<本文特別感謝保險武士的討論分析及邀稿>
最近有篇民事訴訟裁判文
即便保戶經醫師診斷為
末期腎疾病合併尿毒症
並醫囑長期透析治療
法官仍認定
不符重大疾病險的「末期腎病變」定義
判決原告(保戶)敗訴
在網路上引起一陣討論
也有保險專家發文質疑
條款中的”長期洗腎”
並沒有明確定義
在認定上有模糊空間
雖然我不是腎臟內科專家
但小弟嘗試依此案例
說明臨床實務上
何謂長期洗腎?
並且據此分析
重大疾病及重大傷病險
兩者保單條款的認定差異
一、何謂洗腎? 洗腎一定要洗一輩子嗎?
一個人若長期腎臟功能受損
我們醫學上稱為
慢性腎臟病 (Chronic Kidney Disease)
當一個人的腎功能
不足以維持基本生活品質
甚至危及生命時
這種情況稱之為
末期腎病變
(End Stage Renal Disease, ESRD)
若末期腎病變患者符合以下條件
就應考慮接受
長期透析
就是大家俗稱的洗腎
(感謝屏東醫院 腎臟內科 吳尚諭 醫師補充最新資料 )
所以可以看到
重度慢性腎臟病(腎衰竭)者
至少需3個月以上
且腎功能逐漸衰退者
才有機會被認定
需要開始長期透析
而若患者開始長期透析後
就確定終身都要洗腎嗎?
雖然大部分的患者確實如此
但臨床上並非絕對
如衛福部南投醫院的衛教文章寫到
“所以開始洗腎前三個月的治療是後續發展的關鍵，
如能找出造成腎功能急速惡化的原因並予以校正，
是有機會可以脫離長期洗腎。”
另外感謝腎臟內科醫師的指導
患者是否須進入長期透析狀態
需綜合病人的
抽血數據、
腎臟超音波、
以及臨床狀況去判斷
若患者臨床狀況及數據確實無法恢復
就可直接判定永久洗腎
反之
在申請定期透析之重大傷病證明時
若患者臨床狀況及數據未達標準
有些健保審查委員
可能會再給予3個月的觀察期
以判定是否確實須長期洗腎
二、裁判事件始末及重大疾病險條款分析
依據臺灣桃園地方法院 112 年度保險字第 18 號民事判決記載
保戶於110年11月4日至診所進行健康檢查
於110年11月17日發現e-GFR腎絲球過濾率為2.1
因診斷末期腎疾病合併尿毒症
而於醫院門診接受治療
醫師建議長期接受透析治療。
於110年11月27日由急診入醫院病房治療
因病況危急
隔日轉加護病房
而於110年12月6日院內死亡
我看原文投保之保單條款
如下圖所示
其實現存大多數的重大疾病險條款
也是這樣寫的
依照前面的醫理分析
慢性腎臟病(腎衰竭)
至少需3個月以上
才能認定
而是否患者已進入長期且規則的洗腎狀態
需綜合病人的
抽血數據、
腎臟超音波、
以及臨床狀況去判斷
才能作最後判定
所以這患者是不是真的為慢性腎衰竭?
在醫學上已有所疑問
而從發病到患者身亡
才不到一個月的時間
當然法官無法認定為「長期且規則之透析治療」囉……
三、重大傷病險的洗腎定義
前面說到的是重大”疾”病險
的實務認定
那重大傷病險怎麼定義洗腎呢?
以下為
健保重大傷病項目的說明
所以一旦醫師認定患者
為慢性腎衰竭須定期透析
都可以申請重大傷病證明
並申請保險給付喔!
這可是連保險公司都這麼說的!
(資料來源: https://campaign.transglobe.com.tw/?p=5320)
四、結論
誠如保險武士所言
https://www.facebook.com/share/p/TPdTPk8oMuFmNfWR/?mibextid=oFDknk
依此判決
重大”疾”病險、特定傷病險、精選傷病險…..等險種
即便「病名」一模一樣
保險公司也有可能不理賠喔……
所以建議優先投保
“重大傷病險”
相對來說
保障範圍廣
理賠條件較寬鬆
這樣的險種
才能真正保障病人/客戶
生重病的財務風險喔!
以上報告
歡迎大家不吝指教討論
**補充說明:
1. 所以此判決文中的患者
若是投保重大傷病險
就可以獲得理賠嗎?
個人看法
仍以實際臨床狀況而定
若實際上是急性腎損傷(acute kidney injury, AKI)
而非慢性腎疾病(Chronic Kidney Disease)
可能就不會有重大傷病證明喔.....
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