最近因為整理課程資料，
嘗試說明不同的失智症成因與保險理賠的關聯性。
https://vocus.cc/article/6a468e68fd89780001197d15
2026年7月5日 星期日
2026年6月28日 星期日
2026年6月21日 星期日
白內障手術的理賠爭議：醫療進步下的保障落差與金管會的建議
<感謝保險武士&保險武士臉書訂閱內容分享與討論>
https://www.facebook.com/share/p/1CZQb1nhzG/?
隨著《醫療法》修正案通過，「三班護病比」正式入法，
希望有助於減少病房占床率與夜班護理人力負荷。
許多保戶擔心多數醫療險，仍以「住院」作為理賠前提，
醫療科技進步反而導致保障落差。
所以醫療環境的改變/進步，讓原本的住院手術，
變成門診手術，這樣原本的住院醫療保險，還會理賠嗎?
以下嘗試以目前較常見的白內障手術為例，
整理相關資料供參考。
https://vocus.cc/article/6a338899fd89780001ca626f
2026年6月7日 星期日
毛毛樣腦血管疾病（Moyamoya Disease）：診斷、治療、社會福利與保險給付全攻略
最近因有網友詢問到毛毛樣腦血管疾病( Moyamoya Disease )的相關問題，嘗試整理相關資料供參考。
https://vocus.cc/article/6a22ea27fd89780001aceacc
2026年5月31日 星期日
是健保3342?還是健保3343? - 論複雜齒切除術(92016C)與手術理賠 Complex Odontectomy and Surgical Insurance Claims
<感謝保險武士&保險武士獨家觀點社團&眾網友們的分享與討論>
最近看到保險武士分享
有個案在診所做手術拔智齒(92016C)
申請保險理賠遭拒
本人嘗試整理相關資料做說明
一、甚麼是拔牙手術? 甚麼是健保3342?甚麼是3343?
可參考拙作
【保險江湖一點訣】拔牙與實支實付醫療險－連牙醫都不知道的小知識
https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/105
在全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準中
關於拔牙手術的部分
是歸類在
第三部 牙醫
第三章 牙科處置及手術 Dental Treatment & Operation
第四節 口腔顎面外科 Oral Surgery
的部分
若分類為 第一項 門診處置
這就屬於健保3-3-4-1的手術
若分類為 第二項 門診手術
這就屬於健保3-3-4-2的手術
若分類為 第三項 開刀房手術
這就屬於健保3-3-4-3的手術
所以依照現行的全民健保支付標準
複雜齒切除術(92016C)
是屬於健保3-3-4-2的門診手術
並沒有疑義
如下圖所示
然而其實早期的全民健保支付標準
健保3-3-4-1是包含處置及門診手術
健保3-3-4-2才是開刀房手術
是在民國108年時
健保署修訂支付標準
將原3-3-4-1 拆分為現行3-3-4-1 + 3-3-4-2
原3-3-4-2 開刀房手術 改為現行3-3-4-3
延續至今
可參考下圖說明
所以複雜齒切除術(92016C)
原本是屬於3-3-4-1處置及門診手術
後來才改列為3-3-4-2的門診手術
一直都不是開刀房手術
二、商業保險條款之手術定義及批註條款
所以在某些保險公司的早期保單條款中
會定義手術須符合健保2-2-7或3-3-4-2列舉之項目
才是保單定義的手術
此部分的3-3-4-2
其實指的是現今支付標準中的
3-3-4-3開刀房手術
保險公司也曾特別發布批註條款
說明原保單所稱的3-3-4-2手術
配合健保標準
修正為3-3-4-3手術
如下圖所示
所以複雜齒切除術(92016C)
自始至終
一直都不是開刀房手術
以這個保單條款來看
確實不在保單條款定義之手術範圍內
可想而知
保險公司是不願意理賠的……
三、實際評議案例 -【114年評字第2924號】
我查找相關評議資料
確實可以找到許多件評議決定文
以【114年評字第2924號】為例
被保險人因左上第三大臼齒阻生齒
於113年12月14日，
在局部麻醉下，
於診所行切開翻瓣之複雜性齒切術，
拔除左上第三大臼齒阻生齒，
放置異體骨膠原蛋白，
並於術後縫合傷口。
欲向保險公司申請理賠遭拒。
評議中心之醫療顧問確實說到:
「1.於108年以前健保支付標準第三部第三章第四節第二項係指「開刀房手術」，
之後健保支付標準第三部第三章第四節第二項是「門診手術」；
而第三部第三章第四節第三項為「開刀房手術」。
是以，申請人投保系爭附約時（106年10月27日）之健保支付標準
第三部第三章第四節第二項係為開刀房手術。
2.系爭手術非現行健保支付標準第二部第二章第七節
或第三部第三章第四節第三項所列之手術項目。」
所以認定保險公司不須理賠。
四、結論
我可以理解保戶的憤怒及不滿
認為保險公司在玩文字遊戲
不過確實依健保支付標準來看
保險公司認為的手術
只有開刀房手術
門診手術並不在理賠範圍內
評議中心之醫療顧問也可能持相同看法
至於如果上了法院
法官會怎麼看待
那就不一定了……
以上報告
歡迎不吝賜教
2026年5月24日 星期日
2026年綜合所得稅申報懶人包：上班族與醫師都適用的節稅攻略
人世間唯獨死亡與稅賦是確定的。
In this world, nothing can be said to be certain, except death and taxes.
—班傑明•富蘭克林 Benjamin Franklin
又到了報稅的季節......
中華民國憲法第 19 條規定：「人民有依法律納稅之義務」。
不過合法節稅是我們國民應有的權利。
本文嘗試整理一些簡單的所得稅節稅手法，供大家參考交流喔!
https://vocus.cc/article/689767f7fd89780001770c62
2026年5月17日 星期日
腦中風接受PAC住院復健 保險會理賠嗎? Post-acute Integrated Care Program (PAC) and Health Insurance Claim
<感謝保險武士&保險武士獨家觀點社團的討論>
最近被腦中風PAC的患者
詢問到醫療保險的相關理賠問題
嘗試查找相關資料供參考
零、腦中風的相關背景知識與失能評估
可參考拙作
https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/154
https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/158
腦中風是腦部的血管疾病(包含狹窄、阻塞或破裂)，
造成腦部神經功能失常的疾病。
大略來說，主要分成兩類：出血性中風及缺血性中風。
大致上出血性中風約佔其中25%，缺血性中風約佔75%。
而不論是哪種中風
急性期一般都需要在醫院住院治療，
以減少死亡、併發症、失能惡化的風險。
等到患者病況穩定之後，便開始復健治療。
若患者病況輕微，可在門診接受復健，
但若病況較嚴重，可能就需要住院復健治療，
希望患者失能狀況能漸漸恢復。
評估患者失能的方法
一般我們是採用
改良式Rankin中風量表
(Modified Rankin Scale, mRS)來評估
其標準或可參考以下圖片說明
一、甚麼是PAC計畫?跟一般住院復健有何差異?
資料來源:
所以如前所述
若患者病況較嚴重
醫師可能會認定
患者需要住院接受復健治療
而實務上
復健治療可分為
- 一般住院復健
- 急性後期整合照護計畫(Post Acute Care, PAC)
這兩種
若選擇一般住院復健
其強度比較輕
且實務上每28天
就要換一家醫院
較為麻煩
若選擇PAC復健計畫
患者最多可住院復健12周
且復健強度較強
許多醫院甚至可中西醫結合來治療
大多數患者確實臨床上會有進步
然而依據健保署
全民健康保險急性後期整合照護計畫
PAC收案條件較嚴格
患者需是剛中風一個月內的患者
醫療狀況穩定
有復健潛能
且mRS 3-4分者
才能收治
所以中風太嚴重的患者
或是太輕微的病人
其實都不符合健保署的PAC收案條件
可參考下圖說明
二、實際評議&法院理賠案件
所以若腦中風接受PAC住院復健
能否獲得保險理賠
我個人認為
若患者病況
確實有住院必要性
並且PAC計畫
也是健保署認可的治療模式
住院日額/實支實付醫療險
應該依條款給予理賠
而實際上的例子
或可參考
- 【109年評字第285號】
- 臺灣桃園地方法院 109 年度保險字第 4 號民事判決
簡言之
患者有投保住院醫療險
不幸於107年 1月 20日
因突發左側肢體無力與言語不利
入醫院檢查為腦中風
並於107年2月20日轉至復健病房接受復健治療
保險公司雖有理賠
107 年1月21日起至8月23日間之保險金
然之後
107年8月24日至108年1月21日之中風住院復健
保險公司拒絕理賠
因而保戶申請評議及法院裁判
評議中心之醫療顧問有說到
「依據廣泛醫學文獻，
腦梗塞後最大復原期集中於前三至六個月」
107年8月24日之後的住院治療
「實際上應無住院治療之必要」
所以最後判定保險公司不須理賠保險金
三、結論
腦中風是令人沮喪且害怕的疾病
易造成國人相關失能、併發症甚至死亡的可能
所以不可不慎
國家也提供許多醫療照顧的資源
希望能幫助到病人
早日恢復健康
減少失能的惡化
而腦中風患者是否能接受PAC治療
須有一定的條件
並非每個人都能參加
至於這樣的中風住院復健
是否能獲得保險給付
就我看到的資料
中風後三至六個月
積極復健治療
應有住院必要性
住院醫療險
應依約給予理賠
若超過6個月後的自費住院復健
可能就有理賠爭議存在了……
以上報告 歡迎不吝賜教
2026年5月10日 星期日
貧血與保險核保 Anemia and Insurance Underwriting
貧血是非常常見的疾病
據國建署統計
台灣育齡婦女貧血盛行率約為19%左右
將近有1/5
而貧血會如何影響
商業保險的投保呢?
小弟嘗試整理相關資料供大家參考
一、甚麼是貧血?如何分類及可能原因?
資料來源:
Guideline on haemoglobin cutoffs to define anaemia in individuals and populations
貧血是指紅血球數量或血紅素濃度過低的一種疾病
貧血可引起一系列非特異性症狀
包括疲倦、虛弱、頭暈或眩暈
嚴重時甚至嗜睡和呼吸急促
都有可能
依據世界衛生組織(WHO)的定義
成年男性血色素 <13 g/dL
非懷孕成年女性 <12 g/dL
即可判定為貧血
若以貧血之機轉來分類
可概分為
- 紅血球生成減少: 包含
(1)營養缺乏（鐵、維生素B12、葉酸）
(2)骨髓疾病
(3)慢性疾病
(4)荷爾蒙缺乏 - 紅血球破壞增加: 包含
(1)溶血性貧血（先天性或後天性） - 失血過多: 急性或慢性出血
大致上如下圖所示
治療方面
所以不同的病因
治療貧血的方法
也有所不同
需對症下藥
二、貧血與保險核保
以上是我手邊有的健康告知書
若投保壽險或醫療險
一般會要求客戶告知
- 過去5年內是否曾因患有貧血(再生不良性貧血、地中海型貧血)
而接受醫師治療、診療或用藥
而若誠實告知
依據保險醫學概論
應請被保險人加做一般體檢、血液常規檢查及調閱醫院就診病歷
依貧血種類、病因、年齡、病程等
來決定其承保條件
而根據某公司之業務手冊
若缺鐵性貧血、地中海型貧血、葡萄糖-6-磷酸脫氫脢（G6PD）缺乏症
無貧血治療史或溶血記錄
並且體檢結果正常
可以臨界標準體承保
並且葡萄糖-6-磷酸脫氫脢（G6PD）缺乏症
醫療險需除外『蠶豆症之相關診療』
其餘狀況
可能會以次標準體認定
甚至延期再議
三、結論
貧血雖是常見疾病
且輕微貧血並不一定會影響生活
然而不同的貧血成因
治療方法不同
也可能會影響到商業保險的核保
所以說到底
還是建議大家
趁身體健康時
就先未雨綢繆、提早規劃保障
這才是風險管理的上上策哦！
以上報告 歡迎不吝賜教
2026年5月3日 星期日
腦動脈瘤/腦中風保險理賠探討：實例分析與條款解讀
幾周前的拙作，
小弟嘗試用腦動脈瘤/出血性腦中風這個疾病，
來探討患者的病況及接受的手術，
商業保險會怎麼理賠?
而實際上保險公司會不會理賠呢?
此篇文章嘗試以”腦動脈瘤”、”血管阻塞術"等關鍵字，
來查找相關的評議案件供參考囉!
https://vocus.cc/article/69f37251fd89780001a9eb8b
2026年4月26日 星期日
脂肪肝與保險核保 Fatty Liver and Insurance Underwriting
脂肪肝是健檢做腹部超音波
常見的發現之一
以前常被認為是良性可逆的疾病
因此並不受重視
但近年來的研究發現
脂肪肝可能會進一步的演變成
肝炎、肝硬化，甚至肝癌
所以不可不慎
然而甚麼是脂肪肝呢?
脂肪肝對於我們投保保險
可能又會有甚麼樣的影響呢?
以下是簡單資料整理及介紹
一、甚麼是脂肪肝?如何定義、診斷及治療?
資料來源:
- 脂肪肝衛教手冊 財團法人台灣肝臟學術文教基金會
- 代謝相關性脂肪肝病的診斷與治療 台灣醫界 Vol.66, No.3, 2023
- 非酒精性脂肪肝疾病的診斷與治療 家庭醫學與基層醫療 第三十卷 第九期
脂肪肝
台語俗稱「肝包油」
舊稱
非酒精性脂肪肝疾病
(Non-Alcoholic Fatty Liver Disease, NAFLD)
現在較為正式的醫學名稱為
代謝相關性脂肪肝病
(Metabolic dysfunction Associated Fatty Liver Disease, MAFLD)
臨床上的定義為
根據組織學或影像學檢查
有 >5%的肝細胞中存在脂肪變性
並且排除掉
感染、藥物以及過量飲酒等其他原因
較新的醫學診斷流程
需有
「肝臟脂肪變性」的證據
(包含來自於肝臟組織學、
非侵入性生物指標
或影像學的各種肝臟脂肪變性證據)
並加上以下三項診斷標準的其中之一：
(1)過重或肥胖
(2)第2型糖尿病
(3)代謝失調的臨床證據(例如腰圍增加、血脂或血糖的異常等)
詳細診斷流程圖如下所示
脂肪肝可依嚴重程度分成輕、中、重度3個等級
- 輕度: 肝臟含脂肪量約5-33%
- 中度: 肝臟含脂肪量約33-66%，可能合併肝臟發炎，有肝硬化風險
- 重度: 肝臟含脂肪量>66%，出現嚴重肝臟纖維化，肝硬化風險極高
治療方面
健康的生活方式，包括
調整飲食、減輕體重和運動
是代謝相關性脂肪肝病MAFLD病人
治療的最重要核心
1. 研究顯示
體重減輕>5%會顯著減輕脂肪肝的發炎程度
而體重減輕>10%則可以有明顯肝臟組織纖維化的改善
2. 運動部份
按照美國運動醫學院的指南建議
一般成年人每週應至少進行30分鐘的中等強度運動
持續時間≥5天或總計≥150分鐘/週
或劇烈強度運動≥20分鐘/天，≥3天/週(≥75分鐘/週)；
或每週2-3天的肌力與肌耐力運動以及柔軟度運動>2天/周
3. 飲食部分
建議可採地中海飲食
已被許多研究證實
可以有效降低脂肪肝變性
如下圖所示
4. 藥物部分
目前有部分臨床證據顯示
糖尿病的治療藥物&維生素E
或可改善MAFLD病人的肝臟脂肪變性與纖維化
但目前未有定論
另外有些新型的治療藥物
仍在研發中
二、脂肪肝與保險核保
此部分可參考拙作
肝炎與保險核保 Hepatitis and Insurance Underwriting
https://drinsurancebroker.blogspot.com/2025/08/hepatitis-and-insurance-underwriting.html
一般脂肪肝的核保條件
會跟肝炎的部分
一併討論
若過去五年內
曾因肝炎、肝內結石、肝硬化、肝功能異常
而接受醫師治療、診療或用藥
就需要誠實告知保險公司
而根據某公司之核保參考資料
若患者投保保險
應提供
1. 完整健康告知：
身高/體重/健康檢查異常/醫師診斷病名/
就診時間/治療方式/治療結果/
有無合併症及後遺症/目前情形/就診院所等
2. 體檢：
普通體檢、肝功能檢查
（核保員視其病史個案評估是否加作腹部超音波）
3. 肝病或肝炎帶原問卷
4. 病歷：曾有藥物治療或住院治療史
若輕度脂肪肝無其它異常情形，可以標準體承保
若為中重度脂肪肝，則視個案狀況評估
三、結論
脂肪肝/代謝相關性脂肪肝病(MAFLD)
為現今全球最主要的肝臟疾病
建議國人維持健康的生活方式
調整飲食、減輕體重和運動
才是根本之道
而在保險核保方面
若中重度脂肪肝
可能會影響到保險投保
所以說到底
還是建議大家
趁身體健康時
就先未雨綢繆、提早規劃保障
這才是風險管理的上上策哦！
以上報告 歡迎不吝賜教
2026年4月19日 星期日
腦動脈瘤/出血性腦中風：健保與商業保險的實務認定解析 Cerebral Aneurysm and Health Insurance Claims
<本文感謝 銀鐸實業有限公司 邀約演講>
隨著醫療科技日新月異，醫療器材推陳出新，我們醫界對於各種疾病的治療方法越來越多，越發進步，以期改善患者的預後，減少相關併發症及死亡率。
然而新科技、新技術所費不貲，若全面納入健保給付，對健保財務衝擊甚大，因而健保署近幾年來，一直提倡”健保協同商保”的概念，期望民眾善用自己投保的商業健康保險，有效分攤醫療風險，提升醫療可近性，才有更好的財務基礎，接受更好更新的療法。
實際上患者的病況及接受的手術，要如何應用商業保險來理賠相關花費呢?感謝銀鐸實業有限公司於2026年4月18日舉辦的實體研討會，讓我可以用腦動脈瘤/出血性腦中風這個疾病，與各位專家先進探討醫學與商業保險的實務認定問題。
以下嘗試簡單整理此次演講內容，供大家參考指教!
https://vocus.cc/article/69da644afd89780001ea6a3f
2026年4月12日 星期日
肺結節、肺癌篩檢與保險理賠 - 論三重簡易庭 114 年度重保險簡字第 7 號民事判決 Lung-RADS and Cancer Insurance Claims
<感謝 高醫岡山醫院 胸腔內科 許恩齊 主治醫師 不吝審稿指教>
<感謝保險武士&保險武士獨家觀點社團的討論>
早期發現
早期治療
是長久以來
我們醫療界推廣癌症篩檢的口號
以期降低國人的癌症發生率及死亡率
https://www.hpa.gov.tw/Pages/Detail.aspx?nodeid=4809&pid=18712
然而
最近有公衛教授投書媒體指出
台灣近年擴大推動低劑量電腦斷層(LDCT)篩檢
恐導致過度診斷與不必要手術
此議題也在醫界與公衛界掀起爭議
肺癌手術開太兇？救命還是過度醫療？專家直指：問題不在篩檢，而在「該不該開刀」
https://www.commonhealth.com.tw/article/93751?utm_source=copyshare
若我們再把商業保險理賠的問題納入考量
事情就變得更加繁瑣複雜
因而
本文嘗試簡單整理
肺癌篩檢的概念及相關知識
並連結到實際的保險理賠爭議案件
以期讓社會大眾有更多的理解與包容
一、甚麼是肺癌篩檢?
醫學上如何判讀相關檢查結果?
資料來源:
- 衛生福利部國民健康署
胸部低劑量電腦斷層檢查肺癌篩檢指引 - 衛生福利部胸腔病院 放射診斷科 顏嘉慧放射師
低劑量肺部電腦斷層Low Dose Chest CT— 肺癌篩檢與評估
胸部低劑量電腦斷層(以下簡稱 LDCT ）檢查
是目前唯一具國際實證
可早期發現肺癌的篩檢工具
能有效降低重度吸菸者20%的肺癌死亡率
並且可減少晚期肺癌的比例
連帶提升病人的生活品質
然而
胸部LDCT檢查
可能衍生假警訊、過度診斷及輻射曝露等風險
因而目前台灣國民健康署
補助或考慮接受LDCT篩檢的族群包含
- 具肺癌家族史：
40至74 歲女性
45至74 歲男性
且其父母、子女或兄弟姊妹經診斷為肺癌之民眾 - 重度吸菸者：
50 至 74 歲吸菸史達 20 包-年以上
仍在吸菸或戒菸未達 15年之重度吸菸者 - 有肺病史、氡暴露及特定職業暴露的民眾
40至74 歲女性
45至74 歲男性
且其父母、子女或兄弟姊妹經診斷為肺癌之民眾
50 至 74 歲吸菸史達 20 包-年以上
仍在吸菸或戒菸未達 15年之重度吸菸者
而根據美國肺癌篩檢試驗(NLST)中的發現
LDCT篩檢結果呈陽性者
進一步檢查結果
卻有96.4%呈陰性結果
所以美國放射醫學會於2015 年
基於過往乳房篩檢報告系統(BI-RADS)的概念
https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/130
開發出一條系統
希望有效降低偽陽性的結果產生
並稱為”Lung-RADS”
以下為2019年Lung‐RADS更新版本分級
Lung‐RADS 0：不完整。需再進行其他檢查
Lung‐RADS 1：陰性。沒有結節或明確為良性的結節
Lung‐RADS 2：良性。發展成侵襲性癌症的結節的可能性非常低
Lung‐RADS 3：疑似良性。可能為良性的發現，建議短期追蹤
Lung‐RADS 4A、4B、4X：懷疑惡性，影像發現需要進一步檢驗診斷或建議切片取樣
Lung‐RADS S：其他。臨床上有意義／可能有意義的發現(非肺癌)
根據這套系統
Lung‐RADS 1&2級: 惡性機率<1%，可十二個月內，繼續每年一次的LDCT篩檢
Lung‐RADS 3級: 惡性機率1-2%，六個月內LDCT追蹤
Lung‐RADS 4A級: 惡性機率5-15%，三個月內LDCT追蹤，或用PET-CT 評估
Lung‐RADS 4B&4X級: 惡性機率>15%，建議進一步影像或切片檢查
完整說明如下所示
所以根據此資料
絕大多數的肺部結節
可能是良性發現
並非真正的疾病!
甚至美國2026年第5版NCCN指引
(NCCN Guidelines Version 5.2026 )
關於非小細胞肺癌（NSCLC）的說明
原則上非高危險族群
<6mm的肺結節
認定幾乎都不需要追蹤
如下圖所示
關於疾病定義與討論
可參考拙作說明
https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/162
二、實際理賠爭議 -
臺灣新北地方法院三重簡易庭民事判決
114年度重保險簡字第7號
簡言之
保戶於112年7月7日投保防癌險
於113年3月19日發現
右側肺葉有0.9cm結節
並於113年4月24日經手術病理檢查確診為肺腺癌
並實施胸腔鏡右中肺葉切除手術
欲向保險公司申請理賠
然保險公司查到
保戶在110年5月10日曾接受LDCT
診斷為multiple GGO(多發性肺部磨玻璃陰影)
並且於111年6月26日
持續作CT追蹤檢查
保險公司之顧問醫師認為
「衡患者投保前有肺結節病史，
已知疾病卻未於要保書告知
足以減少保險人對於危險之估計」
認定保戶違反告知義務
拒絕理賠
然法官向醫院查調當時之正式病歷報告
110年5月10日的LDCT診斷結論為：
「雙側肺有肺結節，最大為2毫米」
並非如保險公司所稱有「可能是早期肺腺癌」
認定保戶並無違反告知義務
判定保險公司應理賠保險金
三、結論
對病家而言
早期接受篩檢
早期接受肺切除手術
確診癌症
卻被保險公司認定未誠實告知
而拒絕理賠
甚至有可能解除契約
不退還保費
那是情何以堪?
肺癌篩檢與治療
在正常與疾病之間
手術與持續觀察之間
那條分界線要切在哪裡
醫師、公衛專家、病人
各有不同的想法與立場
若又牽扯到保險核保與理賠問題
保險公司會怎麼想?
事情又更複雜了……
希望專家學者們
累積了更多台灣實務經驗
以及更多更進一步的研究
在未來
可以有更明確的那條線(臨床指引)
可以遵循
早期發現
早期治療
並且順利的請到保險理賠
為病人謀求最好的預後
以及最大的福祉
是我們大家共同的目標!
以上報告
歡迎不吝賜教~
2026年4月5日 星期日
強迫症與保險核保 OCD and Insurance Underwriting
<感謝 台東基督教醫院 身心科 李琇雯主治醫師 不吝審稿指教>
強迫症
(Obsessive-compulsive disorder, OCD)
是一種令人困擾的精神疾病
患者可能會持續且反覆出現一些想法或衝動
或是一直重複做同樣的行為(洗手….等)
即便患者自己想停
也很難擺脫它
影響患者的日常生活
最近因為剛好被問到
強迫症患者如何投保保險的問題
所以嘗試整理此篇文章供參考
一、 甚麼是強迫症? 如何診斷及治療?
資料來源:
Uptodate: Obsessive-compulsive disorder in adults: Epidemiology, clinical features, and diagnosis
Obsessive-Compulsive Disorder: Advances in Diagnosis and Treatment. JAMA.
根據美國精神醫學會
(American Psychiatric Association)的定義
強迫症(Obsessive-compulsive disorder, OCD)
其特徵是存在強迫觀念、強迫行為或兩者兼有
這些行為會耗費許多時間(每天>1小時)
造成臨床上顯著的痛苦，
或損害社交、職業或其他重要領域的功能
其DSM-5-TR診斷標準如下
A.出現強迫思考、強迫行為或兩者兼具：
- 強迫思考定義如(1)及(2)
(1) 持續且反覆出現的一些想法、衝動或影像，
在困擾的症狀干擾時，
有些時候個案的感受是侵入的、不想要的﹔
這會對大部份的個案造成明顯的焦慮或痛苦。
(2) 個案企圖忽略或壓意這樣的想法衝動或影像，
或試圖以一些其他的想法或行動來抵銷(neutralize)它們
(例如：做出強迫行為)。
- 強迫行為定義如(1)及(2)
(1) 重複的行為(例如：洗手、排序、檢查)
或心智活動(例如：祈禱、計數、重複、默念)，
個案必須回應強迫思考，
或根據某些必須嚴格遵守的規則，
被迫地做出這些動作。
(2) 這些行為或心智活動的目的是防止或減少焦慮或痛苦，
或者預防發生一些可怕的事件或情況﹔
但是這些行為或心智活動，
與其期望去抵銷或預防的現實狀況是不符合的，
或顯然是過度的。
B.這些強迫觀念或強迫行為耗時較長
（例如，每天超過一小時），
或造成具有臨床意義的痛苦，
或損害患者的社交、職業或其他重要功能領域。
C.這些強迫症狀並非由某種物質
（例如，濫用藥物、處方藥）的生理效應
或其他疾病所致。
D.這種障礙不能用其他精神障礙的症狀來更好地解釋，
例如：廣泛性焦慮症、
身體臆形症(Body Dysmorphic Disorder)、
囤積症、
自閉症……等
治療部分
- 認知行為治療(Cognitive Behavioral Therapy,CBT)
合併暴露不反應法(Exposure and Response Prevention, ERP)
是文獻建議優先的治療方法 - 抗憂鬱症藥物
選擇性血清素回收抑制劑
(Selective serotonin reuptake inhibitors, SSRIs)
是首選的第一線藥物治療
其治療流程圖如下所示
二、 強迫症與保險核保
可參考拙作
https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/136
強迫症在傳統精神疾病的分類上
屬於”精神官能症”(Neurosis)
若強迫症患者符合以下情形，
可不需告知保險公司。
1. 最近二個月內「未」接受醫師治療、診療或用藥
2. 過去5年內「未」住院治療七日以上
然而要注意的是
目前仍有部分保險公司之部分險種
在投保時會問到
- 現在是否仍患有精神官能症?
如下圖所示
而根據《保險醫學概論》
若「精神官能症」誠實告知保險公司
1. 壽險：若休息及工作正常，
治療超過6個月以上，
且不需服藥者，
可不加點承保。
其餘狀況可能加點承保甚至拒保。
2. 傷害險：病因去除逾3年者，可正常費率承保。
其餘狀況可能加費承保或延期。
3. 醫療險：病因去除逾5年者，可正常費率承保。
其餘狀況可能加費承保或延期。
所以強迫症確實可能影響到
部分保險公司的保險投保
三、結論
強迫症是惱人的精神疾病
若持續有強迫觀念、強迫行為
影響日常生活
建議及早就醫
尋求專業身心科/精神科醫師的治療
然而在傳統歸類上
強迫症被認定為精神官能症(Neurosis)
可能會影響部分保險之投保
所以建議國人維持身體健康
盡早了解人身風險
投保適合的商業保險
以轉嫁相關的財務風險
不要等到看了精神科
才想到要投保保險喔!
以上報告
若有任何問題
都歡迎討論詢問~
2026年3月29日 星期日
脊髓損傷的相關社會福利及保險給付 Social welfare and Insurance Benefits for Spinal Cord Injury Patients
脊髓損傷
(Spinal cord Injury, SCI)
是一種嚴重的神經系統疾病
由於脊髓的創傷性/非創傷性損傷
導致神經損傷面以下
不同程度的
運動、感覺和自主神經功能障礙
造成病人及家屬深遠的生理、心理和社會經濟影響
由於脊髓損傷是如此嚴重
並可能造成永久失能的疾病
如何獲得財務上的支持
以支付相關的醫療照顧花費
是相當重要的議題
本文嘗試簡單介紹
脊髓損傷相關醫學知識
並整理相關的社會福利及保險給付
希望能幫助到有需要的病人
一、何謂脊髓損傷? 有哪些可能症狀? 如何分類及失能評估?
資料來源:
WHO 世界衛生組織 - 脊髓損傷 Spinal cord injury
https://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/spinal-cord-injury
脊髓損傷 (Spinal cord Injury, SCI)
是指由於
創傷性(例如跌倒和交通事故)
或非創傷性原因
(例如腫瘤、退化性疾病和血管疾病、感染、毒素或先天缺陷……等)
導致的脊髓病變
依據患者損傷的嚴重程度和部位不同
患者可能會有不同的症狀表現
如截癱(Paraplegia)的患者
雙手功能是正常的
但是雙下肢可能無法移動
而四肢癱瘓(Tetraplegia/ Quadriplegia)的患者
雙手雙腳可能都完全無法動彈
而脊髓損傷的可能症狀包含
- 部分或完全喪失感覺和/或運動功能
（包括呼吸肌肉功能）
- 腸道、膀胱和性功能障礙
- 血壓、心率或體溫調節紊亂
（包括呼吸肌肉功能）
因為這些問題
脊髓損傷的患者
常有相關併發症
例如
- 肌肉痙攣
- 慢性疼痛
- 泌尿道感染
- 壓瘡
- 呼吸系統併發症
- 自主神經反射異常
- 深部靜脈血栓形成
- 骨質疏鬆症
- 憂鬱症狀
等各種身心靈問題
所以可想而知
脊髓損傷後的患者
相較於一般人而言
死亡率比較高
需要更多醫療照顧資源
至於我們如何評估
脊髓損傷患者的失能狀態呢?
我們臨床上常用
美國脊髓損傷協會
(American Spinal Injury Association, ASIA)
制定全球通用的
「國際脊髓損傷神經學分類標準」
(International Standards For Neurological Classification of Spinal Cord Injury, ISNCSCI)
依據患者的
- 輕觸覺 Light touch
- 針刺覺 Pinprick
- 運動功能 Motor
綜合評估患者的
- 左右側感覺/運動平面(Sensory/Motor Level)
- 神經損傷平面 (Neurological Level of Injury, NLI)
- 完全/不完全脊髓損傷
- 機能損傷分級 (ASIA Impairment Scale)
- 神經保留區(Zone of Partial Preservation, ZPP)
如下圖所示
二、脊髓損傷的相關社會福利(及中央主管機關)?
1. 身心障礙卡 (衛生福利部社會及家庭署)
主要可以申請
- . 第6類的b620 排尿功能Urination functions
- . 第7類 神經、肌肉、骨骼之移動相關構造及其功能
患者可能從輕度到極重度身心障礙都有可能。
一般建議出院三個月後再行申請
當然若患者有合併呼吸系統等相關問題
也可合併申請其他類別之項目
2. 重大傷病卡 (衛生福利部中央健康保險署)
若脊髓損傷合併中度以上身心障礙
可申請永久重大傷病卡
並且申請時
須檢附肌力狀態、MRI影像資料及殘障手冊等資料
如下圖所示
3. 長照2.0 (衛生福利部長期照顧司)
領有身心障礙卡者即可申請。
長照四包錢包含:
- 照顧及專業服務
- 喘息服務
- 交通接送服務
- 輔具租借、購買及居家無障礙環境改善
詳情可上衛福部長照專區或撥打1966查詢。
4. 外籍看護工申請 (勞動部勞動力發展署)
就是寫巴氏量表請外籍看護
基本上脊髓損傷後
影響日常生活功能即可申請。
理論上
- 長照等級第4級以上，使用長照服務滿6個月。
- 醫師診斷為全癱無法下床者。
- 80歲以上的患者，嚴重依賴照護(巴氏量表60分以下)
- 79歲以下的患者，需全日照護(巴氏量表35分以下)
- 身心障礙卡鑑定，有重度第七類肢體障礙
- 需24小時使用呼吸器或維生設備且6個月內病情無改善者
這些患者符合重症案件資格
可優先申請家庭看護
若僅有
- 長照等級第2～3級，且已使用服務滿6個月以上。
- 年滿85歲，經評估為輕度依賴
- 年滿80歲以上，未檢附醫療證明
這些患者僅具一般案件資格
可能申請時間就要等比較久
三、脊髓損傷的相關保險給付
1. 實支實付醫療險/日額型醫療險/手術險
因脊髓損傷住院診療，
或接受相關外科手術住院治療，
可申請醫療險相關給付。
或接受相關外科手術住院治療，
可申請醫療險相關給付。
2. 勞保傷病給付/學保醫療保險金/傷害門診保險金
a. 勞保被保險人於參加勞保期間，
遭遇普通傷害或普通疾病(含罹患癌症),
正在住院治療中，
不能工作，
以致未能取得原有薪資，
自住院不能工作的第4日起至出院日止，
可申請勞保普通傷病給付
b.學保有住院保險金，
每次住院上限5萬元可以申請。
c.學保另有傷害門診保險金，
每一事故最高給付金額以5,000元為限。
3. 勞保/農保/公保/軍保失能
脊髓損傷屬於中樞神經失能
可對照各社會保險之失能給付標準
獲得對應之失能給付
另可參考拙作
【保險江湖一點訣】神經失能等級評估—論工作能力與生活自理能力
https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/59
參考其失能等級之可能認定
4. 重大傷病險
只要有領得重大傷病卡就會給付，
所以嚴重的脊髓損傷
可理賠保險金。
甚至有保險公司
對於脊髓損傷這個項目
多給付20%的保險金
如下圖所示
但如果買的是
重大"疾"病險(7項疾病)
"特定"傷病險(>22種疾病)
"精選"傷病險(40幾種疾病)
其癱瘓(重度)定義為
「係指兩上肢、或兩下肢、或一上肢及一下肢，
各有三大關節中之兩關節（含）以上遺留下列機能障礙之一，
且經六個月以後仍無法復原或改善者：
1、 關節機能完全不能隨意識活動。
2、 肌力在2分（含）以下者
(肌力2分是指可做水平運動，但無法抗地心引力)。
上肢三大關節包括肩、肘、腕關節
下肢三大關節包括髖、膝、踝關節」
癱瘓(輕度)則定義為
「一、 兩上肢、或兩下肢、或一上肢及一下肢，
各有三大關節中之一關節完全不能隨意識活動，
或肌力在 2分（含）以下者
（肌力 2 分是指可做水平運動，但無法抗地心引力）。
二、一上肢或一下肢，
有三大關節中之兩關節完全不能隨意識活動，
或肌力在 2 分（含）以下者
（肌力 2分是指可做水平運動，但無法抗地心引力）。」
其認定標準
與重大傷病險有所差異
5. 失能險
商業保險的失能認定幾乎是跟著勞保的，
所以一般失能險也可依失能等級表
申請到對應之失能給付。
6. 長照險
一般市面上的長照險，
以生理功能障礙認定，
六項日常生活自理能力，
有三項以上嚴重障礙，
包含進食、移位、如廁、沐浴、平地行動、更衣，
才能理賠，
認定上與外籍看護資格評估
或是政府長照3.0之標準
有所不同
https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/58
F. 傷害險(俗稱意外險)
意外死亡、
意外日額、
意外實支等相關險種
可因意外傷害事故
依病況啟動相關保險給付
以上嘗試做相關整理
若有疏漏缺失之處
還請不吝指教!
訂閱：
文章 (Atom)
熱門文章
-
<感謝 保險武士&保險武士獨家觀點社團 的討論> https://www.facebook.com/share/p/14HiwwxibfB/?mibextid=wwXIfr 之前看到牙裂與意外險理賠的相關爭議 也曾聽聞患者因此與醫師有所爭執 雖然我不是牙醫師 ... -
<感謝 保險武士&保險武士獨家觀點社團 &眾網友們的分享與討論> 最近看到保險武士分享 有個案在診所做 手術拔智齒(92016C) 申請保險理賠遭拒 本人嘗試整理相關資料做說明 一、甚麼是拔牙手術? 甚麼是健保3342?甚麼是3343? 可參考拙作 【... -
<感謝 保險武士&保險武士獨家觀點社團 的討論> 乳房纖維囊腫是女性常見的乳房病變 而關於乳房纖維囊腫與保險核保的關係 我已在拙作 投保實務: 乳房腫塊(病變)與保險核保 Breast Lump and Insurance Underwriting https...