<喉鏡、胃鏡與大腸鏡>
<手術紀錄表、協力義務與手術認定標準>
https://www.facebook.com/share/p/14fLRCccME/?mibextid=wwXIfr
<感謝 雲林基督教醫院 陳世華 主治醫師 不吝討論指教 >
很久以前
我曾分享過
https://drinsurancebroker.blogspot.com/2023/10/blog-post.html
最近看到有網友分享
明明接受胃息肉切除
因手術項目表無此項目
保險公司卻改以喉鏡手術理賠
而不是用理賠金額較高之
大腸息肉切除來認定
https://www.ptt.cc/bbs/Insurance/M.1735967696.A.A10.html
雖然我不是腸胃科醫師
但嘗試結合保險/保險法與醫學
來解答網友遇到的理賠爭議
一、 醫學實務介紹 – 喉鏡、胃鏡與大腸鏡
資料來源:
臺灣臺南地方法院 106 年度保險字第 3 號民事判決
（保險武士簡評在社團中）
https://www.facebook.com/share/p/14fLRCccME/?mibextid=wwXIfr
某醫院腸胃鏡衛教單張及同意書
1. 胃鏡檢查
全名為上消化道內視鏡檢查
是利用1條細長管子
前端裝有內視鏡
由嘴中伸入受檢者的食道→胃→十二指腸
讓醫師從另一端清楚地觀察上消化道內各部位的健康狀況
若發現胃內有增生之息肉
亦可以內視鏡逕行切除
2. 大腸鏡檢查
則為結腸鏡技術
也是如胃鏡檢查般
以內視鏡
由肛門伸入受檢者的直腸及結腸
讓醫師從另一端清楚地觀察直腸及結腸的健康狀況
若發現腸內有增生之息肉
亦直接以內視鏡逕行摘除大腸息肉
3. 喉鏡手術
是醫生把喉鏡插入受檢者咽喉
以內視鏡或顯微鏡進行檢查
對發現物進行適當之處置
就我待過的醫院
醫院電子病歷系統
會有文字檢查報告
並且院內影像系統
會存有病患之影像檢查(圖片或文字)
胃鏡與大腸鏡
最主要的可能風險為出血或穿孔
各家醫院引用的數據可能不同
我Google查到的資料
發生機率大約小於0.5%
所以
(1)胃鏡是經由喉嚨進去
風險低於大腸息肉切除?
我想並非醫學事實
某家保險公司
明明其集團內也有醫院
但其理賠醫理見解
有些特別?
(2)診所若願意幫忙
或許可出具病歷摘要
或當次檢查的胃鏡報告
甚至有檢體的病理化驗報告更好
以供理賠人員做進一步判斷
(3)雖然保險契約條款
可能有所不同
但是臺南地方法院 106 年度保險字第 3 號民事判決
確實有提到
「胃底腺息肉切除手術
應比照同樣使用內視鏡手術之
大腸息肉切除手術等級
給付保險金額
較為合理。」
所以我想網友這個理賠爭議
確實是還有再爭取保險金的空間
二、 申請理賠需要手術紀錄表嗎?
簡單查詢手邊有的幾張實支實付保單條款
像此家保險公司
就只有要求
接受手術者
應在診斷書上
列明手術/處置之名稱及部位
有公司是完全沒提到
手術紀錄表或手術名稱紀錄 
另一家保險公司
是要求接受手術者
應檢具手術證明文件
或在診斷書上載明手術名稱
但這家保險公司就寫得很清楚
診斷證明書須載明手術名稱與部位
並且”必要時”
要求受益人
檢具手術紀錄單等相關病歷紀錄
所以不同的保險公司
為了確定如何理賠
確實作業上
可能會需要手術紀錄表
以資證明
但…….是否一定要提供
“手術紀錄表”
這項證明
才可獲得理賠呢?
保險法學上的用語
被保險人的”協力義務”
是一個可以探討的問題……
三、 何謂被保險人之協力義務?
資料來源:
保險法第八版 葉啟洲教授 著 P.264-265
https://www.facebook.com/share/12Hj7c8dBFQ/
所謂「協力義務」，
是指要被保人與保險事故發生後，
負有協助保險人確定損害範圍、原因
及保全將來代位等相關事項的義務。
所以我們申請保險理賠時，
才需要提供相關文件給保險公司，
讓保險公司可以核算理賠。
但葉啟洲教授也有說到
「保險契約中
已約定被保險人或受益人
請求保險給付時
應提出特定之證明文件者
請求權人原則上固然應遵守該約定
但既然僅為證明方法
解釋上不應排除被保險人或受益人
以其他具有相同證明力的證明文件
代替之」
所以是否一定要提供
“手術紀錄表”
這項證明
才可獲得理賠呢?
依照葉教授的看法
那可不一定
四、 醫療保險金給付標準之判斷
– 照健保?
– 還是商業保險應有自己的判斷?
(此部分為作者本人之觀點論述
未經保險專家們同行評審Peer Review
僅供參考)
依據卓俊雄教授之著作-論住院必要性之判斷，
實務上判斷商業保險契約條款所稱之住院，
有幾種學說:
1. 全民健康保險給付標準說
2. 實際治醫師判斷標準說
3. 一般醫療水準判斷說
4. 折衷說
若我們用這樣的概念
應用於手術項目的理賠認定上
像網友此案例
胃鏡息肉切除
1. 要依健保給付標準
認定手術項目理賠?
2. 還是請原主治醫師認定
符合保險契約上的哪個手術項目?
3. 又或是保險公司(的顧問醫師)說了算?
誰來判斷?
誰說的才是標準?
在台灣
因為本國國民接近100%
都有健保
醫師也幾乎都在健保體系服務
所以變成實務上
連多數醫師自己
也以健保標準看待醫療
並且來定義保險契約上的手術項目
但…
若深究此事
全民健康保險
跟商業保險
兩者有一樣嗎?
商保與健保
其保險立意、法源依據、保費精算、主管機關……等
其實還是有所差異
若我們多花錢
自願投保商業保險
但其理賠標準
只是同社會保險之水準
那為什麼大家要多花錢買商業保險呢？
近年來
商業醫療保險之理賠爭議不斷
新出的實支實付保單
逐漸縮減給付範圍標準
與部分舊醫療保單相比
保戶得到的保障
相對減少
這實在不是好現象……
希望未來
商保與健保
可以有更進一步的結合與互補
讓病人獲得更適切的醫療服務
並且有充足的財務支持
這才是全民的福氣!
以上報告
歡迎不吝指教
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