長照險與失能險介紹

因為實在是太多人詢問這兩個險種的差異

並且網路上戰成一團

個人以我的知識經驗

以及實際看到的案例分享

來分析、比較兩者之間的不同

 

先說結論

我自己與小孩是投保失能險

而且誤打誤撞

我自身有買到停售的終身(疾病+意外)失能險

當然實際的保單規劃

還是要依照每個人的預算及需求

來做規劃

以下是長照險與失能險的相關介紹與比較

(感謝網路上
PTT 松鼠大、
PTT Apin醫師、
IG: @insurancefalcon 保晶的水隼、
淺談保險觀念(大仁)-痞客邦、
鄭正一 最佳方案的提供者
無私分享相關的保險資訊
本文部分內容及靈感參考自以上幾位大大的分享)

一、何謂長照險?

(長照險以下條款皆參考某龍之長照險)

長照險就是客戶身體狀況變成「長期照顧狀態」，

保險公司會理賠長期照顧保險金，

一般有一次保險金及每年給付的分期保險金。

而「長期照顧狀態」分成

生理功能障礙以及認知功能障礙，

定義如下:

生理功能障礙其實就是簡化版的巴氏量表

可參考下圖

 

兩相比較

生理功能障礙的6項日常生活自理能力(ADL)，

要有三項在巴氏量表都是拿0-5分，

才能申請到長照保險金，

其實條件是滿嚴格的。

認知功能障礙就是要失智症CDR≧2分，

這個應該就比較好理解。

 

另外

1.      等待期/免責期 : 90天，客戶長照狀態持續90天以上才能請領。

2.      每年需要把患者帶回醫院，讓醫師重新開診斷證明書，才能請領保險金喔!

(注:有外商終身長照險 5年內不用重開診斷證明書)

二、何謂失能險?

可參考拙作 何謂身心障礙?失能?長照?

簡單說:

疾病或傷害，

造成工作能力或日常生活活動能力減損，

就符合失能險的理賠條件。

而實際的理賠金額，

一般就是對照下圖的失能等級表，

依照1-11級失能(1級失能最嚴重，11級最輕微)，

給付相對應的一次保險金及每年or月給付的分期保險金。

補充說明(參考自 失能險要符合“無工作能力”好嚴格)

失能險只有"胸腹臟器障害"以及"中樞神經障害"

需要去評估工作能力

只要終身只能從事輕度工作

商業保險之失能險就會啟動理賠

另外

1.    機能永久喪失及顯著障害之判定，
以被保險人於意外傷害事故發生之日起，
並經六個月治療後的結果為基準判定。
但立即可判定者不在此限。
所以一般要等180天才可判定失能，
但斷手斷腳或患者就是腦傷太嚴重到昏迷不醒，
就可立即判定失能，
給付失能保險金。

2.   如下圖，條款看了看，
失能險只有首次請領需要失能診斷書，
不用每年把患者帶回醫院開診斷證明書喔!

三、完全失能保險金

以下資訊參考「一級失能」跟「完全失能」有何不同

其實失能這件事，

不要忘了還有「完全失能保險金」

一般的壽險

會理賠各種原因的身故+完全失能的狀況

其定義如下圖所示

 

跟一級失能的差異點

是完全失能多了

「四、一目失明及一上肢腕關節缺失者或一目失明及一下肢足踝關節缺失者。」

所以良好的壽險規畫

對於人身風險管理是相當重要的。

 

四、實際網路上找得到的案例、專家意見分享

1. 靠北保險業 - 新

舌癌5級失能，

有豁免保費了，

但因只有投保長照險，

而無法得到給付。

2. 【理賠小劇場-失能險】

早期巴金森症

7級失能

但因日常生活可自理

長照險可能無法啟動理賠 

3. 失能精選

保險業資歷近20年

實際業界的理賠專家 鄭正一老師

直接說

「從失智症看長期照護險與殘扶險，

我推薦殘扶險」

現在的失能險就是以前的殘扶險，

有興趣的讀者可以細看其中的文章說明

 

另外個人經驗

很多腦中風的病人

一手一腳無力

無法申請巴氏量表

但是勞保失能保險可以申請到7級失能

 

所以至少這些案例看起來，

失能險的理賠範圍，

是比長照險廣的，

失能險比較容易申請到保險金理賠。

五、常見迷思解惑

1. 失能險不理賠失智症?

可參考我之前的介紹勞保神經障害失能認定，

以及以下報告截圖:

專家共識是失智症可依照CDR以及對應之工作能力減損，

申請失能險給付

 

另可參考「臺灣高等法院臺中分院民事判決

110年度保險上字第3號」

「被上訴人所罹中度失智症

符合系爭附約附表

「殘廢程度與保險金給付表」之1-1-3 之殘廢等級3」，

是兩造不爭執事項。

所以連保險公司都同意

中度失智症(CDR=2)

失能等級表是有機會到3級失能的。

仔細尋找

應該還可以找到更多判例。

 

所以我實在不明白

為什麼會說失能險不理賠失智症

明明理賠事實就在眼前

有些人還是睜眼說瞎話

補充:感謝insurancefalcon 保晶的水隼 分享

失能險不會賠失智症的謠言來自哪裡?

雖然我看了看

裡面提到的個案

CDR分數可能只有0.5-1分

日常生活功能大部分可自理

勞保失能等級可能是7-13級失能

反而這個案證明了失能險會賠

但長照險無法理賠......

 2. 失能險一定要有疾病或意外才能申請，長照險不用?

這是失能險的條款

這是長照險的條款

所以長照險就是多了體質衰弱

以及認知障礙的部分

不過認知障礙如果CDR≧1

我們臨床上就會認定有失智症了

所以這樣患者就有了失智症這個“疾病”

就符合失能險的請領條件

我想到失能險不賠

而長照險會賠的可能情境是:

 

CDR:0.5但生理功能障礙很嚴重，

巴氏量表寫得過

 

不過都這麼嚴重了

生活功能無法自理了

還會有工作能力嗎?

若有明顯工作能力減損，

CDR:0.5 又稱輕度認知功能障礙(MCI)，

我在醫師診斷書會寫上這個疾病名，

不就又符合失能險的請領標準了?

 

所以講來講去

絕大多數的認知功能障礙/失智症

失能險是可以理賠的

 

而體質衰弱的部分，

簡單說就是找不到特殊疾病或意外，

然後老化了，

體力變差到日常生活無法自理，

不過就我淺薄的臨床經驗，

以前曾經遇過80-90歲以上的患者，

因為體力衰退，

日常生活無法自理，

有申請到巴氏量表請外傭。

但這樣的患者若願意住院檢查及治療，

很多還是會發現身體有特定的疾病。

 

如果真的有這樣的案例，

失能險無法啟動理賠，

而長照險反而可以申請到保險給付，

還請大家多多分享。

 3. 2020年底各大保險公司的疾病失能險已陸續停售，

現在只買得到意外失能險?

2024年7月1日 正式宣告無“含疾病失能險”

 現在確實只能買到意外失能or豁免保費囉…

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