最近因有網友詢問到毛毛樣腦血管疾病( Moyamoya Disease )的相關問題，嘗試整理相關資料供參考。
https://vocus.cc/article/6a22ea27fd89780001aceacc
2026年6月7日 星期日
2026年5月17日 星期日
腦中風接受PAC住院復健 保險會理賠嗎? Post-acute Integrated Care Program (PAC) and Health Insurance Claim
<感謝保險武士&保險武士獨家觀點社團的討論>
最近被腦中風PAC的患者
詢問到醫療保險的相關理賠問題
嘗試查找相關資料供參考
零、腦中風的相關背景知識與失能評估
可參考拙作
https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/154
https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/158
腦中風是腦部的血管疾病(包含狹窄、阻塞或破裂)，
造成腦部神經功能失常的疾病。
大略來說，主要分成兩類：出血性中風及缺血性中風。
大致上出血性中風約佔其中25%，缺血性中風約佔75%。
而不論是哪種中風
急性期一般都需要在醫院住院治療，
以減少死亡、併發症、失能惡化的風險。
等到患者病況穩定之後，便開始復健治療。
若患者病況輕微，可在門診接受復健，
但若病況較嚴重，可能就需要住院復健治療，
希望患者失能狀況能漸漸恢復。
評估患者失能的方法
一般我們是採用
改良式Rankin中風量表
(Modified Rankin Scale, mRS)來評估
其標準或可參考以下圖片說明
一、甚麼是PAC計畫?跟一般住院復健有何差異?
資料來源:
所以如前所述
若患者病況較嚴重
醫師可能會認定
患者需要住院接受復健治療
而實務上
復健治療可分為
- 一般住院復健
- 急性後期整合照護計畫(Post Acute Care, PAC)
這兩種
若選擇一般住院復健
其強度比較輕
且實務上每28天
就要換一家醫院
較為麻煩
若選擇PAC復健計畫
患者最多可住院復健12周
且復健強度較強
許多醫院甚至可中西醫結合來治療
大多數患者確實臨床上會有進步
然而依據健保署
全民健康保險急性後期整合照護計畫
PAC收案條件較嚴格
患者需是剛中風一個月內的患者
醫療狀況穩定
有復健潛能
且mRS 3-4分者
才能收治
所以中風太嚴重的患者
或是太輕微的病人
其實都不符合健保署的PAC收案條件
可參考下圖說明
二、實際評議&法院理賠案件
所以若腦中風接受PAC住院復健
能否獲得保險理賠
我個人認為
若患者病況
確實有住院必要性
並且PAC計畫
也是健保署認可的治療模式
住院日額/實支實付醫療險
應該依條款給予理賠
而實際上的例子
或可參考
- 【109年評字第285號】
- 臺灣桃園地方法院 109 年度保險字第 4 號民事判決
簡言之
患者有投保住院醫療險
不幸於107年 1月 20日
因突發左側肢體無力與言語不利
入醫院檢查為腦中風
並於107年2月20日轉至復健病房接受復健治療
保險公司雖有理賠
107 年1月21日起至8月23日間之保險金
然之後
107年8月24日至108年1月21日之中風住院復健
保險公司拒絕理賠
因而保戶申請評議及法院裁判
評議中心之醫療顧問有說到
「依據廣泛醫學文獻，
腦梗塞後最大復原期集中於前三至六個月」
107年8月24日之後的住院治療
「實際上應無住院治療之必要」
所以最後判定保險公司不須理賠保險金
三、結論
腦中風是令人沮喪且害怕的疾病
易造成國人相關失能、併發症甚至死亡的可能
所以不可不慎
國家也提供許多醫療照顧的資源
希望能幫助到病人
早日恢復健康
減少失能的惡化
而腦中風患者是否能接受PAC治療
須有一定的條件
並非每個人都能參加
至於這樣的中風住院復健
是否能獲得保險給付
就我看到的資料
中風後三至六個月
積極復健治療
應有住院必要性
住院醫療險
應依約給予理賠
若超過6個月後的自費住院復健
可能就有理賠爭議存在了……
以上報告 歡迎不吝賜教
2026年5月3日 星期日
腦動脈瘤/腦中風保險理賠探討：實例分析與條款解讀
幾周前的拙作，
小弟嘗試用腦動脈瘤/出血性腦中風這個疾病，
來探討患者的病況及接受的手術，
商業保險會怎麼理賠?
而實際上保險公司會不會理賠呢?
此篇文章嘗試以”腦動脈瘤”、”血管阻塞術"等關鍵字，
來查找相關的評議案件供參考囉!
https://vocus.cc/article/69f37251fd89780001a9eb8b
2026年4月19日 星期日
腦動脈瘤/出血性腦中風：健保與商業保險的實務認定解析 Cerebral Aneurysm and Health Insurance Claims
<本文感謝 銀鐸實業有限公司 邀約演講>
隨著醫療科技日新月異，醫療器材推陳出新，我們醫界對於各種疾病的治療方法越來越多，越發進步，以期改善患者的預後，減少相關併發症及死亡率。
然而新科技、新技術所費不貲，若全面納入健保給付，對健保財務衝擊甚大，因而健保署近幾年來，一直提倡”健保協同商保”的概念，期望民眾善用自己投保的商業健康保險，有效分攤醫療風險，提升醫療可近性，才有更好的財務基礎，接受更好更新的療法。
實際上患者的病況及接受的手術，要如何應用商業保險來理賠相關花費呢?感謝銀鐸實業有限公司於2026年4月18日舉辦的實體研討會，讓我可以用腦動脈瘤/出血性腦中風這個疾病，與各位專家先進探討醫學與商業保險的實務認定問題。
以下嘗試簡單整理此次演講內容，供大家參考指教!
https://vocus.cc/article/69da644afd89780001ea6a3f
2025年10月5日 星期日
腦出血+跌倒 意外(傷害)險會理賠嗎? Brain Hemorrhage and Personal Accident Insurance
<感謝保險武士&保險武士獨家觀點社團的討論>
https://www.facebook.com/share/g/15nqP5yCH9/
腦中風常年位居國人十大死因前五名
危害國人健康甚鉅
並且疾病發生時間快速
常讓人措手不及
此時病人可能突然失去平衡
而跌倒造成外傷
然而若同時有腦出血+跌倒/頭部外傷
可以被認定為”創傷性腦出血”
理賠意外(傷害)險嗎?
以下簡單做整理及論述
一、 甚麼是腦中風?
關於腦中風
我在拙作
有簡單說明
腦中風是腦部的血管疾病
(包含狹窄、阻塞或破裂)
造成腦部神經功能失常的疾病
主要分成兩類:
出血性中風及缺血性中風
出血性中風約佔其中25%左右
而高血壓性腦出血
常見的出血位置為
- 基底核
- 視丘
- 大腦皮質下
- 小腦
- 腦幹等深層腦區
所以跟一般頭部外傷的出血位置
(創傷性腦出血)
有所不同
若病情明確
臨床醫師可循一般醫理
判斷為外傷造成的腦出血
又或是自發性疾病造成
二、什麼是意外傷害的定義?
我在拙作
有提到
保險法第131條：
「傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致失能或死亡時，
負給付保險金額之責，
前項意外傷害，
指非由疾病引起之外來突發事故所致者。」
而在保險法上的論述
應著重舉證為「外來突發」之意外傷害事故。
所以事件的發生
有沒有”外來性”
是否“非內在身體過程(非疾病)”造成
就會是法院判決的重要考量
三、腦出血+跌倒/頭部外傷，
法院肯認意外(傷害)險須理賠
資料來源:
跌倒後死因為腦溢血，是否為意外死亡？-法律顧問/台北法律顧問
簡言之
九十二年四月十二日
被保險人被發覺在家中死亡多時
經司法相驗後
受益人欲向保險公司
申請意外身故保險金
竟被拒絕理賠
因為其死亡證明書上
死亡之直接原因縱為「腦溢血」
先行原因為「更衣中跌倒」及「右眼血腫及鈍力傷」
然而死亡方式則勾選「病死或自然死」
而非「意外」
而被保險公司認定
”非意外傷害身故”
不予理賠
法官考量檢驗員的說詞後
認定
「由於未解剖屍體，無法十分確定腦溢血是否即為死因……
對於腦溢血死者無法判斷原因是疾病或跌倒時，
應做有利被保險人之解釋
而推定為意外傷害事故」
我只能說
法官爰引保險法第54條第2項規定
「保險契約之解釋……如有疑義時，
以作有利於被保險人之解釋為原則。」
算是很幫忙保戶了……
不然依照葉啟洲教授於”保險法”所言
「保險法第54條第2項
是用以解釋不明確的定型化保險契約條款，
而非謂於事實不明時，
亦應做有利於被保險人之認定，
二者不應混為一談。」
四、腦出血+跌倒/頭部外傷，
法院認定為疾病造成，傷害險不須理賠
我找到的好幾個案例/判決，如
即便被保險人合併腦出血+跌倒
民眾可能會認為
有跌倒受傷
就是意外發生
意外(傷害)險該理賠
但是在一般醫理上
腦出血會造成對側肢體偏癱
(例如:患者跌倒後
右側手腳無力
頭部電腦斷層檢查後發現
右側硬腦膜下出血
左側基底核出血
依神經解剖學知識推斷
患者的肢體無力
較有可能是左側基底核出血造成的)
所以患者的跌倒外傷
對應其大腦出血位置範圍
是先出血後跌倒
還是先跌倒造成出血
大概醫師會有個底
無怪乎法官會說
「難認被保險人之失能、死亡結果，
與其因意外跌倒事故間存在因果關係」
所以法院判定
保險公司不須理賠意外傷害險了……
五、結論
從我尚未踏入保險界
就曾有病人家屬
詢問自發性腦出血+跌倒/頭部外傷
能否爭取到意外(傷害)險理賠
然而個人認為
大部分的狀況
應回到醫學事實的認定
以及保險法上的”意外傷害”定義
若是疾病引起的自發性腦出血
為病人此次事件的主因
考量其不具”外來性”
要爭取意外(傷害)險的理賠
就有難度了…..
所以個人認為
事先做好醫療險、重大傷病險…等健康保險
甚至壽險的規劃
才能有效轉嫁人身風險喔!
以上報告
歡迎不吝賜教
2025年6月1日 星期日
腦中風與長照保險核保 Stroke and Long-Term Care Insurance Underwriting
腦中風常年位居國人十大死因前五名
危害國人健康甚鉅
並且麻煩的是
腦中風存活的病人
10人有7人失能
每一個案平均需照顧9.9年
時間與金錢的花費
更是家庭財務的沉重負擔
「一人中風、全家發瘋」
腦中風說是造成”貧病交加”的元兇之一
並不誇張
https://www.commonhealth.com.tw/article/86227
不過最近有朋友問我
是否有中風過的病人
就不能投保長照險呢?
以下是相關資料整理與介紹
一、 腦中風的基本介紹
可參考之前本人拙作
https://drinsurancebroker.blogspot.com/2022/12/blog-post_19.html
腦中風的相關社會福利及保險給付(二) - 暫時性腦中風與腦中風失能
https://drinsurancebroker.blogspot.com/2022/12/blog-post_26.html
腦中風的相關社會福利及保險給付(三) - 不同時期的醫療照顧費用分析
https://drinsurancebroker.blogspot.com/2023/01/blog-post_16.html
https://drinsurancebroker.blogspot.com/2023/01/blog-post_22.html
【保險江湖一點訣】神經失能等級評估—論工作能力與生活自理能力
https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/59
簡單說
腦中風是腦部的血管疾病(包含狹窄、阻塞或破裂)，
造成腦部神經功能失常的疾病
腦中風的失能程度
可用失能評估量表
Modified Rankin Scale (mRS)來評估
嚴重的話
失能險/長照險是有可能理賠的
https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/61
所以關於腦中風的風險評估及管理
不論在醫學上
或是保險上
都是非常重要的
二、 腦中風與健康告知
以上是我手邊有的幾張健康告知書
可以看到
壽險/健康險部分
1. 過去5年內是否曾因患有下列疾病，
而接受醫師治療、診療或用藥?
---> 腦中風(腦出血、腦梗塞、”暫時性的腦缺血”)
2. 過去5年內是否曾因受傷或生病住院治療七日以上？
這是各家保險公司
幾乎都會詢問的
傷害險部分
3. 過去2年內是否曾因患有下列疾病，
而接受醫師治療、診療或用藥?
---> 腦中風(腦出血、腦梗塞)
所以很顯然的
腦中風
甚至暫時性腦缺血
都是保險公司很注重的體況
2-5年內曾經罹患的話
都要誠實告知保險公司喔!
三、腦中風與保險核保
根據保險醫學概論
若被保險人有腦中風病史
應請被保險人加做一般體檢
並調閱其病歷
壽險部分
1. 無高血壓，僅單次發作，
3年以上未再復發，可考慮加點承保，
10年以上未再復發，可考慮正常承保
2. 短暫性局部腦缺血，
單次發作無殘留神經症狀者，可加點承保，
無高血壓者，5年以上可考慮正常承保
3. 其餘狀況，建議拒保
傷害險&醫療險部分
4. 所有病況，建議拒保
而我找到關於長照險
有的公司保單
限定要標準體況才能投保
有的只要評估
沒有到加費100%的體況
就有機會承保
有的雖然可承保次標準體
但是卻特別聲明
若客戶曾罹患腦中風
是不予承保的
所以面對客戶不同的體況
各家公司
不同保單的核保條件
會有所不同
四、結論
曾有腦中風的病人
再次中風之機率
比正常人高很多
並且多次中風後
可能患者會進入長照狀態
而達到長照險的理賠標準
因而核保人員
對曾有腦中風的患者
從嚴審查
是無可厚非的事情
所以說到底
還是建議大家
趁身體健康時
就先未雨綢繆、提早規劃保障
這才是風險管理的上上策哦！
不然就多花錢
規劃儲蓄險(終身壽險)/年金險吧!
https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/89
https://drinsurancebroker.blogspot.com/2024/09/endowment-insurance.html
以上報告
歡迎不吝賜教
2025年4月6日 星期日
高血脂與保險核保 Hyperlipidemia and Insurance Underwriting
高血壓
高血糖
高血脂
俗稱三高
是現代人的文明病
造成心臟病與中風等血管疾病
每年奪走至少上萬條人命
關於高血壓與糖尿病
我在之前的拙作
已有粗淺介紹
Hypertension and Insurance Underwriting
Diabetes Mellitus and Insurance Underwriting
本文嘗試整理與說明
高血脂的醫學觀念
並與保險核保做結合
一、 甚麼是高血脂? 如何診斷及治療?
資料來源:
2022年台灣初級預防血脂指引
我們國人健檢常驗的血脂肪數據 包含
1. 總膽固醇 (TC, 正常值：＜200 mg/dl)
2. 三酸甘油脂 (TG, 正常值：<150 mg/dl)
3. 低密度脂蛋白膽固醇 (LDL-C, 正常值：<130 mg/dl)
4. 高密度脂蛋白膽固醇 (HDL-C, 正常值：男性>40 mg/dl、女性>50 mg/dl)
當這些數值過高or過低時
就代表血脂異常
高血脂的初期症狀不明顯
若沒有定期體檢
可能患者不會察覺有異
但血脂長期累積下來
可能會造成
冠心病、腦血管疾病、周邊動脈疾病和主動脈疾病
等動脈粥狀硬化心血管疾病
(AtheroSclerotic CardioVascular Disease, ASCVD)
不可不慎
相對的
若可以好好控制
低密度脂蛋白膽固醇 (LDL-C)
每降低38.7 mg/dL的LDL-C
約可減少10%的死亡率
所以高血脂的治療相當重要
根據2025 台灣血脂管理臨床路徑共識
在治療方面
可先將患者的風險等級分為
1. 低風險族群 (LDL-C 目標值: <130 mg/dl)
2. 中風險族群 (LDL-C 目標值: <115 mg/dl)
3. 高風險族群 (LDL-C 目標值: <100 mg/dl)
4. 非常高風險族群(LDL-C 目標值:<70 mg/dl)
5. 極高風險族群 (LDL-C 目標值: <55 mg/dl)
低&中風險族群
應先進行生活型態改變
包含
戒菸、運動、控制體重、
減少飲酒、多吃蔬菜水果、
減少攝取反式脂肪和油炸食品……等
如下圖所示
若持續3-6個月
生活型態改變後
LDL-C仍超標
就建議使用Statin藥物治療
若是高風險以上族群
建議直接使用Statin藥物治療
同時進行生活型態改變
甚至要合併使用/改用其他種藥物
如下面三張圖片所示
二、 高血脂與保險核保
在健康告知書上
若投保壽險或醫療險
一般會要求客戶告知
是否過去1年內患有高血脂症
而接受醫師治療、診療或用藥
若客戶告知有高血脂
依據「保險醫學概論」
保險公司會請被保險人
加做一般體檢、血脂肪與心電圖檢查
必要時參考其就診病歷紀錄
以壽險來說
若LDL-C > 160mg/dl
同時合併高血壓、動脈硬化、體重超標與抽菸
可能考慮拒保
傷害險的部分
若綜合評估後
低度危險者，可正常費率承保
中度危險者，可2倍費率承保
重度危險者，宜拒保
醫療險的部分
若綜合評估後
低、中度危險者，可加費承保
重度危險者，宜拒保
三、 結論
“三高”危害國人健康甚鉅
且國人十大死因中的
https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/75
https://drinsurancebroker.blogspot.com/2022/12/blog-post_19.html
皆與高血脂相關
建議國人定期接受健康檢查
早期發現
早期治療
以避免憾事產生
然而
在保險核保上
高血脂的核保
有一定的評估標準
依其體況
可能會被加費承保
甚至拒保
建議國人維持身體健康
盡早了解人身風險
投保適合的商業保險
以轉嫁相關的財務風險喔!
以上報告
若有任何問題
都歡迎討論詢問~
2025年3月30日 星期日
重大『疾』病險介紹 Introduction to Critical Illness Insurance
在商業保險中
重大『傷』病險
與重大『疾』病險
一字之差
保障內容是天壤之別
我曾在拙作
https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/83
說明重大傷病險的保障範圍及實務認定
此篇文章嘗試介紹
重大『疾』病險的項目
以及與重大傷病險
認定標準的不同
一、甚麼是重大『疾』病險?
「重大疾病險」是依據金管會發布的
「重大疾病項目及標準定義」
包含7項重大疾病的險種
(急性心肌梗塞、
冠狀動脈繞道手術、
末期腎病變、
腦中風後障礙、
癌症、
癱瘓、
重大器官移植或造血幹細胞移植)
而重大疾病險又分為
重大疾病險(甲型)
重大疾病險(乙型)
兩者主要差異在於
乙型在其中4項疾病
(急性心肌梗塞、腦中風後障礙、癱瘓、癌症)
有另外區分成輕度和重度
而甲型僅包含重度的7項重大疾病
EX. 以某公司一年期重大疾病險(乙型)為例，
30歲女性 年繳保費1687元
保額100萬元
若不幸罹患輕度重大疾病
就可向保險公司申請10萬元保險金理賠
若不幸罹患重度重大疾病
就可向保險公司申請100萬元保險金理賠
而此契約重大疾病等待期為 90 天，
保險契約生效日起90天後，
所發生的保險事故，
才屬保障範圍
相較重大傷病險(包含300多種疾病)而言
雖然保障範圍差異甚大
但確實重大『疾』病險
在保費上可能有其優勢
二、重大疾病險與重大傷病險 – 重疊項目(腦中風)
我曾在拙作
https://drinsurancebroker.blogspot.com/2023/01/blog-post_22.html
有提到兩個險種的不同認定標準
重大傷病險是
幾乎只要有腦中風
就可由診治醫師逕行認定，
享有重大傷病權益，
減免健保部分負擔，
也可因此申請重大傷病險理賠
而在重大疾病險的部分
其定義為腦中風後障礙
需要在腦中風發生六個月後
經神經科、神經外科或復健科醫師判定，
一上肢or一下肢三大關節，
永久遺存運動障害(肌力3分)者
才可申請輕度重大疾病
要是患者遺留下列機能障礙之一者
1. 植物人狀態
2. 一上肢or一下肢三大關節，肌力在2分以下，
或關節機能完全不能隨意識活動
3. 兩肢（含）以上運動或感覺障礙
而無法自理日常生活者
4. 喪失言語或咀嚼機能者
才可申請重度重大疾病
所以重大『疾』病險的理賠標準
在腦中風上
相較於重大傷病險
是嚴格很多
三、重大疾病險與重大傷病險 – 重疊項目(癌症)
可參考拙作
https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/84
重大傷病險的認定
只要是第1期以上
需積極或長期治療之癌症
就可以申請重大傷病卡
免除部分負擔
也可依此向保險公司申請重大傷病險給付
而重大疾病險
是比照癌症險定義
輕度癌症
申請輕度重大疾病
重度癌症
申請重度重大疾病
初期癌症不理賠
所以重大『疾』病險的理賠標準
在癌症部分
相較於重大傷病險
一般保障範圍是比較小的
也可參考拙作
Cancer Definition and Critical Illness Insurance Claim
重大『疾』病險的理賠標準
可能會造成部分癌症病人的理賠爭議喔!
四、重大疾病險與重大傷病險 – 重疊項目(末期腎病變)
這部分可參考拙作
Hemodialysis and Major Illness Insurance
重大傷病險定義為:
慢性腎衰竭(尿毒症)，
必須接受定期透析治療
重大『疾』病險定義為:
腎臟因慢性及不可復原的衰竭，
已經開始接受長期且規則之透析治療
可能疾病定義不同
會造成實際的理賠爭議喔!
五、重大疾病險與重大傷病險 – 重疊項目
(重大器官移植或造血幹細胞移植)
重大傷病險的第十大項 - 接受器官移植
包含腎臟、心臟、肺臟、肝臟、胰臟、小腸、骨髓移植
而重大『疾』病險的定義
包含腎臟、心臟、肺臟、肝臟、胰臟、造血幹細胞的異體移植
看起來重大傷病險的保障範圍
可能是稍微大一點
六、重大疾病險與重大傷病險 – 非重疊項目(癱瘓)
此項目在重大傷病險中
是沒有的
反而在重大『疾』病險中有認列
不過此項目是以病人狀態來認定
與腦中風相似
要事故發生六個月後
1. 兩上肢、或兩下肢、或一上肢及一下肢，
各有三大關節中之一關節，
完全不能隨意識活動，
或肌力在2分以下
2. 一上肢或一下肢，
有三大關節中之兩關節，
完全不能隨意識活動，
或肌力在2分以下
才可申請輕度重大疾病
兩上肢、或兩下肢、或一上肢及一下肢，
各有三大關節中之兩關節，
完全不能隨意識活動，
或肌力在2分以下
才可申請重度重大疾病
所以認定是相當麻煩的
其實這樣子的認定標準
可能已經符合失能險的上/下肢機能障害了
可參考拙作
https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/61
七、重大疾病險與重大傷病險 – 非重疊項目
(急性心肌梗塞、冠狀動脈繞道手術)
可參考拙作
https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/75
這些項目在重大傷病險中
是沒有的
反而在重大『疾』病險中有認列
不過要注意其定義如下圖所示
所以並不是所有的心血管疾病
都可以獲得重大『疾』病險的理賠喔!
八、結論
重大『疾』病險
雖然保費可以較便宜
但是相對重大『傷』病險而言
保障範圍小
重疊項目之理賠條件
可能較嚴格
部分理賠條件
甚至需要實際獲得治療
才可獲得理賠
(冠狀動脈繞道手術、
末期腎病變、
重大器官移植或造血幹細胞移植)
或是要有較嚴重失能狀況
才能獲得理賠
(重度急性心肌梗塞、
腦中風後障礙、
癱瘓)
個人認為
這樣的險種
或許比較適合以下客戶投保
1. 有些微體況的病人
2. 想節省保費
3. 有特定心臟/致癱瘓疾病之家族病史
4. 想加強重度癌症/長期洗腎等疾病的保障額度
不然一般而言
還是重大傷病險比較泛用
保障範圍較廣喔!
以上報告 歡迎不論指教
2024年10月27日 星期日
2023年ICD-10-CM/PCS 與 重大傷病範圍變更 2023 Edition of ICD-10-CM/PCs Coding and Major Illness Insurance
最近看到衛福部健保署
公告114年1月1日起
健保就醫資料全面改採2023年ICD-10-CM/PCS
並因此修改重大傷病診斷碼範圍
身為神經科醫師
因為中風、失智症等多種疾病診斷碼
有所變更
與個人之臨床服務息息相關
本人嘗試簡單介紹及整理
此次與神經/精神科相關的變更
並與商業保險條款做結合
一、 失智症
關於失智症
本人已有多篇文章介紹
https://drinsurancebroker.blogspot.com/search/label/%E5%A4%B1%E6%99%BA%E7%97%87
也是本人臨床上的重要業務
其實現行的失智症重大傷病診斷碼
F03.90
F03.91
F01.50
F01.51
「失智症患者
如無伴隨發生精神病症狀（妄想、憂鬱等）且病情不夠嚴重者，
健保署常不予核准重大傷病卡的申請。」
此次2023年ICD-10-CM/PCS
明確將失智症診斷碼
分為輕、中、重度失智症
並且需區分患者有無
躁動、焦慮、精神/情緒困擾、行為問題等
精神行為症狀(BPSD)
若輕度失智症患者
無精神行為症狀(BPSD)
重大傷病是明確排除其申請的
二、 腦中風
我曾在拙作
細探重大傷病險及腦血管疾病 Stroke and Major Illness Insurance
https://drinsurancebroker.blogspot.com/2024/02/stroke-and-major-illness-insurance.html
寫過重大傷病診斷碼
如何與實際患者的腦血管疾病作對應
而在這次改版中
I60 非創傷性蛛網膜下腔出血
有刪除以下三個項目
不過照健保署說法
此次刪除不會影響臨床作業
另外I63 腦梗塞的部分
增列許多新生兒中風的診斷碼
新生兒中風之機轉與治療
可能與成人中風有所不同
這部分要請教小兒神經科的專家
另外
I67.850 伴有皮質下梗塞及和白質病變的常染色體顯性遺傳性腦動脈病變
(Cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy)
(CADASIL)
此次改版
很明確的列入重大傷病的範圍中
若有此家族病史/基因遺傳者
可以留心注意
三、 先天性肌肉萎縮症 (Congenital muscular dystrophy)
先天性肌肉萎縮症(Congenital muscular dystrophy)
原本包含肌肉失養症 (Muscular dystrophy)
及先天性肌病變 (Congenital myopathies)
此次改版
將其細部區分為
Duchenne/Becker Muscular Dystrophy
Limb-Girdle Muscular Dystrophy
Nemaline myopathy
X-linked myotubular myopathy
等各種疾病
不過大致上是不影響重大傷病範圍
四、 漸凍人/運動神經元疾病 (Motor Neuron Disease)
我曾在拙作
Social Welfare and Insurance Benefits for Patients with Motor Neuron Disease
https://drinsurancebroker.blogspot.com/2024/02/social-welfare-and-insurance-benefits.html
寫過相關介紹
此次改版
是增加運動神經元疾病的不同分型
不過大致上是不影響重大傷病範圍
五、 憂鬱症
原本F32.8, F32.9
是有列入重大傷病的診斷範圍中
此次改版明確將其排除
精神科醫師可能需要用更明確的鬱症診斷碼
來申請重大傷病
六、 商業保險的重大傷病險範圍，也會做修正嗎?
而健保重大傷病範圍的更動
與我們投保的重大傷病險
有甚麼關聯性呢?
我投保的重大傷病險條款
有以下說明
雖然保單上使用的
是2014年版的ICD-10
但隨著健保署公告新的重大傷病項目
保單也會跟著調整保障範圍喔!
七、 結論
此次2023年ICD-10-CM/PCS改版
對重大傷病範圍之認定
確實有所影響
身為臨床醫師的我及同業
也需要留心注意
而對保險業來說
隨著重大傷病險範圍更動
保障範圍也會隨之變化
不知道後續重大傷病險
是否ICD-10碼也會跟著改版呢?
讓我們繼續看下去……
2024年4月7日 星期日
江湖一點訣 何謂神經失能 - 工作能力與生活自理能力 Neurological Disability - Ability to work and Activities of Daily Living
雖然清明連假已經到了尾聲
還是祝大家春假愉快!
有時候會有人問到
何謂無工作能力?
是不是雙下肢無力後
還可以坐輪椅去賣口香糖
就是有工作能力?
本文嘗試說明
神經失能認定的重點
何謂工作能力
與生活自理能力
一、神經醫學上失能評估量表 - Modified Rankin Scale (mRS)
其實我在
腦中風的相關社會福利及保險給付(二) - 暫時性腦中風與腦中風失能
https://drinsurancebroker.blogspot.com/2022/12/blog-post_26.html
已經有講過了
(資料來源: https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/01.STR.0000027437.22450.BD)
Improving the Assessment of Outcomes in Stroke
Use of a Structured Interview to Assign Grades on the Modified Rankin Scale
mRS這量表
除了應用於中風失能評估外
創傷性腦損傷、腦瘤等疾病
也可用此量表評估
mRS =0 正常無症狀
mRS =1 有後遺症但無功能影響
mRS =2 可能影響工作能力
mRS =3 影響生活自理能力
mRS =4 無法自己行走
mRS =5 臥床、大小便失禁
mRS =6 死亡
0-6分
數字越大
失能越嚴重
所以其實可以看到
一般而言
1. 無工作能力 不一定無生活自理能力
2. 無生活自理能力 必然無工作能力
醫學上的邏輯是如此
而巴氏量表（Barthel Index）
是一種評估生活自理能力的量表
包含
進食穿衣
個人衛生如廁洗澡
移位平地行走上下樓梯
大小便功能
所以是用來區分mRS 3-5分的狀態的
二、勞保/商業保險的失能給付標準與診斷書
以下整理
勞保神經失能給付標準表
|
勞保神經失能項目 |
失能狀態 |
失能等級 |
|
2-1 |
中樞神經系統機能遺存極度失能， 終身無工作能力， 為維持生命必要之日常生活活動， 全須他人扶助， 經常須醫療護理及專人周密照護者。 |
一 |
|
2-2 |
中樞神經系統機能之病變， 引起截癱或偏癱， 終身無工作能力， 為維持生命必要之日常生活活動之一部須他人扶助者。 |
二 |
|
2-3 |
中樞神經系統機能遺存顯著失能， 終身無工作能力， 為維持生命必要之日常生活活動尚可自理者。 |
三 |
|
2-4 |
中樞神經系統機能遺存顯著失能， 終身僅能從事輕便工作者。 |
七 |
|
2-5 |
神經系統之病變， 通常無礙勞動， 但由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀者。 |
十三 |
以及
一般商業保險神經失能程度與保險金給付表
大家不知道能否看出端倪?
我把勞保/商業保險的神經失能
與醫學上mRS做對照
或許大家就看出來了!
|
mRS |
勞保失能等級 |
商業保險失能等級 |
失能程度 |
|
1 |
十三 |
11 |
有後遺症 |
|
2 |
七 |
7 |
影響工作能力 |
|
3 |
三 |
3 |
影響生活自理能力 |
|
4 |
二 |
2 |
無法自己行走 |
|
5 |
一 |
1 |
臥床 |
其實江湖一點訣
說穿了就是這樣而已……
大家有興趣
看醫師寫的勞保/職災保失能診斷書
也是叫醫師寫這些東西啦……
三、何謂終身?
或許有人會注意到
失能給付表
1-3級都會寫到
終身無工作能力
那什麼是終身呢?
以下是勞保/職災保失能診斷書上的內容
所以神經失能
只要治療6個月以上
醫師認定患者
已無法期待症狀改善
就可以診斷永久失能囉…..
四、結論
1. 無工作能力 不一定無生活自理能力
2. 無生活自理能力 必然無工作能力
這是我綜合醫學上mRS量表
以及勞保/強制險/商業保險失能給付標準表
得出的小小結論
希望能讓
社會大眾、
保險從業人員、
及醫療人員
在失能認定上
有所依據
最後
還是要聲明
所以勞保/商業保險理賠給付多少
最後還是由勞保局/保險公司認定喔!
以上報告
歡迎多加討論指教
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