之時

時不時想起患者的無奈

家屬的憂愁面容

總令我揪心不已

因為了解到健保的限制

以及商業保險的重要性

所以我才自學考上保險經紀人

在這個領域更加精進學習

 

因為有網友/病友詢問

確診為MS/NMOSD後能否投保商業保險

藉此機會整理、討論保險法以及實務上的投保問題

之後再來討論、介紹MS/NMOSD這些疾病

一、MS/NMOSD在保險上的健康告知?

我特別找了幾家人壽公司之健康告知書如下

客戶需要說明以下情況

1.    最近二個月內是否曾因受傷或生病接受醫師治療、診療或用藥？

2.    過去五年內是否曾因受傷或生病住院治療七日以上？

3.    過去兩年內是否曾因受傷或生病接受醫師治療、診療或用藥後仍因同一傷病而被要求做以下的檢驗或檢查？
細胞學或內視鏡或核磁共振或電腦斷層檢查或正子攝影檢查
 

投保長期照顧險還有一條

4.    過去五年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療、診療或用藥？
阿茲海默氏病、退化性關節炎、
骨質疏鬆症、失智症、
退化性脊椎炎，伴有脊髓病變者、
椎間盤疾患，伴有脊髓病變者、
脊椎狹窄、外傷脊椎病變、脊椎腫瘤。

 

MS/NMOSD的患者幾乎都有以上的情形

就需要誠實告知病況

保險公司就會照會業務員

要求客戶提供相關的病歷

我猜想保險公司看到這疾病

就會直接拒保

因為未來的潛在醫療花費、失能風險太大了

賠錢生意沒人做

 

如果客戶不誠實告知

而保險公司承保

依據保險法第六十四條:

「要保人有為隱匿或遺漏不為說明，

或為不實之說明，

足以變更或減少保險人對於危險之估計者，

保險人得解除契約；

其危險發生後亦同。

但要保人證明危險之發生

未基於其說明或未說明之事實時，

不在此限。

前項解除契約權，

自保險人知有解除之原因後，

經過一個月不行使而消滅；

或契約訂立後經過二年，

即有可以解除之原因，

亦不得解除契約。」

另外保險法第二十五條:

「保險契約因第六十四條第二項之情事而解除時，

保險人無須返還其已收受之保險費。」

 

所以依照保險法

客戶隱匿或不實告知

被保險公司查到

不但保險不賠

而且連已繳保費都不退給要保人喔!

 

即便沒被保險公司查到

根據保險法第一百二十七條:

「保險契約訂立時，

被保險人已在疾病或妊娠情況中者，

保險人對是項疾病或分娩，

不負給付保險金額之責任。」

所以即便保險公司順利承保

如果是MS/NMOSD造成的疾病或失能

一樣還是不會給付保險金的

 

所以對於這樣的病友

站在風險管理的角度

建議繼續工作

維持勞健保等社會保險

並且自己存錢(風險自留)

以因應未來可能的相關醫療照顧費用