在拙作
我有講過
精神病(Psychosis)與
精神疾病(Mental Disorder)
的差異
不過健保重大傷病中的
”慢性精神病”
慢性是多久呢?
精神病在實務上
又如何判定呢?
以下嘗試整理相關資料
一、 何謂健保重大傷病之慢性精神病定義?
資料來源:
根據邱院長的說明
「所謂「慢性精神病」，
即罹病後臨床治療六個月以上仍未痊癒，
病情影響工作或學業、社交人際關係發生損害，
並出現妄想、幻覺、怪異言語、不合理行為…等
精神徵候的精神疾病。」
在臨床實務上
會建議患者在同一醫師之診治下
做相關判斷
會比較能準確判斷
並且申請重大傷病證明時
需檢附六個月於精神科就醫的
病歷摘要資料
(含診斷、鑑別診斷及治療)
或病歷紀錄
送健保署專業審查
健保署同意後
才會核發重大傷病證明
所以認定過程上有些繁雜
也並不是每一個患者申請
重大傷病都會通過
二、 實際重大傷病證明核退案例
- 衛部爭字第1113402077 號
簡言之
某醫院之病人以
「重鬱症，復發，重度無精神病特徵
（診斷代碼：F332）」
申請重大傷病證明
多次審查醫師皆認為
1. 依病歷仍無法完全排除酒精性影響
2. 單極憂鬱症未合併精神病症狀
近期之門診病歷明確記載
無妄想、幻覺等明顯精神病症狀
3. 此病著重慢性化且失去功能(即明顯退化程度）
惟檢附之110 年2 月心理衡鑑報告與107年評估結果相比
其認知功能未達明顯退化程度
原核定並無不當
申請人雖檢附
「中華民國身心障礙證明」及
勞保局判定其永久失能，
終身無法工作，
即表示其社會認知功能有所退化現象云云
但是
1. 身心障礙證明之核發標準
係各縣市政府依據身心障礙相關法規認定
2. 勞工保險失能年金給付
係勞保局依據勞工保險條例等相關規定審查
3. 本件申請人申請核發系爭重大傷病證明
係由健保署依據前開法令審查
二者專業判斷依據及適用法令均不同
尚難援引比照適用
所稱核有誤解
所以此位病人
最終仍無法獲得重大傷病證明
三、 慢性精神病與重大傷病險
我在拙作
有講過
今年(114年)開始
健保ICD-10碼
已更新至2023年版
現在重大傷病之慢性精神病
包含如下
主要疾病包含
(一) 失智症 https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/64
(二) 生理狀況所致之譫妄
(三) 其他生理狀況所致之其他精神疾患
(四) 思覺失調症
(五) 情感性疾患 https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/77
(六) 妄想性疾患
(七) 廣泛性發展疾患 https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/73
以我自己的重大傷病險保單為例
重大傷病險之保障範圍
會隨著ICD碼更新改版而調整
然後要提供重大傷病相關證明
給保險公司
才會獲得保險理賠
另外保險公司若對重大傷病的認定
有所疑慮
可能會
徵詢其他醫師之醫學專業意見
來做判定喔…..
不一定每個病人
都能夠獲得保險理賠的…..
以上報告
希望能讓大家更瞭解重大傷病&慢性精神病喔!
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