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2025年6月1日星期日

腦中風與長照保險核保 Stroke and Long-Term Care Insurance Underwriting

腦中風常年位居國人十大死因前五名

危害國人健康甚鉅

並且麻煩的是

腦中風存活的病人

10人有7人失能

每一個案平均需照顧9.9年

時間與金錢的花費

更是家庭財務的沉重負擔

「一人中風、全家發瘋」

腦中風說是造成”貧病交加”的元兇之一

並不誇張

腦中風失能臥床平均10年　年燒百萬照護費

https://www.commonhealth.com.tw/article/86227

不過最近有朋友問我

是否有中風過的病人

就不能投保長照險呢?

以下是相關資料整理與介紹

一、腦中風的基本介紹

可參考之前本人拙作

腦中風的相關社會福利及保險給付(一)-醫學背景知識

https://drinsurancebroker.blogspot.com/2022/12/blog-post_19.html

腦中風的相關社會福利及保險給付(二) - 暫時性腦中風與腦中風失能

https://drinsurancebroker.blogspot.com/2022/12/blog-post_26.html

腦中風的相關社會福利及保險給付(三) - 不同時期的醫療照顧費用分析

https://drinsurancebroker.blogspot.com/2023/01/blog-post_16.html

腦中風的相關社會福利及保險給付 (四) - 總整理

https://drinsurancebroker.blogspot.com/2023/01/blog-post_22.html

【保險江湖一點訣】神經失能等級評估—論工作能力與生活自理能力

https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/59

簡單說

腦中風是腦部的血管疾病(包含狹窄、阻塞或破裂)，

造成腦部神經功能失常的疾病

腦中風的失能程度

可用失能評估量表

Modified Rankin Scale (mRS)來評估

嚴重的話

失能險/長照險是有可能理賠的

【保險江湖一點訣】長照險與失能險的介紹

https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/61

所以關於腦中風的風險評估及管理

不論在醫學上

或是保險上

都是非常重要的

二、腦中風與健康告知

以上是我手邊有的幾張健康告知書

可以看到

壽險/健康險部分
1. 過去5年內是否曾因患有下列疾病，
而接受醫師治療、診療或用藥?
---> 腦中風(腦出血、腦梗塞、”暫時性的腦缺血”)
2. 過去5年內是否曾因受傷或生病住院治療七日以上？

這是各家保險公司

幾乎都會詢問的

傷害險部分
3. 過去2年內是否曾因患有下列疾病，
而接受醫師治療、診療或用藥?
---> 腦中風(腦出血、腦梗塞)

所以很顯然的

腦中風

甚至暫時性腦缺血

都是保險公司很注重的體況

2-5年內曾經罹患的話

都要誠實告知保險公司喔!

三、腦中風與保險核保

根據保險醫學概論

若被保險人有腦中風病史

應請被保險人加做一般體檢

並調閱其病歷

壽險部分
1. 無高血壓，僅單次發作，
3年以上未再復發，可考慮加點承保，
10年以上未再復發，可考慮正常承保
2. 短暫性局部腦缺血，
單次發作無殘留神經症狀者，可加點承保，
無高血壓者，5年以上可考慮正常承保
3. 其餘狀況，建議拒保

傷害險&醫療險部分
4. 所有病況，建議拒保

而我找到關於長照險

有的公司保單

限定要標準體況才能投保

有的只要評估

沒有到加費100%的體況

就有機會承保

有的雖然可承保次標準體

但是卻特別聲明

若客戶曾罹患腦中風

是不予承保的

所以面對客戶不同的體況

各家公司

不同保單的核保條件

會有所不同

四、結論

曾有腦中風的病人

再次中風之機率

比正常人高很多

並且多次中風後

可能患者會進入長照狀態

而達到長照險的理賠標準

因而核保人員

對曾有腦中風的患者

從嚴審查

是無可厚非的事情

所以說到底

還是建議大家

趁身體健康時

就先未雨綢繆、提早規劃保障

這才是風險管理的上上策哦！

不然就多花錢

規劃儲蓄險(終身壽險)/年金險吧!

【保險江湖一點訣】不看體況，越老越划算的保險-淺談年金險

https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/89

儲蓄險的功用 Endowment insurance

https://drinsurancebroker.blogspot.com/2024/09/endowment-insurance.html

以上報告

歡迎不吝賜教

2025年3月16日星期日

思覺失調症的相關社會福利及保險核保/給付 Social Welfare and Insurance Underwriting/Benefits for Patients with Schizophrenia

<感謝台東基督教醫院身心科李琇雯醫師不吝討論指教>

幾年前有一部有名台劇

《我們與惡的距離》

裡面的主角之一

應思聰

得到了「思覺失調症」

在劇中呈現了

照顧病人的困境與無助

《我們與惡的距離》金鐘大獎後，廣大的思聰與思悅們能得到足夠的支持嗎？

我們與思覺失調的距離，其實不遠

「思覺失調症照護心起點」記者會活動紀錄與成果

事實上

思覺失調症在台灣的盛行率

大約是0.6％, 14萬人罹病

思覺失調症的病友

離大家並不遙遠

本文嘗試簡介思覺失調症相關的醫學背景知識

並分析可請領之相關社會福利及保險核保/理賠

一、什麼是思覺失調症?
如何診斷與治療?

以下資料引用自

“衛生福利部-心理衛生專輯”

“思覺失調症 DSM-5診斷準則”

思覺失調症

舊稱”精神分裂症”

其實是個古老的疾病

在人類歷史上早有記載

患者因為大腦內部的神經傳導物質的失調

以致於無法適當辨識現實狀態

病人無法處理現實中的人、事、物

而表現出幻聽、妄想、失序言行等症狀

而根據美國精神醫學會

在2013年5月公布的精神疾病診斷與統計手冊(DSM-5)

思覺失調症的診斷標準如下

A. 在一個月內出現至少以下2種症狀

(1) 妄想
(堅持與事實相悖的信念
且即使以與其信念相反的事實挑戰
當事人仍深信不疑
包含被害妄想、關係妄想……等)
(2) 幻覺
(如聽幻覺、視幻覺等
病人自覺看/聽到了某些影像/聲音
但實際上並沒有該物體/刺激的存在)
(3) 混亂言談 (如經常離題或前後不連貫)
(4) 混亂行為或僵直狀態
(5) 負性症狀
(包括面無表情、
缺乏動機、
喜樂不能、
少話、社交退縮等)

B. 此症狀發病以來的大部分時間
造成病人一項或多項主要領域功能
- 如工作、人際關係或自我照顧上
功能顯著比未發病前降低

C. 除了當中至少有一個月期間
出現明顯的妄想、幻覺、混亂言談及行為等症狀
前驅或殘餘症狀的期間前後至少持續出現達6個月

D. 排除情感思覺失調症(Schizoaffective disorder)
和憂鬱症(Depressive disorder)
或是雙相情緒障礙(Bipolar Disorder)伴隨精神病症狀者

E. 此症狀不是因為物質使用或身體狀況的生理效應造成

F. 如果有自閉症類群障礙症(autism spectrum disorder)或
童年期間發作的溝通障礙(communication disorder)病史者
只有在除了思覺失調症其他必要症狀外
又出現明顯的妄想或幻覺至少一個月(或成功治療後略少於一個月)
才可額外下思覺失調症的診斷

治療方面

可參考以下文章介紹

【思覺失調症】

https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/35

包含

藥物治療、
家庭治療、
心理治療、
職能治療、
環境治療、
及復健治療等

藥物治療現在有口服藥物或長效針劑

身心科/精神科醫師

會依照患者的病況

調整病人的治療方針

並且可在門診追蹤

或住院治療

二、思覺失調症的核保醫學

可參考拙作

【保險江湖一點訣】到精神科就診可以保保險嗎?
關於精神科與精神疾病─醫學定義與分類

https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/69

基本上只要是投保壽險、健康保險、傷害保險

健康告知書都會要求

5年內是否有智能障礙及精神病診療用藥

如下圖所示

思覺失調症是傳統上

最狹隘定義的”精神病”

所以…..

根據”保險醫學概論”

若誠實告知保險公司

醫療險除癌症險外

應該是會被拒保的

傷害險須完全痊癒5年以上

且不須再服用抗精神病藥物

才有機會正常承保

不過近年來

對於慢性精神病患者

金管會頒布保險業承保身心障礙者處理原則

可參考拙作

【保險江湖一點訣】智能障礙與保險核保

https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/68

慢性精神病

(包含思覺失調症、妄想症及躁鬱症等)

可依下列評估要點

檢附病人身心障礙證明及疾病問卷

決定其核保性

如下圖所示

三、思覺失調症的相關社會福利(及中央主管機關)?

1. 重大傷病卡 (衛生福利部中央健康保險署)

如圖所示

慢性精神病是有重大傷病卡的

其中思覺失調症患者

若經精神科醫師確診

ICD 10 為F20.0-F20.9、F25.0-F25.9

是有機會申請的

2. 身心障礙卡 (衛生福利部社會及家庭署)

身心障礙鑑定表

第一類: 神經系統構造及精神、心智功能

可由精神科醫師

依其心理社會功能、思想功能、認知功能…..等

綜合評估認定為輕、中、重或極重度身心障礙

3. 長照2.0 (衛生福利部長期照顧司)

領有身心障礙卡即可申請。

長照四包錢包含:

照顧及專業服務、

喘息服務、

交通接送服務、

輔具租借、購買及居家無障礙環境改善。

詳情可上衛福部長照專區或撥打1966查詢。

也可參考拙作

【長照2.0，外籍看護申請與長照險認定】

Long-Term Care 2.0 and Long-Term Care Insurance

https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/58

四、思覺失調症的相關保險給付?

1. 實支實付醫療險/日額型醫療險

若因思覺失調症發作住進精神病房，

可依條款申請醫療保險給付。

但要注意

保險條款有沒有包含日間留院／日間照護

保險理賠可能差很多

如下圖所示

也可參考拙作說明

【保險江湖一點訣】日間留院治療可以理賠嗎?-日間留院與醫療險理賠

https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/81

2. 勞保傷病給付

「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，

不能工作，以致未能取得原有薪資，

正在治療中者，自不能工作之第4日起，

得請領普通傷病補助費，

門診或在家療養期間均不在給付範圍。」

住院超過4天，可以請前6個月平均月投保薪資之半數，

最多可請6個月到1年。

3. 勞保/農保/公保失能

以勞保為例，

勞保有精神失能。

所以若確診為思覺失調症，

治療二年以上，

可依照患者之日常生活活動及工作能力，

認定為一、二、三、七、十三級失能

如下圖所示

也可參考拙作

勞保精神障害等級審查標準

Disability associated with mental disorders

https://drinsurancebroker.blogspot.com/2025/03/disability-associated-with-mental.html

4. 失能險

商業保險雖然只有神經失能，

沒有精神失能，

但若思覺失調症患者，

合併有其他中樞神經系統疾病，

有機會適用神經失能，

請領失能險給付。

5. 長照險

一般市面上的長照險，

躁鬱症需要六項日常生活自理能力，

有三項以上嚴重障礙，包含進食、移位、如廁、沐浴、平地行動、更衣，

才能理賠，

或是認知功能障礙CDR≧2

才能理賠。

這就要看患者的狀況了……

【長照2.0，外籍看護申請與長照險認定】

Long-Term Care 2.0 and Long-Term Care Insurance

https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/58

6. 重大傷病險

若思覺失調症患者確實有重大傷病證明

應該可以依此申請到重大傷病險理賠

不過要注意的是

目前市售的重大傷病險

幾乎慢性精神病

都會打折給付喔…….

如下圖所示

所以選擇

慢性精神病不打折給付

的重大傷病險

在實務上

確實是非常重要的事情

另外若對

重大傷病險之慢性精神病

想要深入了解

可參考以下拙作

【保險判決一點通】
重大傷病險之慢性精神病：定義與實務認定

https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/86

以上是相關整理及說明。

若有任何問題，歡迎來信討論or留言喔!

2024年11月24日星期日

格林巴利症的相關社會福利及保險給付 Social Welfare and Insurance Benefits for Patients with Guillain-Barre Syndrome

最近客戶與我分享一則新聞

詢問是否這樣的患者

可申請到重大傷病證明

並因此獲得重大傷病險給付?

資料來源: https://ynews.page.link/u4V6a

本文嘗試簡介格林巴利症之醫學背景知識

之後再分析相關的社會福利及保險給付

一、什麼是格林-巴利症候群(Guillain-Barre syndrome, GBS)

資料來源:

神經的急性發炎認識格林-巴利症候群((Guillain-Barre syndrome)

婦癱瘓罹格林巴利症候群南投醫院血漿置換術保命

被列為AZ的副作用：「格林巴利症候群」是什麼？6大症狀要注意

Guillain-Barré syndrome in adults: Treatment and prognosis

格林-巴利症候群

(Guillain-Barre syndrome, GBS)

是一種罕見的急性周邊神經病變

發生率約為十萬分之一

可能侵犯身體的運動、感覺或自主神經系統

此種疾病有多種不同的亞型

其中最常見的是

急性發炎性去髓鞘多發性神經根神經病變

(Acute inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy，AIDP)

患者通常在發病前幾週內

有上呼吸道或腸胃感染的症狀

或是注射疫苗或手術後發病

其典型表現為

數天到數星期內

雙側對稱性漸進式的無力、

全身肌肉張力下降、

肢體發麻或感覺異常、

嚴重者甚至會影響頭頸部

造成複視、顏面神經麻痺、吞嚥或呼吸困難

甚至需要氣切及插管以維持生命

甚至有死亡的案例發生

診斷方面

需要做腰椎穿刺檢查(俗稱抽龍骨水)

及神經傳導檢查

以確定診斷

治療方面

目前健保給付的治療方式為血漿置換術(俗稱洗血)

但療效較慢

也可能無效

也可能有血漿置換術的副作用

另外一種療法

是靜脈注射免疫球蛋白(IVIg)

但健保給付條件有所限制

如下圖所示

若不符合健保條件

依每個人體重計算

可能必須自費約10～30萬元左右

預後方面

格林巴利症候群(GBS)死亡率約為3-7%

若無嚴重併發症

約80%的病患一年內能恢復行走

然而有超過10%的患者

會遺留嚴重的運動功能障礙

甚至持續臥床使用呼吸器

所以在醫學上

此疾病須盡早治療

不可大意