從商業保險邏輯看全民健保 - 健保是公平的制度嗎? Commercial Insurance V.S. NHI

台灣的全民健康保險

(以下簡稱健保)

自民國84年開辦以來

成效卓越 表現斐然

已成為我國重要的社會安全制度

也確實嘉惠絕大多數的民眾

然而隨著新藥、新醫療科技的研發進步

以及超高齡社會、少子缺工的挑戰

“醫療崩壞”

“五大皆空”

“六神無主”

已是現在進行式

除了醫療端的節約改革

在114年時

衛福部長曾提倡

二代健保補充保費改革

以充實健保基金

然最後社會大眾反彈聲浪過大

最終政院指示「暫緩規劃」

30歲的健保生病了！

醫護出逃、救命反而最虧，

「台灣驕傲」怎會算錯三筆帳？

https://www.gvm.com.tw/article/125403

二代健保補充保費改革惹議！

利息股利年收逾2萬要課稅，

政院指示「暫緩規劃」

https://www.gvm.com.tw/article/125615

不過當許多人喊著

補充保費的收取

是不公不義時

我其實心裡在想著

到底大家覺得

怎麼樣收取健保費

才會公平呢?

身為醫療業暨保險從業人員

本篇文章嘗試介紹

商業保險的制度邏輯

並且與健保制度(社會保險)

做簡單的分析比較

希望可以給社會大眾一些啟發與討論

一、商業保險的基本邏輯

資料來源:

• 保險學：理論與實務 廖述源 呂慧芬 著
  https://www.sanmin.com.tw/product/index/007810357
• 全民健康保險的若干迷思
  https://www.mohw.gov.tw/cp-3161-26321-1.html

保險的意義

就保險經營層面來看

是藉由大數法則

透過多數經濟單位之集合

以合理計算之保費為基礎

來公平分擔風險

以確保經濟生活之安定為目的

的一種持續性經濟制度

就個人風險管理層面來看

保險係將經濟單位所面臨之

「不確定性大損失」

轉換為「確定性小損失」

之有效危險管理方法

所以才說

投保保險

是一種「風險轉嫁」之手段

而實務上的商業醫療保險

至少有幾項原則

1. 商保依風險計費，
罹病風險越高者，保費越高，
甚至若風險太高，
被保險人可能會被拒保
2. 商保為自由投保，
無法強制民眾出錢買商業醫療險
3. 商業保險公司，以營利為目的，
故總保費必然超過純危險保費
4. 商保保額與保費相對應，
一般而言，保額越高，保費也越高
5. 商保投保時的已在疾病(保險法127條規定)，
是不理賠的

總結來說

契約自由&對價平衡原則

是商保非常重視的底層邏輯

若破壞了這些規則

造成危險”逆選擇”

會破壞商業保險的清償能力及永續性

以下案例

也不過是幾年前

台灣真實發生的事情……

疫情3年防疫雙險商機變危機 

產險業理賠近3000億賠光20年獲利

https://www.cna.com.tw/news/afe/202304300016.aspx

二、 健保(社會保險)的特性

相較於商業保險

健保(社會保險)有其不同的特性

1. 健保講求量能付費，
收入越高，保費越高，
甚至減免弱勢族群之保費
2. 健保強制全體國民納保，一般不得拒保
3. 健保重在增進社會安全，不以營利為目的
4. 健保提供基本醫療保障，
給全體國民之保障(給付內容)皆相同，
不因所繳保費差異，
而有差別給付
5. 健保(社會保險)會給付已在疾病

所以全民健保為風險分攤、

「自助、互助」且財務應自給自足之社會保險

目的在於保障社會安全

增進全體國民健康

以提供醫療服務

 

下表為簡單的表格比較

比較項目	全民健康保險 (健保, NHI)	商業保險 (商保, Commercial Insurance)
投保性質	強制性社會保險	自願性私人契約
主要目的	基本醫療權益、社會互助	財務風險轉嫁及補償、提升品質
保費依據	個人薪資與負擔能力	風險及投保內容
承保限制	無（全民皆保）	有（依體況精算、核保）
保障範圍	健保署核定之必要醫療	依保險契約約定之項目 保費越高 一般給付金額越多

三、 健保制度造成的弊病

雖然健保制度成效卓越

滿足民眾基本的醫療服務需求

但就我們第一線醫療人員看來

也因此制度 

衍生諸多弊端

1. 不依個人體況風險，
加收保費或部分負擔，
反而造成大家”越看病越賺”
把自己身體搞爛
保費也不會多收
甚至獲得重大傷病證明後
還可以減免部分負擔
相對獲得更多補償

2. 收入越高者
繳越多保費 
也不會多獲得健保給付
這變相懲罰
努力工作賺錢的高薪受雇階層
反而”躺平””無收入”的民眾
也可以”不勞而獲”
取得相同的醫療服務

3. 雖健保不以營利為目的，
但其長期保費收取不足，
政府又不足額補足缺口，
造成健保基金虧損，
醫療費用無法獲得充分的給付
健保署網站也自己承認，
因為健保署是醫療服務的獨買者，
議價能力遠大於個人，
可以有效控制醫療費用支出。
但其實這無異於殺雞取卵，
醫療產業長期無法獲得足夠的利潤及資金
無法給予醫療人員足夠的薪資成長
甚至還刻意抑制
自費醫療市場的發展
到最後醫療品質下降
醫療人員出走
(像我就逃到保險業賺錢)
是必然的結果

在我看來

健保制度是接近共產主義的具體顯現

完全違背了商業保險的基本原則

久而久之

“醫療崩壞”

當然成為了現在進行式

各位覺得這樣的健保制度公平嗎?

有永續性嗎?

還是要跟商業保險學學

甚麼才叫做公平呢?

我想每個人都有不同的答案

人工血管置入/移除 與 癌症險手術理賠 PICC/Port-A and Cancer Insurance Claims

<感謝保險武士&保險武士獨家觀點社團的討論>

https://www.facebook.com/share/p/14HiwwxibfB/?mibextid=wwXIfr

<感謝台東基督教醫院 一般外科 廖得凱主治醫師 互相幫忙及討論交流>

https://www.tch.org.tw/OnePage.aspx?tid=258&id=670

癌症治療是條漫漫長路

不同的癌症分期

不同種類的癌症患者

治療方式是五花八門

各有不同

而這些治療方法

要如何對應到商業癌症險的理賠標準

又有許多討論空間

我也曾在拙作

化療算是手術嗎? 論終身防癌險與化療理賠 

Is Chemotherapy a kind of Surgery? Lifetime Cancer Insurance claim

https://drinsurancebroker.blogspot.com/2025/11/is-chemotherapy-kind-of-surgery.html

有簡單分析

然而

注射化療藥物的前置作業

人工血管置入與移除

可以算是癌症手術嗎?

在保險理賠上

又可能有甚麼樣的爭議呢?

以下嘗試簡單整理相關資料分享

一、甚麼是人工血管? 有何用途?

資料來源: 

人工血管什麼時候可以拿掉？

人工血管費用、副作用、運動、注意事項一次看

在拙作

【保險判決一點通】何謂化療？化學治療，(療程型)癌症險會賠嗎？

https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/145

化療算是手術嗎? 論終身防癌險與化療理賠 

Is Chemotherapy a kind of Surgery? Lifetime Cancer Insurance claim

https://drinsurancebroker.blogspot.com/2025/11/is-chemotherapy-kind-of-surgery.html

有提到

化學治療，簡稱「化療」

是使用藥物來破壞癌細胞

以阻止或減緩癌細胞的生長

依照藥物使用方式的不同

可以是口服或是靜脈注射使用

但是由於化療、標靶治療的藥物

比較有刺激性

如果長期從周邊血管施打

可能會造成血管壞死以及皮膚肌肉損傷

為了減輕挨針之苦

醫師常建議癌友裝置皮下注射器

也就是所謂的”人工血管”

人工血管就我所知

大致上可分為兩種

• 植入式皮下人工血管座
  (簡稱 PORT or Port-A)

• 植入式週邊中心靜脈導管
  (簡稱 PICC)

裝置Port-A人工血管

一般需在手術室進行

若全身麻醉者

可住院觀察一天

裝置 PICC 人工血管

多為局部麻醉

術後若無不適即可返家

大多無須住院

甚至當天可開始進行化療

那甚麼時候

可以拿掉人工血管呢?

臨床上當化療結束後

追蹤6個月以上

未再使用人工血管基座

回診時即可與醫師討論

是否能移除人工血管

畢竟放置於人體內過久

可能增加感染、血栓、阻塞、

血胸、氣胸或材質脆化斷裂的風險

二、人工血管植入/移除與健保認定

關於手術定義與商保/健保認定

可參考拙作

NHI definition of Surgery

何謂手術? 奇怪的代號 2-2-7&3-3-4-3

https://drinsurancebroker.blogspot.com/2023/09/nhi-definition-of-surgery-2-2-7.html

基本上人工血管植入術

不論是PICC還是Port-A

其健保碼都是

健保2-2-6 治療處置

並且PICC有特別提到其健保適應症

若不符合

可能需要患者自費

如下圖所示

 

而關於人工血管移除的部分

就外科醫師與我分享的經驗

移除人工血管

可能須進開刀房

用”異物取出”的健保碼申報

屬於健保2-2-7西醫手術

如下圖所示 

所以健保認為

人工血管植入並非”手術”

但人工血管移除有機會認定為”手術”

三、療程型癌症險之外科手術理賠條件

我網路上隨便查找

現有之(療程型)癌症險保單條款

可以看到各家保單的”癌症手術”定義

各有不同

1. 可能會要求”醫院醫師”診斷，診所手術的不買單
2. 有條款定義癌症引起併發症之手術，可以理賠
   也有條款明確認定，癌症治療手術才理賠
3. 有條款認定住院手術才理賠，門診手術不理賠
4. 當然也有條款特別定義，
   健保2-2-7列舉之手術，才叫手術，
   如下圖所示 

所以不同的癌症險條款定義

對應到人工血管的植入與移除

當然可能有不同的理賠結果了……

四、實際判決/評議決定

實務上保險公司曾主張

1. 「人工血管的植入及取出」
   本身無治療癌症之效果，
   故非保險契約中的「癌症外科手術」
2. 即便從寬認定「人工血管」手術符合「癌症外科手術」，
   其置入與移除，
   應視為同一療程同一次手術，
   只理賠一次

如【108年評字第2076號】所述

「參照金管會95年12月1日保局二字第09502525070號函

檢送人身保險商品審查委員會95年9月8日862次會議紀錄

……

會議中邀集和信治癌中心醫院醫師、臺北榮總心臟血管外科醫師、臺大醫院外科部醫師，

共同研商討論後決議保險公司可參考處理方式為：

「投保癌症保險商品之被保險人，

若經醫師診斷必需施予人工血管置入術，

以作癌症化學治療，

且接受該置入術並實際進行癌症化學治療者，

除契約條款所約定之手術定義已明確規範係以切除方式為手術外，

保險公司可考量就該項人工血管置入及移除(視為同一次)

給付癌症手術保險金」

但是保險公司這樣的論述方式

法官一定採納嗎?

臺灣臺中地方法院 102 年度保險簡上字第 2 號民事判決

法官曾詢問原主治醫師患者狀況

醫院回覆

「人工血管置入手術為癌症治療過程中化學治療所需要，

化學治療之藥物經人工血管導入大血管稀釋，

避免刺激傷害小血管

......

病患在治療過程中因發現人工血管置放位置發生感染

故於100年3月21日將人工血管移除」

法官據此認定

「人工血管置放及移除術」均屬「癌症外科手術」之一種

兩次都須個別理賠

所以保險條款不同

個案狀況不同

法官/評議中心認定標準不同

可能會有不同的理賠結果

五、結論

人工血管置入與移除

是許多癌症患者治療的必經之路

然而對應到癌症險手術理賠

是不賠、賠一次

還是賠兩次手術的錢

可能遇到不同的狀況

會有不同的結果

各位覺得保險公司怎麼理賠才對呢?

歡迎大家討論賜教喔!

川崎氏症與醫療險/傷病險理賠認定 Kawasaki Disease and Health/Critical Illness Insurance Claim

最近在社群媒體

看到「重大傷病險」

與「川崎氏症」的討論

https://www.facebook.com/share/p/1ACC6iA31W/

資料來源: 保險武士&保險武士獨家觀點社團

讓我想起我家小孩之前住院的經過……

還好最後並無大礙

我雖非小兒科醫師

但仍嘗試整理相關資料

供大家參考

一、甚麼是川崎氏症/川崎病 (Kawasaki Disease)?

資料來源: 

兒童風濕性疾病相關資訊 - 川崎病

台灣急診醫學通訊 - 認識川崎⽒症 (Kawasaki Disease)

川崎氏症是一種少見急性系統性血管炎

主要影響全身中等動脈血管壁

好發於5歲以下兒童

其診斷條件為一項必要條件

• 不明原因發燒五⽇以上

並合併以下五種症狀中

最少四個條件

1. 嘴唇發紅乾裂，且/或合併口腔咽喉黏膜紅腫、草莓舌
2. 雙側結膜充血且無滲出液 (exudate)
3. 全身皮疹
4. 急性期四肢末端發紅水腫，且/或看見指甲周圍皮膚脫屑
5. 頸部淋巴結腫大(直徑≥1.5cm，通常單側)

若病人只有符合2-3個條件

但若合併多種抽血/尿液數值異常

或在心臟超音波發現冠狀動脈的病態表現

也可視為川崎氏症

其診斷流程如圖所示

 

所以川崎氏症是一種臨床診斷的疾病

治療方面

若確診為川崎氏症

可能需大劑量靜脈注射免疫球蛋白(IVIG)

及口服高劑量阿司匹林(Aspirin)

但是免疫球蛋白(IVIG)是一種高價藥物

健保給付有一定標準

若病情未達到給付標準

但臨床仍需要IVIg治療

可能須數萬至十萬不等

如下圖健保條件所示

 

   

雖然一般而言

川崎氏症經治療後

預後良好

大多數病人都能正常生長發育

但要小心發展出冠狀動脈瘤

甚至日後引起急性冠心症

所以不得不慎

延伸閱讀:【心血管疾病與重大傷病險】

https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/75

二、川崎氏症/川崎病與商業保險理賠
(醫療險/一次金傷病險)

1. 川崎氏症與住院醫療險

我想如我自家小孩的實際遭遇

實務上關於疑似高燒多日不退的病童

醫師可能就會判定

患者須轉診至大醫院住院檢查與治療

以避免病情惡化

發生憾事

如以下兩篇拙作所示

理賠實務 – 2歲男童發燒併皮疹 (上)

https://drinsurancebroker.blogspot.com/2023/07/2.html

理賠實務 – 2歲男童發燒併皮疹 (下)

https://drinsurancebroker.blogspot.com/2023/07/2_16.html

所以實支實付/住院日額等醫療險的理賠

應該是沒問題

若真病情需要

需自費使用IVIg

足額的實支實付醫療險

也應能補償其醫療費用

2. 川崎氏症與一次金傷病險

市面上的一次金傷病險

種類相當多元

並且名稱一字之差

保障範圍是天壤之別

如下圖所示

 

而關於不同的一次金傷病險

可參考拙作介紹

【重大疾病險介紹】

https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/96

「精選」傷病險與「重大」傷病險差異

https://www.facebook.com/share/p/1987aEq6rD/

資料來源: 南山人壽

所以可以看到

因為保障範圍的差異

重大疾病險
特定傷病險
精選傷病險

很有可能無法獲得一次金理賠喔!

3. 川崎病與重大傷病條件

資料來源: 全民健康保險重大傷病項目

健保署公布之重大傷病項目中

第五類: 需終身治療之全身性自體免疫症候群

裡面有
”皮膚黏膜淋巴結綜合症(川崎病)”

所以理論上若醫師診斷為川崎氏症

是可以申請重大傷病卡的

不過我查找健保署的資料

原本ICD-9時

重大傷病的審核

並沒有附帶條件

如下圖所示 

然而108年04月12日發布修訂ICD-10時

其條件有依冠狀動脈病變的不同

而有不同的重大傷病效期

如下圖所示 

所以若川崎病患者

合併有冠狀動脈病變

要申請重大傷病證明

是比較沒有爭議的

衛部爭字第1143400219號

也有實際案例

即便臨床醫師認定為

「皮膚粘膜淋巴結綜合症(Kawasaki)（診斷代碼：M303）」

但因心臟超音波檢查結果

不符合重大傷病條件

而駁回申請

如下圖所示

 

三、結論

川崎氏症是一種少見

但可能傷”心”的小兒科疾病

建議小孩子若持續多天高燒不退

應盡早就醫治療

以避免潛在的後遺症

一般而言

若病況嚴重需要住院治療

商業保險的住院醫療險

是可以申請理賠的

甚至若有實支實付醫療險

也可以支付相關的自費醫療費用

然而

在一次金傷病險的理賠條件上

重大疾病險

特定傷病險

精選傷病險

很可能無法獲得保險理賠

而重大”傷”病險

也可能須滿足特定條件

才能順利到申請重大傷病證明

所以不同的保單種類搭配

才能應對人生中不同的醫療財務風險

獲得較好的保險保障喔!

以上報告

歡迎不吝賜教!

理賠實務- 痔瘡手術，保險會賠嗎? Health insurance claims for Hemorrhoid surgery

<感謝保險武士&保險武士獨家觀點社團的討論>

很久以前

我在拙作

NHI definition of Surgery 何謂手術? 奇怪的代號 2-2-7&3-3-4-3

https://drinsurancebroker.blogspot.com/2023/09/nhi-definition-of-surgery-2-2-7.html

說明美國醫學會/外科學院

對於手術的定義

只要組織是被

切割、燒灼、蒸發、冷凍、縫合、探查

儀器使用包括雷射、超音波、

離子輻射、手術刀、探針和針頭…等

都可以認列為手術

最近與網友討論到

痔瘡手術的理賠認定

藉由法院的實際判決

可以讓我們了解到

台灣商業醫療保險

如何定義痔瘡手術喔!

一、 甚麼是痔瘡? 要如何處理?

資料來源: 

痔瘡怎麼產生？有什麼症狀？如何預防治療？醫師完整圖文解說

Do you have hemorrhoids? How severe is your hemorrhoid?

痔瘡其實是肛門附近的靜脈系統

回流受阻所發生的疾病

痔瘡可以分為內痔、外痔及混合痔

以齒狀線來區分

齒狀線是位於肛門外緣以上2公分的地方

在齒狀線以上的是內痔

齒狀線以下的則是外痔

內外痔同時發生者為混合痔

內痔可分為四級

第一級內痔：痔瘡未超出肛門口。
第二級內痔：痔瘡有時會脫出肛門口，但可自行縮回。
第三級內痔：痔瘡脫出肛門口後，須用手指才能將之推回肛門內。
第四級內痔：脫出的痔瘡無法用手指推回

圖片說明解釋如下

 

治療方面

若是較輕微的痔瘡發作

可嘗試

1. 溫水坐浴
2. 痔瘡藥物使用

但是如果

1. 使用藥物6-8周後仍無法緩解痔瘡
2. 肛門有劇烈的疼痛
3. 過於腫大的外痔及血栓痔
4. 混合痔
5. 第三~四級內痔

可能就要考慮手術治療了

二、 痔瘡手術/處置的健保支付標準

資料來源:

痔瘡開刀，保險有理賠嗎？

關於痔瘡的手術/處置

其實相當多樣

我查到健保2-2-6

跟痔瘡相關的處置

包含

1. 痔瘡脫出注射治療
2. 痔冷凍治療
3. 痔硬化劑注射
4. 痔單純血栓切除

一般這些是處理第一~三級內痔的部分

通常僅需門診處理

不須住院

而痔冷凍治療

健保有特別的適應症規範

如下圖所示

 

而健保2-2-7

跟痔瘡相關的手術

包含

1. 外痔完全切除術
2. 內外痔部份切除術
3. 內外痔完全切除術
4. 肛門瘻切除或切開術併痔瘡切除
5. 外痔血栓切除
6. 內痔結紮

這些項目

醫師會依照患者的狀況

選擇適合的術式

不過健保支付標準

並沒有特別說明

這些手術的執行方式及條件

也不限醫院或診所

都可以申報健保給付

如下圖所示

 

三、 何謂醫院?何謂診所

可參考拙作:

【保險判決一點通】自費復健治療保險可以理賠嗎?

─何謂醫療機構?與傷害實支實付認定

https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/99

《醫療法》第12條規定：

「醫療機構設有病房收治病人者為醫院，

僅應門診者為診所；

非以直接診治病人為目的而辦理醫療業務之機構

為其他醫療機構。」

所以診所與醫院的區分

是否設有正式病房以收治病人

就是最大的差異

而大多數的商業保險保單

都會參考住院醫療費用保險單示範條款

定義「醫院」為

「係指依照醫療法規定領有開業執照

並設有病房收治病人之公、私立及醫療法人醫院。」

四、 實際案例: 雷射痔瘡手術之理賠爭議

資料來源: 

【113年評字第1756號】

臺灣高雄地方法院民事判決 113年度鳳保險小字第4號

簡言之

病人於民國108年9月24日

投保某公司之實支實付醫療險

113年1月18日因患內外混合痔瘡

至某診所就醫

並於同年1月29日

進行內外痔完全切除手術

手術需全身麻醉

並自費使用吉恩斯二極體雷射止血

欲申請保險給付

然而保險公司認定

1. 使用雷射治療
並不屬於健保2-2-7規定之
內外痔完全切除手術
2. 診所不是醫院，
不符合手術保險金之給付範圍
3. 就算符合保險條款要理賠，
因病人是自費身分就醫，
也只需要賠償70%的醫療費用

法院最後的判定

1. 手術自費使用雷射進行
軟組織的氣化、凝結止血已非罕見，
「不應因手術過程中使用之自費止血項目影響手術名稱」
所以病人接受之手術
仍符合健保2-2-7支付標準 74410C之手術
2. 確實保險條款
「已就「醫院」定義明確規範載明，
並無混淆誤認之可能」
「手術費用保險金範圍僅限於醫院，
或除醫院外，應包含診所，
於風險控管上自不相同，
保費亦因而有異」

因保險條款明確定義

醫院及其醫師所要求之治療行為

才會理賠

最後法官判決病人敗訴

保險公司不需理賠手術費用

五、 結論

1. 在本人拙作
理賠實務 - 論水冷式高頻熱凝療法 
可以看到
若健保有明確規定其支付標準
病人狀況不符合相關條件
而施做的”手術”
可能最後法院會認定
不屬於條款定義之健保2-2-7手術

然而在本文判決中
痔瘡手術之健保2-2-7手術
其支付標準
並沒有明確定義
而法院自由心證認定
使用”自費雷射”之內外痔完全切除手術
仍屬於健保2-2-7的項目

2. 但若保險條款已明定
需在「醫院」之治療行為
才會理賠
這樣病人跑到「診所」接受治療
保險公司就有可能不給付保險金喔!

3. 隨著醫療科技的進步
手術的定義
可能健保支付標準、商業保險條款、
醫師、病人、法官、
保險公司、保險從業人員……
每個人都有不同的觀點看法
保險、醫學與法律的競合
可能會影響到
最終的保險給付喔!

以上報告 

歡迎不吝賜教

理賠實務 – 再論胃鏡息肉切除 Gastrointestinal Endoscopy

<喉鏡、胃鏡與大腸鏡>

<手術紀錄表、協力義務與手術認定標準>

<感謝保險武士&保險武士獨家觀點社團的討論>

https://www.facebook.com/share/p/14fLRCccME/?mibextid=wwXIfr

<感謝 雲林基督教醫院 陳世華 主治醫師 不吝討論指教 >

很久以前

我曾分享過

經胃鏡息肉切除的實際理賠經驗

https://drinsurancebroker.blogspot.com/2023/10/blog-post.html

最近看到有網友分享

明明接受胃息肉切除

因手術項目表無此項目

保險公司卻改以喉鏡手術理賠

而不是用理賠金額較高之

大腸息肉切除來認定

https://www.ptt.cc/bbs/Insurance/M.1735967696.A.A10.html

雖然我不是腸胃科醫師

但嘗試結合保險/保險法與醫學

來解答網友遇到的理賠爭議

一、 醫學實務介紹 – 喉鏡、胃鏡與大腸鏡

資料來源:
臺灣臺南地方法院 106 年度保險字第 3 號民事判決
（保險武士簡評在社團中）
https://www.facebook.com/share/p/14fLRCccME/?mibextid=wwXIfr

某醫院腸胃鏡衛教單張及同意書

1. 胃鏡檢查
全名為上消化道內視鏡檢查
是利用1條細長管子
前端裝有內視鏡
由嘴中伸入受檢者的食道→胃→十二指腸
讓醫師從另一端清楚地觀察上消化道內各部位的健康狀況
若發現胃內有增生之息肉
亦可以內視鏡逕行切除

2. 大腸鏡檢查
則為結腸鏡技術
也是如胃鏡檢查般
以內視鏡
由肛門伸入受檢者的直腸及結腸
讓醫師從另一端清楚地觀察直腸及結腸的健康狀況
若發現腸內有增生之息肉
亦直接以內視鏡逕行摘除大腸息肉

3. 喉鏡手術
是醫生把喉鏡插入受檢者咽喉
以內視鏡或顯微鏡進行檢查
對發現物進行適當之處置

就我待過的醫院

醫院電子病歷系統

會有文字檢查報告

並且院內影像系統

會存有病患之影像檢查(圖片或文字)

胃鏡與大腸鏡

最主要的可能風險為出血或穿孔

各家醫院引用的數據可能不同

我Google查到的資料

發生機率大約小於0.5%

  

所以

(1)胃鏡是經由喉嚨進去
風險低於大腸息肉切除?
我想並非醫學事實

某家保險公司
明明其集團內也有醫院
但其理賠醫理見解
有些特別?

(2)診所若願意幫忙
或許可出具病歷摘要
或當次檢查的胃鏡報告
甚至有檢體的病理化驗報告更好
以供理賠人員做進一步判斷

(3)雖然保險契約條款
可能有所不同
但是臺南地方法院 106 年度保險字第 3 號民事判決
確實有提到
「胃底腺息肉切除手術
應比照同樣使用內視鏡手術之
大腸息肉切除手術等級
給付保險金額
較為合理。」

所以我想網友這個理賠爭議

確實是還有再爭取保險金的空間

二、 申請理賠需要手術紀錄表嗎?

簡單查詢手邊有的幾張實支實付保單條款

像此家保險公司

就只有要求

接受手術者

應在診斷書上

列明手術/處置之名稱及部位

 

有公司是完全沒提到

手術紀錄表或手術名稱紀錄 

另一家保險公司

是要求接受手術者

應檢具手術證明文件

或在診斷書上載明手術名稱

 

但這家保險公司就寫得很清楚

診斷證明書須載明手術名稱與部位

並且”必要時”

要求受益人

檢具手術紀錄單等相關病歷紀錄

 

所以不同的保險公司

為了確定如何理賠

確實作業上

可能會需要手術紀錄表

以資證明

但…….是否一定要提供

“手術紀錄表”

這項證明

才可獲得理賠呢?

保險法學上的用語

被保險人的”協力義務”

是一個可以探討的問題……

三、 何謂被保險人之協力義務?

資料來源: 

保險法第八版 葉啟洲教授 著 P.264-265

同時參考保險武士「協力義務的範圍」發文

引述葉教授著作部分

https://www.facebook.com/share/12Hj7c8dBFQ/

所謂「協力義務」，

是指要被保人與保險事故發生後，

負有協助保險人確定損害範圍、原因

及保全將來代位等相關事項的義務。

所以我們申請保險理賠時，

才需要提供相關文件給保險公司，

讓保險公司可以核算理賠。

但葉啟洲教授也有說到

「保險契約中

已約定被保險人或受益人

請求保險給付時

應提出特定之證明文件者

請求權人原則上固然應遵守該約定

但既然僅為證明方法

解釋上不應排除被保險人或受益人

以其他具有相同證明力的證明文件

代替之」

所以是否一定要提供

“手術紀錄表”

這項證明

才可獲得理賠呢?

依照葉教授的看法

那可不一定

四、 醫療保險金給付標準之判斷 
– 照健保?
– 還是商業保險應有自己的判斷?

(此部分為作者本人之觀點論述

未經保險專家們同行評審Peer Review

僅供參考)

 

依據卓俊雄教授之著作-論住院必要性之判斷，

實務上判斷商業保險契約條款所稱之住院，

有幾種學說:

1. 全民健康保險給付標準說
2. 實際治醫師判斷標準說
3. 一般醫療水準判斷說
4. 折衷說

若我們用這樣的概念

應用於手術項目的理賠認定上

像網友此案例

胃鏡息肉切除

1. 要依健保給付標準 
認定手術項目理賠?
2. 還是請原主治醫師認定
符合保險契約上的哪個手術項目?
3. 又或是保險公司(的顧問醫師)說了算?

誰來判斷?

誰說的才是標準?

在台灣

因為本國國民接近100%

都有健保 

醫師也幾乎都在健保體系服務

所以變成實務上

連多數醫師自己

也以健保標準看待醫療

並且來定義保險契約上的手術項目

但…

若深究此事

全民健康保險

跟商業保險

兩者有一樣嗎?

商保與健保

其保險立意、法源依據、保費精算、主管機關……等

其實還是有所差異

若我們多花錢

自願投保商業保險

但其理賠標準

只是同社會保險之水準

那為什麼大家要多花錢買商業保險呢？

近年來

商業醫療保險之理賠爭議不斷

新出的實支實付保單

逐漸縮減給付範圍標準

與部分舊醫療保單相比

保戶得到的保障

相對減少

這實在不是好現象……

希望未來

商保與健保

可以有更進一步的結合與互補

讓病人獲得更適切的醫療服務

並且有充足的財務支持

這才是全民的福氣!

以上報告

歡迎不吝指教

重大傷病險之慢性精神病 - 定義與實務認定 Chronic Psychosis and Major Illness Insurance

在拙作

【保險江湖一點訣】

到精神科就診可以保保險嗎？

關於精神病與精神疾病－醫學定義與分類

我有講過

精神病(Psychosis)與

精神疾病(Mental Disorder)

的差異

不過健保重大傷病中的

”慢性精神病”

慢性是多久呢?

精神病在實務上

又如何判定呢?

以下嘗試整理相關資料

一、 何謂健保重大傷病之慢性精神病定義?

資料來源:

「重鬱症」如何被判定屬於全民健保重大傷病 邱南英院長

根據邱院長的說明

「所謂「慢性精神病」，

即罹病後臨床治療六個月以上仍未痊癒，

病情影響工作或學業、社交人際關係發生損害，

並出現妄想、幻覺、怪異言語、不合理行為…等

精神徵候的精神疾病。」

在臨床實務上

會建議患者在同一醫師之診治下

做相關判斷

會比較能準確判斷

並且申請重大傷病證明時

需檢附六個月於精神科就醫的

病歷摘要資料

(含診斷、鑑別診斷及治療)

或病歷紀錄

送健保署專業審查

健保署同意後

才會核發重大傷病證明

所以認定過程上有些繁雜

也並不是每一個患者申請

重大傷病都會通過

二、 實際重大傷病證明核退案例
 - 衛部爭字第1113402077 號

簡言之

某醫院之病人以

「重鬱症，復發，重度無精神病特徵

（診斷代碼：F332）」

申請重大傷病證明

多次審查醫師皆認為

1. 依病歷仍無法完全排除酒精性影響

2. 單極憂鬱症未合併精神病症狀
近期之門診病歷明確記載
無妄想、幻覺等明顯精神病症狀

3. 此病著重慢性化且失去功能(即明顯退化程度）
惟檢附之110 年2 月心理衡鑑報告與107年評估結果相比
其認知功能未達明顯退化程度
原核定並無不當

申請人雖檢附

「中華民國身心障礙證明」及

勞保局判定其永久失能，

終身無法工作，

即表示其社會認知功能有所退化現象云云

但是

1. 身心障礙證明之核發標準
係各縣市政府依據身心障礙相關法規認定

2. 勞工保險失能年金給付
係勞保局依據勞工保險條例等相關規定審查

3. 本件申請人申請核發系爭重大傷病證明
係由健保署依據前開法令審查
二者專業判斷依據及適用法令均不同
尚難援引比照適用
所稱核有誤解

所以此位病人

最終仍無法獲得重大傷病證明

三、 慢性精神病與重大傷病險

我在拙作

2023年ICD-10-CM/PCS 與 重大傷病範圍變更 

有講過

今年(114年)開始

健保ICD-10碼

已更新至2023年版

現在重大傷病之慢性精神病

包含如下

 

主要疾病包含

(一) 失智症 https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/64

(二) 生理狀況所致之譫妄
(三) 其他生理狀況所致之其他精神疾患
(四) 思覺失調症
(五) 情感性疾患 https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/77

(六) 妄想性疾患
(七) 廣泛性發展疾患 https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/73

以我自己的重大傷病險保單為例

重大傷病險之保障範圍

會隨著ICD碼更新改版而調整

然後要提供重大傷病相關證明

給保險公司

才會獲得保險理賠

另外保險公司若對重大傷病的認定

有所疑慮

可能會

徵詢其他醫師之醫學專業意見

來做判定喔…..

不一定每個病人

都能夠獲得保險理賠的…..

以上報告

希望能讓大家更瞭解重大傷病&慢性精神病喔!

理賠實務 – 2歲男童發燒併皮疹 (上)

<理賠實務 – 2歲男童發燒併皮疹 住院5天>
<上集: 住院過程及費用明細>

小孩生病住院

是父母最大的夢魘

父母除了被迫請假 

放下手邊工作外

還要體力與耐心、愛心

一起住院照顧病童

身心俱疲

不過還好後來病況轉危為安

感謝醫師妙手回春

並且有保險作為財務後盾

化險為夷

小孩平安出院

以下分享實際住院經過

以及保險理賠過程

一、醫療經過

患者為2歲快3歲的男童

從某個星期天晚上開始發燒

隔天開始

全身上下包含四肢、軀幹、臉部

跑出許多細小皮疹

甚至之後還出現草莓舌、手指脫屑等情形

一開始先在小醫院多次就診

雖然小孩意識清楚、食慾尚可

然持續高燒不退

後來經醫師安排

轉診到大醫院就診

當周星期四抽血

發現白血球、肝指數均偏高

不能排除川崎氏症(Kawasaki disease)

因而於隔天(星期五)下午安排住院治療與檢查

關於川崎氏症這個疾病
可參考下列網址介紹 
川崎氏症 (Kawasaki Disease)
這個疾病危險的地方
在於可能會造成心臟冠狀動脈瘤
若未及時使用免疫球蛋白(IVIg)
以及阿斯匹靈(Aspirin)治療
可能會造成嚴重後遺症
甚至死亡率可到1-2%
不可不慎

不過還好住院後

接受點滴及抗組織胺治療

患者就漸漸退燒了

醫療團隊有加驗 FilmArray Respiratory Panel 

發現應該是腸病毒及鼻病毒感染

住院期間接受心臟超音波檢查

也未發現冠狀動脈瘤

住院5天後順利出院

以下是出院一周後

回診開立的診斷書

以及副本收據

上面會特別蓋上”與正本相符”

如下圖所示

  

小常識補充

正本收據只有一張
有些保險公司只接受用正本收據理賠
理賠後就不會退還收據
若仍有其他家正本實支實付醫療險
需申請理賠
就只能跟原保險公司申請” 收據差額證明”
然後拿這張證明
去跟其他家正本醫療險保險公司 
申請差額理賠 
所以會賠比較少
(或是另一支實支改成住院日額給付 各家做法可能有所不同)   

但若是保單可副本理賠
就可以另外跟醫院申請副本收據
再去跟保險公司申請理賠
這樣理賠金額較高

二、實際花費

費用細項	費用	總和
住院前一天門診費用	10元	11464元
住院自費病房費	9600元
住院自費伙食費	1460元
住院其他雜費	94元
出院6天後回診費用	130元
回診開立診斷書費用	130元
副本收據+診斷書	40元
父母的心力交瘁及時間成本	無價

感謝台灣有全民健保

雖然是壓榨醫療人員薪資

造成血汗醫療的推手

但是做為一位患者

相對國外來說

醫療花費便宜很多

基本上只有

每天3200元的單人套房費用

(第一天住院只有健保房)

跟醫院訂餐的伙食費比較大筆

其他幾乎都由保險給付了

當然如果真的被診斷為川崎氏症

又健保不給付IVIg的錢

那就會多一大筆藥品費(一般是數萬元)的開銷

還好沒事……

(未完待續 下周分享申請理賠經過)