ADHD與保險核保

一年又過去了

感謝舊雨新知的討論交流

先預祝大家Happy New Year 喔!

最近有朋友問我說

小孩有疑似過動/注意力不集中之情形

並且有在醫師門診追蹤拿藥

是否可投保保險?

雖然我是成人神經內科醫師

一般此類疾病

是由小兒神經科或是兒童青少年精神科醫師照顧

不過小弟嘗試整理與分享相關的資料

一、甚麼是注意力不足/過動症(Attention Deficit/Hyperactivity Disorder, ADHD)

可參考衛福部的
ADHD衛教懶人包

https://dep.mohw.gov.tw/DOMHAOH/cp-4911-76241-107.html

注意力不足過動症 (ADHD) 

是一種在兒童時期表現出過動、衝動和/或注意力不集中症狀的疾病。

這些症狀影響認知、學業、行為、情緒和社會功能。

ADHD 常有許多共病，

如憂鬱/躁鬱症、焦慮症等情緒疾病，

也常合併物質使用疾患(SUD)、睡眠疾患等問題，

所以ADHD是不容忽視的重要議題

二、ADHD診斷標準

參考DSM 5 的診斷

ADHD可分為

1. 注意力不足亞型(ADD)。
2. 過動/衝動亞型
3. 混合型亞型

只要在12歲前，

在兩個以上的場合

出現6種以上注意力不足或過動/衝動症狀，

持續時間6個月以上，,

並且影響社交，學業，或職業功能，

就可確診為ADHD

  

衛福部的

ADHD衛教懶人包

https://dep.mohw.gov.tw/DOMHAOH/cp-4911-76241-107.html

一張圖片就精簡說明診斷要件

而依照影響社交及職業功能的程度，

可分為輕度、中度及重度ADHD 

三、ADHD與身心障礙

身心障礙項目中 

第一類: 神經系統構造及精神、心智功能

□b140 注意力功能 Attention functions

是跟ADHD最有相關的項目

如下圖所示

 

若ADHD造成患者中度以上失能

可依病情認定為

輕度、中度或極重度身心障礙

當然

若患者合併其他身心障礙

如認知功能障礙、情緒障礙、語言障礙等

可依各項標準

綜合評斷患者的身心障礙等級

四、保險核保、告知義務與ADHD

在拙作

精神病與精神疾病 (上) - 醫學定義與分類 Defining Psychosis and Mental Disorder

https://drinsurancebroker.blogspot.com/2023/12/defining-psychosis-and-mental-disorder.html

精神病與精神疾病 (下) Psychosis and Mental Disorder

https://drinsurancebroker.blogspot.com/2023/12/psychosis-and-mental-disorder.html

有提到

ADHD不論是在醫學上

或是保險界、法界

以最廣義的認定

皆屬於精神疾病(Mental Disorder)

而非精神病(Psychosis)

雖然在”過去五年因患有下列疾病而接受醫師診療用藥”

可能不必告知

但是若因為ADHD有持續用藥

還是卡到

”最近二個月是否曾因受傷或生病接受醫師治療用藥”

 

若誠實告知保險公司投保

可能會發生甚麼事情呢?

參考網路上查到的這篇文章

孩子疑似ADHD過動症？買保險會不會影響？

過動症評估前需注意的保險問題！

https://mamaclub.com/learn/%E5%AD%A9%E5%AD%90%E7%96%91%E4%BC%BCadhd%E9%81%8E%E5%8B%95%E7%97%87%EF%BC%9F%E8%B2%B7%E4%BF%9D%E9%9A%AA%E6%9C%83%E4%B8%8D%E6%9C%83%E5%BD%B1%E9%9F%BF%EF%BC%9F%E9%81%8E%E5%8B%95%E7%97%87%E8%A9%95/

“……有許多家長反映，

ADHD評估確診後，

買保險就拒保了，

尤其是在醫療險/意外險這兩個險種上，

作者認為保險公司怕理賠爭議麻煩吧，

就乾脆拒保，

但有些險種如壽險儲蓄險癌症險，

這些還有一些可投保的空間。”

我想這篇文章寫得相當明白了

另外

很感謝蛋爸新生兒保險提供以下評議資料  

若未誠實告知ADHD病情

影響到保險公司危險估計

即便順利投保保險

到時候出險時

醫療險不但沒得理賠

還可能會被認定隱匿或遺漏不為說明

解除保險契約

(保險法第六十四條)

連已繳保費都不退給要保人喔!

(保險法第二十五條)

不過在此聲明

前面講到ADHD仍有程度上的差別

個案僅供參考

實際送件承保與否

仍以個案體況及各保險公司核保為準

五、結論

雖然相當慘忍

但對於ADHD病友

商業保險

可能只能試看看

投保壽險/儲蓄險、癌症險、長照/失能險

醫療險、意外險可以送件看看

但可能會有被拒保的可能

而站在風險管理的角度

建議繼續學業工作

維持學保勞健保等社會保險

並且自己存錢(風險自留)

才能因應未來可能的相關醫療照顧費用喔!

勞保理賠實務 － COVID-19 感染隔離

 <勞保理賠實務 － COVID-19 感染隔離>

還記得前幾年的COVID-19疫情

戴口罩、打疫苗、確診居家隔離…….等煩人事情嗎?

我在去年(2022年)6月

也因為確診COVID-19

而被迫在家隔離1周

不過感謝IG: @ insurancefalcon 的分享

https://www.instagram.com/p/Cy5xmUzvAIK/?utm_source=ig_web_copy_link&igsh=MzRlODBiNWFlZA==

只要有勞保身分

並且在112年3月19日以前

因染疫「住院」診療

或進行居家照護期間

不能工作

以致未能取得原有薪資者

都可以申請給付喔!

以下紀錄事件相關經驗

一、事件經過

印象中是去年疫情大爆發

還在前醫院服務的期間

因為工作會接觸染疫病人

並且周遭同事、家人也有人染疫

所以就在某天

突然覺得喉嚨不適

身體忽冷忽熱

經居家快篩檢查為陽性

 

然後就去視訊看門診確認診斷

跟醫院告假

並且自行隔離

過個幾天後

就收到衛生局的通知單

 

其實我原本是想要透過醫院

爭取職業傷害認定的

給付金額較高

https://www.bli.gov.tw/0004849.html

EX.

普通傷病: 45800×50%÷30×(8-3)≒3817元

職業傷害: 45800×70%÷30×(8-3)≒5343元

不過若認定為職業災害

雇主有給予原本薪水的話

雇主是可以要求把領到的給付金繳回去的

因為我已到其他醫院服務

路途遙遠

所以就沒有處理這件事情……

二、理賠申請

感謝IG: @ insurancefalcon 的分享

https://www.instagram.com/p/Cy5xmUzvAIK/?utm_source=ig_web_copy_link&igsh=MzRlODBiNWFlZA==

後來看到網路上大神的分享

讓我重燃希望

就按圖索驥

到勞保局e化服務系統申請

https://edesk.bli.gov.tw/me/#/na/login

動動手指

10/31日申請

11/03日核准申請

11/08日給付就入帳了

是不是很方便阿!

三、結論

年末小紅包

符合條件的

記得上網跟勞保局申請喔!

台東漂遊記 - 197縣道

小弟來到台東服務

已經快1年半了

希望可以用照片及文字

記錄這塊美麗的土地

197縣道是台東縣內

最長的南北向縣道

有「台灣紐西蘭」之稱

（雖然我看不出來

哪裡像紐西蘭……）

其中星星部落景觀咖啡

https://tour.taitung.gov.tw/zh-tw/shop/detail/1731

以及月亮彎彎景觀咖啡

https://www.facebook.com/profile.php?id=100084192312039

都是197縣道上

著名的聊天賞夜景勝地

不過白天來到這裡

意外發現

還有一個「富源觀景台」

雖是私人土地

但感謝地主無償提供給大眾參觀

12月中旬

氣候舒爽宜人

在觀景台上

一邊可遠眺卑南溪、小黃山（利吉惡地）

另一邊面向太平洋

可遠眺綠島、蘭嶼

沉浸於如此美景

讓人心曠神怡

忘卻許多凡塵俗事……

期待大家有空

可以來台東沉澱心靈

休息一下再出發喔！

精神病與精神疾病 (下) Psychosis and Mental Disorder

上星期的文章

精神病與精神疾病 (上) - 醫學定義與分類 Defining Psychosis and Mental Disorder

https://drinsurancebroker.blogspot.com/2023/12/defining-psychosis-and-mental-disorder.html

感謝許多網友的回饋

其實哪些是屬於精神疾病(Mental Disorder)的範疇

連醫界內部也有所爭論

舉個例子

性別不安(gender dysphoria)

舊稱性別認同障礙(gender identity disorder)

到底算不算是種精神疾病(Mental Disorder)呢?

我也有幾位跨性別(Transgender)的朋友

我也認同

不能單因為性傾向

而被認定有精神疾病

但是若這樣的情況

造成心理、社會等層面的情緒行為障礙呢?

是不是可能符合精神疾病的定義呢？

所以目前在社會上

對於精神疾病的定義範圍

仍有許多爭議

而個人的淺見

在台灣保險界及衛生法規上

對於精神疾病的認定

可能是更加守舊或過時了......

三、精神衛生法的精神疾病與精神病

在<精神衛生法>中

關於精神疾病定義如下

精神疾病：

指思考、情緒、知覺、認知、行為及其他精神狀態表現異常，

致其適應生活之功能發生障礙，

需給予醫療及照顧之疾病。

但反社會人格違常者，不包括在內。

前項第一款精神疾病之範圍如下：

一、精神病。
二、精神官能症。
三、物質使用障礙症。
四、其他經中央主管機關認定之精神疾病。

我在學習保險知識時

就被這條文給難倒了……

我查了很久

都查不到衛福部有公告

“其他經中央主管機關認定之精神疾病”

若是用衛生福利部心理健康司 - 心理衛生專輯

https://dep.mohw.gov.tw/domhaoh/cp-428-1360-107.html

這樣的介紹

當作精神疾病之認定

那真的是包山包海了……

並且精神官能症(Neurosis)已經是很古老的詞彙了

DSM-IV(第四版)以後

西方精神醫學早已不用此詞彙

我查維基百科

反而是”中國精神疾病分類方案與診斷標準”第三版（CCMD-III）

才保留這樣的疾病診斷

另外參考台中榮總精神科林志堅主治醫師的文章

精神官能症的認識與鑑別！

https://www.drshih.com.tw/%E9%86%AB%E7%99%82%E5%B0%88%E6%AC%84/%E7%B2%BE%E7%A5%9E%E5%AE%98%E8%83%BD%E7%97%87%E7%9A%84%E8%AA%8D%E8%AD%98%E8%88%87%E9%91%91%E5%88%A5%EF%BC%81/

精神官能症(Neurosis)可能是包含以下疾病

1. 焦慮性疾患 Anxiety disorders
2. 精神官能性憂鬱症 Neurotic depression
3. 身體型疾患(心身症) Somatoform disorder
4. 解離性疾患(歇斯底里) Dissociative disorder
5. 壓力相關性疾患 Stress-Related disorders

所以就法理來看

我還是不懂

精神疾病有包含哪些疾病?

可以用最包山包海的解釋認定

也可以只包含

精神病、精神官能症、物質使用障礙症

其他醫學上的精神疾病(Mental Disorder)通通不算囉?

雖然醫學有許多變革與進步

但在台灣法律上

好像還沒跟上腳步呢……

四、精神醫學與核保

基本上只要是投保壽險、健康保險、傷害保險

健康告知書都會要求

5年內是否有智能障礙及精神病診療用藥

如下圖所示

 

基本上根據”保險醫學概論”這本書

以及個人經驗

只要勾”是” 

並且提供相關病歷給保險公司

大概客戶都很難正常承保

甚至可以說

醫療險幾乎都是被拒保的

不論是狹義的精神病

或是廣義的精神疾病

除非病因去除

並且不需服藥超過5年

若是未達5年

或許醫療及其他險種

可拚看看加費承保

學理上

健康告知書詢問精神病

但罹患的是其他精神疾病

是不需要告知保險公司的

並且保險公司也不能因為

客戶未告知相關疾病

而解除契約或拒絕理賠

但實務上嘛…….

就是有以下案例發生

焦慮症未告知 醫療險被解約合理嗎？

https://tw.news.yahoo.com/%E7%84%A6%E6%85%AE%E7%97%87%E6%9C%AA%E5%91%8A%E7%9F%A5-%E9%86%AB%E7%99%82%E9%9A%AA%E8%A2%AB%E8%A7%A3%E7%B4%84%E5%90%88%E7%90%86%E5%97%8E-091215497--finance.html

我突然可以理解

為什麼社會大眾很害怕去看精神科了…..

因為連保險公司也在對病人貼標籤

只要有相關精神疾病就醫史

可能最嚴重

就是拒保了……

若真有相關病史

仍想投保保險的話

或許以下的文章做法

請醫師開立正確的診斷書

是一個變通的辦法

擔心看過「精神科」被拒保嗎？先用這個方法確認看看

https://www.letf.com.tw/%E6%93%94%E5%BF%83%E7%9C%8B%E9%81%8E%E3%80%8C%E7%B2%BE%E7%A5%9E%E7%A7%91%E3%80%8D%E8%A2%AB%E6%8B%92%E4%BF%9D%E5%97%8E%EF%BC%9F%E5%85%88%E7%94%A8%E9%80%99%E5%80%8B%E6%96%B9%E6%B3%95%E7%A2%BA%E8%AA%8D/

五、結論

精神疾病(Mental Disorder)是現代人常見的身心社會疾患

雖然醫學上之定義及分類

早已更新

然而保險界、法界的觀念仍停留在20世紀

希望保險公司能對精神疾病

能有更精確的定義分類

以及保費精算

才能確保客戶的投保權益

避免徒增理賠及契約保全爭端

我不是精神科醫師

也不是保險公司直屬業務員

不敢保證以上看法

能適用到所有的客戶或病人

不過若有任何問題

也歡迎各界人士一起來討論喔!

精神病與精神疾病 (上) - 醫學定義與分類 Defining Psychosis and Mental Disorder

在保險界及台灣衛生法規中

精神病(Psychosis)

與精神疾病(Mental Disorder)

雖然中文只有一字之差

但代表的意義是截然不同的

 

感謝網路上

邱世隆地政士前輩的分享與討論

讓我對台灣保險學上的精神疾病

有更深一層的了解

也藉此跟精神醫學上的定義及分類做比較

 

一、什麼是精神疾病(Mental Disorder)? 甚麼是精神病(Psychosis)?

 

我不是精神科醫師

以下資料皆參考衛生福利部

請問精神疾病的定義、範圍及常見的精神疾病症狀？

https://topics.mohw.gov.tw/SS/cp-4530-50107-204.html

衛生福利部心理健康司 - 心理衛生專輯

https://dep.mohw.gov.tw/domhaoh/cp-428-1360-107.html

 

在台灣精神醫學界

精神疾病之定義及分類

一般都以美國精神醫學會出版的

”精神疾病診斷準則手冊第五版” (DSM-5)為準

其定義精神疾病為

「一種症候群，

病人在認知、情緒調控(emotional regulation)或行為上

有顯著的困擾(disturbance)，

此困擾表現在心理、生物或發展過程上的

精神功能不良(mental function dysfunction)。

精神疾病常和顯著的苦惱(significant distress)

或社交、工作、或其它重要活動的障礙(disability)有關。

但是要注意某些情況

雖然也會顯著影響個人的認知、情緒或行為，

但是並不屬於精神疾病的範疇。 

對一般壓力或失落事件的預期反應

或文化認可反應(culturally approved response)

例如愛人過世

不是精神疾病。

社會脫序行為(如宗教、政治或性方面的)

和基本上介於個人與社會的衝突不是精神疾病，

除非上述的脫序或衝突造成個人功能障礙(Dysfunction)。」

 

寫得很複雜

但是簡單的概念理解

有生理(Biological)、

心理(Psychological)、

社會(Social)

的精神功能異常，

造成認知功能、情緒、行為等障礙，

並且排除

1.      面對重大事件的反應

2.      政治、宗教、性傾向等層面問題，

就是精神疾病(Mental Disorder)。

 

另外精神疾病中

若患者有脫離現實感(loss of contact with reality)，

如出現

妄想(例如:錯誤地相信電視上的人正在向他們發送特殊訊息或其他人試圖傷害他們)

幻覺(例如:看到或聽到別人沒有看到或聽到的東西、聽到告訴他們做某事或批評他們的聲音)

 

這就是精神病(Psychosis)

或精神病性狀態(Psychotic State)

這是屬於精神疾病中比較嚴重的一種狀況。

至於常見有精神病(Psychosis)的疾病有哪些

可參考健保重大傷病項目之慢性精神病

大致上

失智症、

譫妄、

思覺失調症、

憂鬱/躁鬱症、

妄想性疾病、

自閉症等廣泛性發展疾患

都有可能會嚴重到有精神病(Psychosis)

 

二、醫學上的精神疾病分類有哪些?

 

根據DSM-5以及衛福部心理衛生專輯的解說

精神疾病分類可大略分為20類，包含

 

1.      神經發展障礙症(neurodevelopmental disorders)

如以前介紹過的

自閉症

https://drinsurancebroker.blogspot.com/2022/11/blog-post.html

以及智能障礙、注意力不足／過動症類群(ADHD)等疾病

都屬於此類

2.      思覺失調類群和其它精神病症

(schizophrenia spectrum and other psychotic disorders)

這類病人就是傳統上

最狹義認定的精神病(Psychosis)

3.      雙相情緒及其相關障礙症(bipolar and related disorders)

俗稱躁鬱症

4.      憂鬱症(depressive disorders)

5.      焦慮症(anxiety disorders)

6.      強迫症及相關障礙症

(obsessive-compulsive and related disorders)

7.      創傷及壓力相關障礙症

(trauma- and stressor-related disorder)

8.      解離症(dissociative disorders)

較有名的是”多重人格障礙症”

(解離性身份障礙, dissociative identity disorder, DID)

臨床比較常見自我感喪失症/現實感喪失症

depersonalization/derealization disorder)

9.      身體症狀及相關障礙症

(somatic symptom and related disorders)

10.  餵食及飲食障礙症(feeding and eating disorders)

最常聽到的是厭食症、暴食症等疾病

11.  排泄障礙症(elimination disorders)

12.  睡醒障礙症(sleep-wake disorders)

13.  性功能障礙(sexual dysfunctions)

14.  性別不安(gender dysphoria)

舊稱性別認同障礙(gender identity disorder)

15.  侵擾行為、衝動控制及行為規範障礙症

(disruptive, impulse-control, and conduct disorders)

16.  物質相關及成癮障礙症

(substance-relatedand addictive disorders)

17.  認知類障礙症(neurocognitive disorders)

我們神經科醫師常接觸其中的失智症病人

我也有多篇文章介紹失智症

失智症之相關社會福利與保險給付

https://drinsurancebroker.blogspot.com/2022/10/blog-post_23.html

失智症之相關社會福利 - 身心障礙補充介紹

https://drinsurancebroker.blogspot.com/2022/11/blog-post_13.html

失智症與失能等級認定 - 個案整理及分析

https://drinsurancebroker.blogspot.com/2023/06/blog-post.html

18.  人格障礙症(personality disorders)

可概分為

A型 (奇怪型或異常型疾患)
B型 (戲劇型或情感型疾患)
含 反社會人格違常
C型 (焦慮型或恐懼型疾患)

19.  性偏好症(paraphilic disorders)

20.  其它精神疾病(othermental disorders)

 

所以醫學上的精神疾病

是包含相當多疾病的

(未完待續......)