雖然連假已接近尾聲
但仍祝福大家
中秋佳節愉快
實支實付醫療險對於牙科手術的認定
一直常有理賠爭議
尤其牙科手術多需額外自費
數萬至20~30萬不等
若無保險給付
對一般人而言
是家庭財務的極大負擔
但一般實支實付醫療險
是以”住院醫療”為出發點理賠
“門診手術、特定處置”為例外給付
因而保戶、醫師、業務員/經紀人、保險公司之間
對於牙科治療的給付與否
常常吵成一團
感謝 酒窩牙醫 吳冠儒醫師的分享
讓我對”拔牙”這項古老的技藝
在現在醫療&商業保險的認定上
有更深一層的認識
以下是相關介紹
一、甚麼是拔牙手術(Tooth Extraction)? 甚麼情況下要拔牙?
拔牙
在中文維基百科寫為「從口腔中去除牙齒的手術」
英文Wikipedia較為精確
「The removal of teeth from the dental alveolus (socket) in the alveolar bone」
(從牙槽骨的牙槽中去除牙齒)
至於甚麼時候需要拔牙呢?
小弟非牙醫師
引用他人的文章做說明
只要牙齒有
1. 智齒
2. 殘根
3. 牙齒裂或蛀到牙根
4. 牙周病拔牙
5. 矯正拔牙
6. 為了整體狀況拔牙
有這些情形
經牙醫師評估
無法把牙齒留下來後
就會將它去除
二、何謂翻瓣手術(Flap Surgery)?
引用自
【牙周病治療經驗】什麼情況需要做牙周翻瓣手術？嚴重牙周病推薦必看
牙周翻瓣手術(Periodontal Flap Surgery)
是透過小範圍的將牙齦翻開，
讓醫師可以更清楚看到牙根與齒槽骨，
有效處理附近的骨組織或軟組織。
以前有保險業前輩在說
如果診斷書有寫到”翻瓣”的話
會比較容易申請到手術險/實支實付險理賠。
或許是翻瓣的部分
比較符合很久以前保險業關於手術的定義
只要在治療過程中有麻醉、切割、縫合的行為
就屬於手術
不過實際上保險公司是否仍以此標準來認定
還有待商榷
我個人猜想
仍是以醫師實際申報的健保碼
作為手術方式的認定
三、健保給付中的拔牙手術
感謝酒窩牙醫 吳冠儒醫師的提點
我發現
“全民健保牙醫門診總額臨床治療指引
（Clinical Practice Guidelines for Dentistry）”
對於各種健保術式的定義相當明確
並且都需要X光佐證
所以也不是牙醫師可以隨便
胡亂申報或寫在診斷書的
以下根據 牙醫門診總額臨床指引 以及
全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準
對不同拔牙方式作介紹
1. 第三部第三章第四節第一項(3-3-4-1) 口腔顎面外科 Oral Surgery 處置
92013C簡單性拔牙
92014C複雜性拔牙
2. 第三部第三章第四節第二項(3-3-4-2) 口腔顎面外科 Oral Surgery 門診手術
92015C單純齒切除術
而且牙醫門診總額臨床治療指引很厲害
還有附圖譜說明怎麼樣的狀況
才符合92015C單純齒切除術
如下圖所示
92016C複雜齒切除術
另外還有
92063C手術拔除深部阻生齒
健保有特定規範
也是屬於3-3-4-2 口腔顎面外科 Oral Surgery 門診手術的範圍內
四、不同保單關於牙科處置或手術的認定
看不懂2-2-7&3-3-4-3代碼的
建議先看我這篇介紹
NHI definition of Surgery 何謂手術? 奇怪的代號 2-2-7&3-3-4-3
https://drinsurancebroker.blogspot.com/2023/09/nhi-definition-of-surgery-2-2-7.html
先簡單歸納一下
- 92013C簡單性拔牙、92014C複雜性拔牙，屬於牙科門診處置(3-3-4-1)
- 92015C單純齒切除術、92016C複雜齒切除術、92063C手術拔除深部阻生齒，屬於牙科門診手術(3-3-4-2)
然後我們再來看看不同的保單條款
1. 健保2-2-7 and/or 3-3-4-3限制
如圖所示
如果直接這樣明定的
那以上拔牙手術通通不會賠
因為前面講到的術式
都是在健保3-3-4-1或 3-3-4-2 裡面
2. 保單明列”門診手術/門診特定處置表”
這是我目前常規劃
並且仍現售的保單
可以看到只要是
複雜性拔牙
以及門診手術
就會給予相對應的理賠
所以理賠範圍是比較廣的
另外一家條款載明如下
這家寫法就比較簡單
只要有拔牙
並且符合傳統麻醉、切割、縫合的手術定義
就將買的額度X 5% 定額給付
3. 較早期的實支實付保單
因為小弟從業年數尚淺，
目前還沒有相關經驗。
不過如果保單沒有寫清楚，
就變成是保戶、醫師、業務員、保險公司
各自表述。
就看要怎麼”據理力爭”了
五、 2階段拔阻生智齒怎麼理賠?
最近有看到這則新聞
裡面提到的
“牙冠切除暨牙根牽引術”
我查了查健保支付碼
是查不到的
好像也無法對應到前面講的那幾種拔牙手術
所以這種自費手術
(聽說是3萬元?)
雖然副作用小
但是本來用複雜手術處理
可以領理賠金
後來用分階段做
反而拿不到理賠金
可能就會造成客戶心中
對保險公司的不滿了……
六、 總結
拔牙看似概念簡單
但在牙醫學及保險醫學上
認定有許多差異
箇中眉角也相當複雜
希望藉由此文
能讓社會大眾了解其中的複雜性
也期望保險公司可以設計出更適合的保單
讓牙科自費手術
也可以有商業保險給付
造福患者!
沒有留言:
張貼留言