感謝保險武士&保險武士臉書訂閱專屬內容分享與討論
最近看到保險武士分享，有肺癌第四期患者，生前已無法工作或生活自理，欲向保險公司爭取第1級失能理賠金，遭以「症狀尚未固定」拒賠，並經法院判決確定。
其實這是失能險存在已久的爭議，小弟嘗試整理相關資料做分享。
https://vocus.cc/article/6abfcf45fd897800017975f1
2026年10月4日 星期日
2026年2月1日 星期日
腦腫瘤的相關社會福利及保險給付(下集) Social welfare and insurance benefits related to brain tumors
上星期我們先講到
https://drinsurancebroker.blogspot.com/2026/01/medical-knowledge-about-brain-tumors.html
這周來談談社會福利
及保險相關的給付條件喔
五、腦腫瘤的相關社會福利(及中央主管機關)?
1. 重大傷病卡 (衛生福利部中央健康保險署)
如果得到的是腦部惡性腫瘤
那這樣申請重大傷病卡
應該是沒有甚麼問題
但如果是得到良性腦腫瘤
那要申請到重大傷病卡
可能就有困難
可能須看患者有無合併認知功能障礙、腦中風/出血等症狀
來看是否能申請
2. 急難紓困&急難救助 (衛生福利部社會救助及社工司)
只要有重大傷病證明
就可以到公所申請補助
紓困跟救助的申請條件稍微有所不同
可解燃眉之急
3. 學產基金設置急難慰問金 (教育部)
各級學校在學學生及幼兒園幼兒
其本人、父母或監護人符合全民健保重大傷病標準者
核給新臺幣二萬元。
所以腦腫瘤的重大傷病證明
對患者家屬的補助請領相當重要!
4.身心障礙卡 (衛生福利部社會及家庭署)
若腦腫瘤遺存神經障礙
即可申請
主要是
- 第一類: 神經系統構造及精神、心智功能
- 第三類: 涉及聲音與言語構造及其功能
- 第七類: 神經、肌肉、骨骼之移動相關構造及其功能
可以申請
患者可能從輕度到極重度身心障礙都有可能
一般建議出院三個月後再行申請
5.長照2.0 (衛生福利部長期照顧司)
腦腫瘤遺存神經障礙
領有身心障礙卡者即可申請。
長照四包錢包含:
- 照顧及專業服務、
- 喘息服務、
- 交通接送服務、
- 輔具租借、購買及居家無障礙環境改善
詳情可上衛福部長照專區或撥打1966查詢。
並且從今年度(2026年)開始
https://1966.gov.tw/LTC/cp-6572-85008-207.html
希望可以協助到更多身心障礙的族群
6.外籍看護工申請 (勞動部勞動力發展署)
就是寫巴氏量表請外傭，
基本上腦腫瘤影響日常生活功能即可申請。
不過請不請得過，重點是日常生活功能(ADL)及年齡，
看十個項目:
進食、移位、個人衛生、如廁、洗澡、平地走動、上下樓梯、穿脫衣物、大&小便控制
傳統申請資格
是依照患者年齡及體況區分
以上條件才可以申請
不過近年來政府逐漸放寬審查資格
也可以申請外籍看護工
而以下資格屬於重症案件
可優先審查處理
(1) 失智症CDR≧2分
(2) <80歲，經醫療機構評估，需全日照護
(3) >80歲，經醫療機構評估，需嚴重依賴照護
(4) 長照等級第4級以上，使用長照服務滿6個月
(5) 癌症第4期以上（不限年齡）
(6) 醫師診斷為全癱無法下床者
若是以下資格
屬於一般案件資格
可能申請上就會比較慢
(1) 失智症CDR=1分
(2) 長照等級第2-3級以上，使用長照服務滿6個月
(3) 癌症第2-3期（不限年齡）
(4) >80歲以上，僅檢附身分證明文件
因為現在多元認定資格
比較複雜
詳情請參考以下勞動部網站說明
六、腦腫瘤的相關保險給付?
1.日額型醫療險/實支實付醫療險
腦腫瘤住院治療
若有投保日額型醫療險
可依照住院日數申請給付
住院期間若有接受到自費手術/處置
實支實付醫療險
可以給付相關的住院手術or雜費支出
即便未接受相關手術處置
實支實付醫療險也多有設計轉換日額保險金的機制
給付方式就變成跟傳統日額型醫療險一樣
住院幾天就賠幾天
2. 勞保傷病給付
「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，
不能工作，以致未能取得原有薪資，
正在治療中者，
自不能工作之第4日起，
得請領普通傷病補助費，
門診或在家療養期間均不在給付範圍。」
腦腫瘤住院超過4天，
可以請前6個月平均月投保薪資之半數，
最多可請6個月到1年。
3. 勞保/農保/公保失能
以勞保為例，腦腫瘤符合中樞神經失能。
所以若確診為腦腫瘤，可對照勞保失能給付標準，
依照患者之日常生活活動及工作能力，
認定為一、二、三、七、十三級失能，
可對照之前講到的Modified Rankin Scale (mRS)
4.重大傷病險
只要有領得重大傷病卡就會給付，
所以腦部惡性腫瘤幾乎都會賠保險金。
良性腦腫瘤就有可能拿不到重大傷病卡
而無法獲得理賠
5. 重大「疾」病險(7項疾病，分成甲型與乙型)
可參考拙作
https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/96
腦部惡性腫瘤一般可視為重度癌症
所以理賠上應無疑問
但若為良性腦腫瘤
可能就要走「癱瘓」的認定標準，
其定義如下
- 重度癱瘓
「兩上肢、或兩下肢、或一上肢及一下肢，
各有三大關節中之兩關節（含）以上遺留下列殘障之一，
且經六個月以後仍無法復原或改善者：
(1) 關節機能完全不能隨意識活動。
(2) 肌力在2分（含）以下者（肌力2分是指可做水平運動，但無法抗地心引力）。」
- 輕度癱瘓
「係指肢體遺留下列殘障之一，
且經六個月以後仍無法復原或改善者：
(1) 兩上肢、或兩下肢、或一上肢及一下肢，
各有三大關節中之一關節完全不能隨意識活動，
或肌力在2分（含）以下者
（肌力2分是指可做水平運動，但無法抗地心引力）。
(2) 一上肢或一下肢，
有三大關節中之兩關節完全不能隨意識活動，
或肌力在2分（含）以下者
（肌力2分是指可做水平運動，但無法抗地心引力）。」
所以良性腦腫瘤若想要用「癱瘓」的認定標準，
申請重大疾病險理賠，
大概至少要有一肢體以上幾乎無法動彈，
才有機會請領。
6. 特定傷病險(29項疾病)、精選傷病險(>40項疾病)
特定傷病險、精選傷病險
一般皆有包含前述重大疾病險的理賠範圍
所以可依照惡性腫瘤、癱瘓的條件來申請理賠
另外特定傷病險/精選傷病險
有特別認列理賠項目
- 良性腦腫瘤併神經障礙後遺症
這項必須合併下列四項永久神經機能障礙之一，才可理賠
- 植物人狀態。
- 一上肢三大關節或一下肢三大關節遺留下列機能障礙之一者：
(1)關節機能完全不能隨意識活動。
(2)肌力在2分(含)以下者(肌力2分是指可做水平運動，但無法抗地心引力)。上肢三大關節包括肩、肘、腕關節，下肢三大關節包括髖、膝、踝關節。 - 兩肢（含）以上運動或感覺障礙而無法自理日常生活者。
所謂無法自理日常生活者，
係指依巴氏量表(Barthel Index)或依其它臨床專業評量表
診斷判定其造成進食、移位、如廁、沐浴、平地行動及更衣
等六項日常生活自理能力
存有三項(含)以上之障礙。 - 喪失言語或咀嚼機能者。
言語機能的喪失係指因腦部言語中樞神經的損傷而患失語症者。
所謂咀嚼機能的喪失係指由於牙齒以外之原因所引起的機能障礙，
以致不能做咀嚼運動，
除流質食物以外不能攝取之狀態。
一樣仍須經六個月治療後才能認定
所以特定傷病險/精選傷病險
或許在良性腦腫瘤上
有多開放一些申請的條件
但在認定上
仍是相當的嚴謹
有許多限制
7.癌症險
腦部惡性腫瘤一般可視為重度癌症，
所以理賠上應無疑問，
甚至有部分保險公司保單
腦部惡性腫瘤會有額外給付
可參考下圖說明
8. 失能險
商業保險的失能認定幾乎是跟著勞保的，
所以一般失能險也可以申請到一、二、三、七、十一級失能。
可參照下圖之對照表
做初步的判定
【保險江湖一點訣】神經失能等級評估—論工作能力與生活自理能力
https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/59
9.長照險
一般市面上的長照險，
可依「生理功能障礙」以及「認知功能障礙」
擇一符合申請資格
- 「生理功能障礙」
需要六項日常生活自理能力，
有三項以上嚴重障礙，
包含進食、移位、如廁、沐浴、平地行動、更衣，
才能理賠。 - 「認知功能障礙」
若腦腫瘤合併「認知功能障礙」，
CDR≧2分，
應也有機會認定理賠
但實務上在認定長照險與失能險理賠
除了體況的認定外
因為癌症的患者
可能身體狀況每況愈下
能不能撐過
長照狀態等待期90天
失能狀態等待期180天
才能活著領每月扶助金/一次金
又是另一個大問題了……
https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/61
七、結論
照顧腦腫瘤的病患
是需要跨科、跨團隊的合作溝通
而且惡性腦腫瘤的預後不佳
常常讓人害怕及灰心喪志
對個人/家庭財務的金錢、心力耗費
也相當龐大
而在商業保險的核保理賠上
腦腫瘤患者的評估標準
也有許多眉眉角角
也需要符合特定條件
才能投保或理賠
在社會福利方面
也需要符合特定條件
才能申請
希望這些文章
可以幫助到有需要的客戶及病人
以上報告
歡迎不吝賜教!
2026年1月25日 星期日
腦腫瘤的醫學相關知識與保險核保(上集) Medical knowledge about brain tumors and insurance underwriting
國人聞癌色變
惡性腫瘤常年排名國人十大死因之首
每年台灣超過54000人因此死亡
而其中惡性腦瘤
雖然不在十大癌症死因之內
但死亡率卻名列前茅
一年存活率不到三分之一
而且易併發殘障/失能、甚至植物人等情形
所以即便現今科學昌明
惡性腦腫瘤
仍然是令人沮喪而無助的疾病
腦腫瘤不僅讓病人受苦
照顧的家屬甚至是社會
都蒙受極大的負擔
因此對於腦腫瘤的醫療處置到長期照顧
都是相當重要的議題
因為腦腫瘤的議題相當龐大
本文先簡介相關的醫學背景知識
可能的醫療花費
保險核保須注意的地方
之後再分析相關的社會福利及保險理賠條件
一、什麼是腦腫瘤?可能有那些症狀?
如何分類及治療?
資料來源:
The 2021 WHO Classification of Tumors of the Central Nervous System: a summary
腦瘤是指生長在腦中的腫瘤
簡單可分為良性或惡性腫瘤
- 良性腫瘤
一般生長緩慢
並且較不會侵犯鄰近組織或轉移 - 惡性腫瘤
一般生長快速
並且可能會侵襲周邊組織或轉移
然而
因為我們的大腦
分工精細且在功能上環環相扣
所以即便是良性腫瘤
也可能因為壓迫到正常腦組織
而造成嚴重的失能症狀
腦腫瘤的臨床症狀
與其位置、大小相關
可能症狀包含
- 頭痛
- 步態不穩
- 癲癇發作
- 視覺障礙
- 記憶衰退、語言障礙或性格改變
- 手腳無力或偏癱
- 內分泌異常
等情形
所以若持續有這些問題
建議還是找神經外科/神經科醫師
進一步診療
在腦腫瘤分類/分期上
我以前學到的常見腦腫瘤
包含
- 轉移性腫瘤(Metastatic Tumor)
- 腦膜瘤(Meningioma)
- 腦下垂體腺瘤(Pituitary Adenoma)
- 原發性中樞神經系統淋巴瘤 (Primary Central Nervous System Lymphoma, PCNSL)
- 膠質瘤(Glioma)
等
其中依組織學型態
有良性也有惡性的腫瘤
而較常見的腦部原發惡性腫瘤 - 膠質瘤(Glioma)
傳統的世界衛生組織分類系統(WHO Classification)
將腫瘤惡性度分為1~4級
數字越高，惡性度越高
不過近年來
隨著分子生物技術的進步
2021年
WHO Classification of Tumors of the Central Nervous System
重新分類了腦腫瘤
依照腦腫瘤的
- 組織學診斷(Histological diagnosis)
- 中樞神經系統WHO分級(CNS WHO grade)
- 分子生物資訊(Molecular information)
綜合判定
重新給予最後的
- 整合診斷(Integrated diagnosis)
如下圖所示
治療方面
如果可行的話
手術切除是最主要的治療方式
而不同種類的腦瘤
會選擇合併化學治療、放射線治療及療靶藥物
所以腦瘤治療
是需要跨科、跨團隊的專業合作
相當不容易
二、惡性腦腫瘤的可能治療花費
資料來源: 腦癌 費用篇
https://www.dcard.tw/f/mood/p/254486708
許多人可能還停留在健保萬能
健保可以給付絕大部分醫療支出的印象
但若有看到近年來
網路上實際分享的案例
或許會有不同的想法
根據網友分享
為了治療為WHO分類第四級
彌漫型腦部惡性腫瘤
至少自費花了這些錢
- 開腦手術+術中放入化療藥片
約60萬左右 - 自費硼中子捕獲治療（Boron Neutron Capture Therapy, BNCT）
約70萬左右 - 自費化療+標靶 每月可以5千-1萬 依藥物種類而定
所以光治療腫瘤的費用
就可以超過130萬新台幣
還不包含輔助治療(保健食品.中醫治療.生機飲食……)
未工作損失等
如果沒有健保+商業保險的給付
真的每個人都有辦法
自己出錢負擔自費治療嗎?
大家可以再想看看
三、腦腫瘤與保險核保
以上是我手邊有的幾張健康告知書
可以看到
壽險/健康險部分
- 過去5年內是否曾因患有下列疾病，而接受醫師治療、診療或用藥?
----> 腦瘤 - 過去5年內是否曾因受傷或生病住院治療七日以上？
----> 腦瘤
這是各家保險公司
幾乎都會詢問的
傷害險部分
- 過去2年內是否曾因患有下列疾病，而接受醫師治療、診療或用藥?
----> 腦瘤
所以很顯然的
腦瘤是保險公司很注重的體況
2-5年內曾經罹患的話
都要誠實告知保險公司喔!
而依據保險醫學概論所述
若被保險人告知有腦瘤病史
保險公司可能會請被保險人
加做一般體檢並調閱病歷
- 壽險部分
(1)若為良性腫瘤並手術切除，
無復發、無遺存神經障礙，
可考慮加費承保
(2)若為惡性腫瘤、
無法完全治療、
有遺存神經障礙者，
應加重記點甚至拒保
- 傷害險部分: 所有病況皆應婉拒
- 醫療險部分:
(1)若腦瘤已手術完全切除超過1年，
組織學為第一級分級(Grade I)，
無復發、無遺存神經障礙，
無併發癲癇，
可批註除外承保
(2)其餘病況皆應婉拒
四、腦腫瘤患者如何做失能評估?
可參考拙作
【保險江湖一點訣】神經失能等級評估—論工作能力與生活自理能力
https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/59
https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/61
腦腫瘤的失能評估
也可適用Modified Rankin Scale (mRS)
(改良式Rankin中風量表)
依據患者的失能程度
分成0-6級
0分最輕微，6分最嚴重
而巴氏量表
作為一種評估生活自理能力的量表
(包含進食穿衣、個人衛生如廁、洗澡、移位平地行走上下樓梯、大小便功能)
可以用來區分mRS 3-5分的狀態
可參考拙作的介紹
https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/58
商業保險也可應用這些失能/長照評估工具
來評定腦腫瘤患者目前的體況
(未完待續......)
2025年12月14日 星期日
人工血管置入/移除 與 癌症險手術理賠 PICC/Port-A and Cancer Insurance Claims
<感謝保險武士&保險武士獨家觀點社團的討論>
https://www.facebook.com/share/p/14HiwwxibfB/?mibextid=wwXIfr
<感謝台東基督教醫院 一般外科 廖得凱主治醫師 互相幫忙及討論交流>
https://www.tch.org.tw/OnePage.aspx?tid=258&id=670
癌症治療是條漫漫長路
不同的癌症分期
不同種類的癌症患者
治療方式是五花八門
各有不同
而這些治療方法
要如何對應到商業癌症險的理賠標準
又有許多討論空間
我也曾在拙作
Is Chemotherapy a kind of Surgery? Lifetime Cancer Insurance claim
https://drinsurancebroker.blogspot.com/2025/11/is-chemotherapy-kind-of-surgery.html
有簡單分析
然而
注射化療藥物的前置作業
人工血管置入與移除
可以算是癌症手術嗎?
在保險理賠上
又可能有甚麼樣的爭議呢?
以下嘗試簡單整理相關資料分享
一、甚麼是人工血管? 有何用途?
資料來源:
在拙作
【保險判決一點通】何謂化療？化學治療，(療程型)癌症險會賠嗎？
https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/145
Is Chemotherapy a kind of Surgery? Lifetime Cancer Insurance claim
https://drinsurancebroker.blogspot.com/2025/11/is-chemotherapy-kind-of-surgery.html
有提到
化學治療，簡稱「化療」
是使用藥物來破壞癌細胞
以阻止或減緩癌細胞的生長
依照藥物使用方式的不同
可以是口服或是靜脈注射使用
但是由於化療、標靶治療的藥物
比較有刺激性
如果長期從周邊血管施打
可能會造成血管壞死以及皮膚肌肉損傷
為了減輕挨針之苦
醫師常建議癌友裝置皮下注射器
也就是所謂的”人工血管”
人工血管就我所知
大致上可分為兩種
- 植入式皮下人工血管座
(簡稱 PORT or Port-A)
- 植入式週邊中心靜脈導管
(簡稱 PICC)
(簡稱 PORT or Port-A)
(簡稱 PICC)
裝置Port-A人工血管
一般需在手術室進行
若全身麻醉者
可住院觀察一天
裝置 PICC 人工血管
多為局部麻醉
術後若無不適即可返家
大多無須住院
甚至當天可開始進行化療
那甚麼時候
可以拿掉人工血管呢?
臨床上當化療結束後
追蹤6個月以上
未再使用人工血管基座
回診時即可與醫師討論
是否能移除人工血管
畢竟放置於人體內過久
可能增加感染、血栓、阻塞、
血胸、氣胸或材質脆化斷裂的風險
二、人工血管植入/移除與健保認定
關於手術定義與商保/健保認定
可參考拙作
https://drinsurancebroker.blogspot.com/2023/09/nhi-definition-of-surgery-2-2-7.html
基本上人工血管植入術
不論是PICC還是Port-A
其健保碼都是
健保2-2-6 治療處置
並且PICC有特別提到其健保適應症
若不符合
可能需要患者自費
如下圖所示
而關於人工血管移除的部分
就外科醫師與我分享的經驗
移除人工血管
可能須進開刀房
用”異物取出”的健保碼申報
屬於健保2-2-7西醫手術
如下圖所示
所以健保認為
人工血管植入並非”手術”
但人工血管移除有機會認定為”手術”
三、療程型癌症險之外科手術理賠條件
我網路上隨便查找
現有之(療程型)癌症險保單條款
可以看到各家保單的”癌症手術”定義
各有不同
- 可能會要求”醫院醫師”診斷，診所手術的不買單
- 有條款定義癌症引起併發症之手術，可以理賠
也有條款明確認定，癌症治療手術才理賠 - 有條款認定住院手術才理賠，門診手術不理賠
- 當然也有條款特別定義，
健保2-2-7列舉之手術，才叫手術，
如下圖所示
也有條款明確認定，癌症治療手術才理賠
健保2-2-7列舉之手術，才叫手術，
如下圖所示
所以不同的癌症險條款定義
對應到人工血管的植入與移除
當然可能有不同的理賠結果了……
四、實際判決/評議決定
實務上保險公司曾主張
- 「人工血管的植入及取出」
本身無治療癌症之效果，
故非保險契約中的「癌症外科手術」 - 即便從寬認定「人工血管」手術符合「癌症外科手術」，
其置入與移除，
應視為同一療程同一次手術，
只理賠一次
本身無治療癌症之效果，
故非保險契約中的「癌症外科手術」
其置入與移除，
應視為同一療程同一次手術，
只理賠一次
如【108年評字第2076號】所述
「參照金管會95年12月1日保局二字第09502525070號函
檢送人身保險商品審查委員會95年9月8日862次會議紀錄
……
會議中邀集和信治癌中心醫院醫師、臺北榮總心臟血管外科醫師、臺大醫院外科部醫師，
共同研商討論後決議保險公司可參考處理方式為：
「投保癌症保險商品之被保險人，
若經醫師診斷必需施予人工血管置入術，
以作癌症化學治療，
且接受該置入術並實際進行癌症化學治療者，
除契約條款所約定之手術定義已明確規範係以切除方式為手術外，
保險公司可考量就該項人工血管置入及移除(視為同一次)
給付癌症手術保險金」
但是保險公司這樣的論述方式
法官一定採納嗎?
臺灣臺中地方法院 102 年度保險簡上字第 2 號民事判決
法官曾詢問原主治醫師患者狀況
醫院回覆
「人工血管置入手術為癌症治療過程中化學治療所需要，
化學治療之藥物經人工血管導入大血管稀釋，
避免刺激傷害小血管
......
病患在治療過程中因發現人工血管置放位置發生感染
故於100年3月21日將人工血管移除」
法官據此認定
「人工血管置放及移除術」均屬「癌症外科手術」之一種
兩次都須個別理賠
所以保險條款不同
個案狀況不同
法官/評議中心認定標準不同
可能會有不同的理賠結果
五、結論
人工血管置入與移除
是許多癌症患者治療的必經之路
然而對應到癌症險手術理賠
是不賠、賠一次
還是賠兩次手術的錢
可能遇到不同的狀況
會有不同的結果
各位覺得保險公司怎麼理賠才對呢?
歡迎大家討論賜教喔!
2025年11月23日 星期日
化療算是手術嗎? 論終身防癌險與化療理賠 Is Chemotherapy a kind of Surgery? Lifetime Cancer Insurance claim
<感謝保險武士&保險武士獨家觀點社團的討論>
https://www.facebook.com/share/g/15nqP5yCH9/
隨著醫療科技的進步
對於疾病/癌症診斷治療的方式
也是日新月異
也因此創造出新的
醫療照顧需求與財務風險
然而
我們過去投保的終身醫療/防癌險
可以應對未來的醫療財務風險嗎?
最近看到保險武士獨家觀點社團
分享的案例
或許可以提供我們一些思考方向喔!
以下簡單整理相關資料及分享
一、台灣早期之終身防癌險
資料來源: 國內半數公司不保癌症併發症
台灣最早在民國六十八年時
推出二十年繳費的終身癌症保險
在當時
癌症號稱絕症
因而國內壽險公司
對健康保險的經營
還十分保守
市場上幾乎看不到醫療險主約
保單條款
在癌症相關名詞說明上
也可能因為各保險公司之風險精算不同
而有不同的定義
我查到一張民國70幾年的早期防癌壽險保單
可以看到給付的項目相對陽春
只有
- 癌症身故保險金
- 癌症住院、手術治療、出院後療養保險金
- 身故、殘廢保險金
如下圖所示
因為傳統的癌症治療
可能需要住院處理
不像現在有許多門診的藥物處置
一般癌症也是在醫院治療
所以當時在保單設計上
會要求”住院治療” “手術治療”
才會獲得理賠
“門診化療”使用
可能是不理賠的
而現在的醫療環境
已經與30-40年前
差異甚大
但保單條款並無法完全與時俱進
就有可能造成理賠的爭議了……
二、何謂手術?
我在拙作
https://drinsurancebroker.blogspot.com/2023/09/nhi-definition-of-surgery-2-2-7.html
有提到
依照美國外科學院(American College of Surgeons)
對手術的定義
Surgery is performed for the purpose of structurally altering the human body by incision or destruction of tissues and is part of the practice of medicine.
手術是透過切開或破壞組織，
以結構性地改變人體而進行的。
它是醫學診療的一部分
……
Injection of diagnostic or therapeutic substances into body cavities, internal organs, joints, sensory organs, and the central nervous system is also considered to be surgery (this does not include administration by nursing personnel of some injections, such as subcutaneous, intramuscular, and intravenous when ordered by a physician).
將診斷或治療物質注射到體腔、內臟器官、關節、感覺器官和中樞神經系統中也被認為是手術
（但不包括護理人員按醫生指示接受的一些注射，如皮下、肌肉注射和靜脈注射）
所以雖然廣義解釋
只要切開或破壞組織
以結構性地改變人體
就可以稱之為”手術”
但是定義也很明確地
排除護理人員的靜脈注射
三、何謂化療?
資料來源: 台北榮總護理部
我在拙作
https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/145
有提到
化學治療
簡稱「化療」
是使用藥物來破壞癌細胞
以阻止或減緩癌細胞的生長
依照藥物使用方式的不同
可以是口服或是靜脈注射使用
所以對大多數的醫師而言
化療並不會被認定為醫學上的手術
我簡單查找健保給付標準
靜脈化療應該也不是健保2-2-7的西醫手術
四、實際法院及評議中心判定
所以在【113年評字第140號】中
保戶因罹患肺癌
- (1) 112 年 5月3日至5月5日、112年11月16日
接受「超音波導引切片檢查」共2次
- (2) 112 年 5月25日進行
「內植式靜脈輸液導管植入手術」
- (3) 112 年 6月1日至112年10月28日期間
住院進行「化學治療」共6次
接受「超音波導引切片檢查」共2次
「內植式靜脈輸液導管植入手術」
住院進行「化學治療」共6次
欲以前述之早期防癌壽險保單
向保險公司申請癌症手術醫療保險金遭拒
保戶因而申請評議
欲爭取理賠
評議中心醫療顧問認為
1.「超音波導引切片檢查」
並非以治療癌為其直接目的而需手術
2.化學治療是將抗癌藥物經由靜脈注射入血液之中
屬於處置，並非手術
所以評議中心認定
保險公司不須理賠
但到了法院審理
臺南簡易庭 114 年度南保險簡字第 4 號民事判決
1. 超音波導引下切片手術
法院依然認同
並非以治療癌為其直接目的而需手術
所以不須理賠手術保險金
2. 但靜脈抗癌注射治療(化學注射/化療)
法院依保險條款寬認
「化學注射是將抗癌藥物經由靜脈注射入血液中，
為醫療上侵入之診療行為，
屬廣義「手術」」
因而保險公司須理賠
”化療手術保險金”
不過看起來
保險公司還要再繼續上訴
不知道法院會不會再改判了?
五、結論
癌症是國人十大死因之首
隨著醫療科技日新月異
癌症治療方式也推陳出新
有各式各樣的自費癌症診療項目
然而
人是活的 條款是死的
過去買的終身防癌險
保單條款並無法完全與時俱進
硬是要套用於現在發生的醫療環境
就可能衍生理賠問題
所以我們現在
如果還買終身醫療/防癌險的話
確定能夠理賠未來的醫療花費嗎?
這才是終身醫療/防癌險
最令我擔憂的地方
尤其如果花費了大量金錢
在終身醫療/防癌險上
對小資族來說
是不是又更延後
自身的資產累積呢?
藉由這樣的案例
他山之石 可以攻錯
大家可以想一想
自己的醫療保單
該如何規劃喔!
罐頭保單的邏輯 Logical Thinking of Package Policy
https://drinsurancebroker.blogspot.com/2023/10/logical-thinking-of-package-policy.html
以上報告
歡迎大家不吝討論賜教!
2025年10月12日 星期日
何謂化療? 化學治療，(療程型)癌症險會賠嗎? Chemotherapy and Insurance Claims
<感謝保險武士&保險武士獨家觀點社團的討論>
https://www.facebook.com/share/g/15nqP5yCH9/
癌症是國人十大死因之首
如何預防、早期診斷及治療癌症等議題
一直是醫學界及公衛界的顯學
並且隨著醫藥科技推陳出新
治療手法
從傳統的手術、化療、放療
到新式的抗賀爾蒙藥物、標靶藥物、免疫療法……等
實在是令人眼花撩亂
但是這些新式抗癌藥物
可以算是「化學治療(化療)」嗎？
癌症險中的化學治療保險金
保險公司會理賠嗎？
這有討論空間了
以下簡單整理相關資料供參考
一、甚麼是化學治療?
資料來源:
化學治療
簡稱”化療”
是使用藥物來破壞癌細胞
以阻止或減緩癌細胞的生長
化學治療的優點是全身性治療
並且可以
阻止癌症擴散，減緩癌細胞生長
破壞已擴散到身體其他部位的癌細胞
縮小腫瘤以減緩疼痛不適
所以直到現在
傳統化療
在癌症治療上
仍有一席之地
近年來隨著新藥研發
標靶治療
免疫治療
等不同治療機轉之新藥
推陳出新
相對於傳統化療藥物而言
副作用一般較小
對癌細胞有較高的專一性
所以有其優勢存在
至於標靶治療、免疫治療等新藥使用
是否也能稱作”化學治療”呢?
在技術上標靶/免疫治療藥物
與任何用於治療癌症的藥物一樣
都可被廣義視作化學治療
然而這些新藥發揮作用的機制
與標準化療藥物並不相同
所以也不能說是相同的治療
二、 癌症險之化學治療，如何定義?
我從網路上找到幾張癌症險保單
各家條款
對於”癌症化學治療”的描述
並沒有統一規範
而對於”化學治療”
到底指的是哪些藥物
也沒有特別說明
不過要注意的是
有些保單規定
須於”醫院”接受”注射”治療者才會給付
如果是在診所吃口服藥物
可能就不符合保單條款規定了……
三、 實際評議中心之醫療顧問，如何認定”化學治療”?
其實不同的醫師
對於”化學治療”是否能從寬包含
” 標靶治療、免疫治療、抗賀爾蒙藥物”
也有不同的看法
如【114年評字第256號】
所以此案例最後認定
保險公司不須多理賠化學治療保險金
而【105年評字第484號】
最後申請人有爭取到部分化學治療保險金
四、結論
癌症治療的方式相當多種
不同的癌症種類及分期
有不同的建議治療方式
請與主治醫師詳加討論
而在癌症險理賠認定上
化學治療是否包含
” 標靶治療、抗賀爾蒙藥物、免疫治療”
等新型藥物
有可能因為顧問醫師看法不同
而有不同的理賠結果
所以個人認為
傳統的”療程型癌症險”
雖非一無是處
但面對醫藥科技的進步
反而可能衍伸理賠爭議
相對來說
癌症一次金、重大傷病險等
一次給付的險種
確實有其理賠認定上的優勢
應優先考慮規劃
以上報告
歡迎不吝賜教!
2025年9月7日 星期日
如何認定”因癌症身故”?保險如何理賠? Cancer-Related Deaths and Insurance Claim
<感謝保險武士&保險武士獨家觀點社團的討論>
之前看到有新聞報載
保戶罹患癌症後死亡
保險公司認定保戶
“非死於癌症與其併發症”
而拒賠癌症身故保險金
資料來源:
雖然我不是癌症專家
對於如何認定患者死於癌症
也沒有一個很確切的標準與答案
但小弟嘗試整理相關資料供參考
一、 癌症末期病人如何走向生命的終點？
資料來源:
保險法逐條釋義 第四卷 人身保險P40-P44
腫瘤科吳教恩醫師 :
How Do Cancer Patients Face Death? A Realistic Analysis of the Causes
在醫學上判定死亡
傳統上是所謂的「心臟死」
我們醫師會先確認
患者的心電圖變成一直線
心臟停止跳動
無法救回
再宣告死亡
開立死亡證明書
由於醫療科技的進步
器官捐贈的用途
我們對於死亡時間點的探討
另有
- 腦幹死亡說
- 綜合判斷說
等不同學說認定
而在保險法上
如何應用及定義死亡時間點
也是值得探討的議題
不過再往前推算一點
我們如何認定與考究
死亡的原因呢?
雖然人生的終點
幾乎無一例外
是”心肺衰竭”
不過造成”心肺衰竭”的原因
至少在癌症病人上
根據林口長庚醫院 吳教恩醫師/教授的分享
可能原因/併發症
包括營養不良、器官衰竭、感染、出血等因素
這些狀況最終導致癌症病人的死亡
只是要如何判定一個人
確切的死亡原因呢?
雖然臨床醫生可以依醫理推敲佐證
但最後的答案
還是要仰賴病理科醫師/法醫師的解剖報告為準
二、保單上如何定義”癌症身故保險金”?
雖然小弟從業資歷尚淺
不敢說看過多少保單條款
但可嘗試分享
看到的條款怎麼寫
所以可以看到
對於癌症身故的認定
至少有兩種
1. 癌症或其併發症而致身故
2. 癌症或其併發症或治療癌症必要之手術而致身故
不同的保險條款
定義不同
而不同的病人
要如何認定
是否符合理賠條件
更是考驗相關人士的智慧了……
三、實際法院判決，如何認定癌症死亡相關性?
1. 臺灣新北地方法院 104 年度保險字第 14 號民事判決
簡言之
被保險人投保防癌終身保險
於97年12月23日確診舌癌後，
陸續接受住院、門診及手術等相關治療
於103年9月20日至同年10月21日，
住院接受
冠狀動脈繞道手術、
股動脈血栓清除術、
右側膝上截肢、
氣管切開術等外科手術治療，
而於103年10月21日身故
保戶欲請求
癌症身故及
住院、外科手術醫療保險金
皆遭保險公司拒絕
因而提告
法院函訊其主治醫師
回覆稱
「(一)OOO之死亡原因並非癌症之併發症或因其關聯性治療引發。
(二)直接死亡原因乃為下肢壞死引發敗血症，多重器官衰竭（以下空白）。」
法務部法醫研究所也出示其鑑定意見為
「(一) OOO於97年罹患舌癌後，
經長期追蹤包括頭頸部電腦斷層追蹤均無腫瘤轉移之證據，
至103年9月2日急診
主要仍因為年紀老化、
合併有冠狀動脈硬化合併嚴重阻塞導致心肌梗塞病變、
再合併有心臟瓣膜疾病、
周邊動脈硬化、狹窄、糖尿病、高血壓、
大腦血管多重腦血管梗塞等造成死亡之結果。
最後主要死因為多重器官衰竭
包括冠動脈阻塞引起缺血性心肌、
心因性休克合併呼吸衰竭死亡。」
所以最終認定
被保險人
非係以癌症為直接原因或癌症所引起之併發症
或為治療癌症必要之手術而致身故者
保險公司不須理賠保險金
2. 臺灣彰化地方法院 107 年度保險字第 1 號民事判決
簡言之
被保險人投保
「重大疾病終身健康保險（甲型）」+
「新防癌終身健康保險」
之後經醫院診斷罹患
「原發性肝惡性腫瘤」
接受相關治療後仍死亡
然而當時病理切片檢查
並未確認有癌細胞
保險公司無從認定
被保險人是否真罹患癌症
因而拒絕理賠相關保險金
法院函訊醫院
107年4月13日函稱
「根據病理報告，OOO做肝切片檢查，
並無肝惡性（癌細胞）」
然該院107年8月7日函復表示
「依病歷記載，肝癌診斷通常依據病理報告確診，
針對沒有開刀患者切片檢查，因有風險，並不適合每一個患者，
故國際治療準則，針對一些切片有風險、影像表現為典型的表現，
其診斷準確率高達90％以上」
所以法院認定
雖未經病理檢驗
亦得認其罹患肝癌
而屬系爭健康保險所稱之重大疾病
所以判定保險公司須理賠重大疾病險
然而關於癌症身故的部分
法院認定
「上開診斷證明書之內容，
僅能證明黃世安生前有罹患癌症之事實，
尚不得據此逕認其因癌症死亡。
又死亡證明書所載死亡原因為「肝硬化併肝性昏迷」、
其他對於死亡有影響之疾病或身體狀況記載「急性腎衰竭」，
亦無從認其因癌症而死亡。」
所以判定保險公司不須理賠癌症身故保險金
四、結論
一個人最後如何走向生命終點
雖然臨床醫師、
與病理科醫師、法醫師
有可能依其專業知識
而推敲出死亡的原因
但應用於保險上
如何認定患者死於
癌症或其併發症或手術
仍視個案而定
也可能因此造成
癌症身故理賠的爭議
所以若真的考慮到死後
照顧遺族的需要
還是建議投保”壽險”
相對來說
理賠範圍較廣
比較能達到當初保險規劃的目的喔!
https://drinsurancebroker.blogspot.com/2023/01/blog-post_29.html
https://drinsurancebroker.blogspot.com/2024/04/mortgage-life-insurance.html
https://drinsurancebroker.blogspot.com/2024/09/endowment-insurance.html
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2025年8月10日 星期日
乳房纖維囊腫與保險告知/理賠 Fibrocystic Breast Changes and Health Insurance Declaration/Claim
<感謝保險武士&保險武士獨家觀點社團的討論>
乳房纖維囊腫是女性常見的乳房病變
而關於乳房纖維囊腫與保險核保的關係
我已在拙作
投保實務: 乳房腫塊(病變)與保險核保 Breast Lump and Insurance Underwriting
https://drinsurancebroker.blogspot.com/2025/04/breast-lump-and-insurance-underwriting.html
有簡單說明
但若保戶曾經有
乳房纖維囊腫
不幸後來罹患乳癌
保險公司會不會依約理賠呢?
以下是相關資料整理說明
一、 甚麼是乳房纖維囊腫(fibrocystic changes)?
資料來源: 財團法人乳癌防治基金會
Benign Breast Disease in Women
其實乳房纖維囊腫(fibrocystic changes)
是一種良性的、非增生性的乳房退化
好發於30-50歲的女性
目前資料顯示
超過50%的正常女性
都會有這樣的組織學病變
所以醫學上不認為是一種疾病
症狀方面
乳房纖維囊腫可能會造成
乳房疼痛或觸痛
但也有些人沒有感覺
是接受健康檢查後才發現的
所以也是因人而異
至於乳房纖維囊腫與乳癌的關係
我看到大多數說法是
臨床上檢測到的乳房纖維囊腫
並不會增加乳癌的風險
但也有醫師分享
有乳房纖維囊腫的婦女
以後得到乳癌的機率比沒有纖維囊腫的人
高1.7-4倍
所以這部分還有待進一步釐清
二、 乳房纖維囊腫與健康告知書
上圖是我投保的某家保險公司
其健康告知事項
若客戶有以下情形
1. 最近二個月內曾因受傷或生病接受醫師治療、診療或用藥
2. 過去2年內曾因接受健康檢查有異常情形，
而被建議接受其他檢查或治療
就需要誠實告知保險公司病況
並且有少數保險公司寫到
3. 過去一年內除上述疾病外，
曾否被告知罹患下列疾病，接受過治療、診療或用藥?
--->乳房纖維囊腫
所以雖然「乳房纖維囊腫」並不是癌症
但並不代表客戶有這樣的體況
就判定「不用告知」喔!
三、 實際乳房纖維囊腫與契約解除/理賠案例整理
1.【112年評字第1233號】
簡言之
保戶111年6月22日投保防癌險
因為保戶申請理賠
保險公司發現保戶投保前
於109 年 1月9日、2月27日
接受2次門診治療
病歷記載
「未明示側性乳房良性腫瘤……ACR BIRADS Category 2：Benign finding.
Suggest receiving yearly screening mammography」
保戶於投保時
未誠實告知
「 (二)現在是否仍患有以下疾病：……(2)良性腫瘤……。」
因而保險公司於同年12月15日
解除契約
評議中心認定
「以乳房良性腫瘤而言，
按一般核保實務，
核保決定大致為：
投保前，若已有兩次以上影像檢查，
且其中一次在投保前 6 個月內，
影像檢查結果皆為良性發現，
沒有惡性疑慮，
醫療險、手術險、癌症險會批註除外，
因病症還存在，
不會是標準體。
若僅一次影像檢查，
良性，由於仍有不確定性，
尚無法完全排除惡性疑慮，
醫療險、手術險、癌症險通常為延期。」
所以認定保險公司解除契約有理
2. 臺灣基隆地方法院基隆簡易庭民事判決
113年度基保險簡字第9號
簡言之
保戶於民國111年2月10日
投保實支實付醫療險
於112年12月2日起因右側乳癌手術住院治療
欲申請保險理賠
然保險公司查到
保戶於110年3月28日之醫院乳房攝影檢查報告中記載
「Impression: Right breast architecture distortion, ultrasound study is recommended.」
認定保戶於投保前知道右胸部存在「腫瘤」
主張保險法第127條
已在疾病不理賠
法官諮詢原醫院醫師
其回覆
「（一）良性發現是依照全世界打報告的依據BI-RAD system，
分為category 0.1.2.3.4.5.6，
category 2是良性發現，
即無異常的發現，
可能是纖維囊腫、良性鈣化等正常發現，
這個報告是全世界通用，適用於各科醫師判讀。
（二）該病患於110.10.21超音波並無長瘤，
都有跟病患說半年至一年要回診定期檢查。
（三）該病患於110.10.21後於本院無就診紀錄。
（四）110.10.21的超音波並無長瘤，所以與112年診斷無關。」
法官也認同
「其乳房「良性發現」之狀態並無「長瘤」之異常，非屬「疾病」」
所以最後判決保險公司須理賠保險金
四、 結論
乳房纖維囊腫是女性常見的乳房病變
在醫學上雖認定是良性變化
不是疾病
但是否增加罹患乳癌風險
我有看到不同的說法
在保險核保評估上
乳房病變的BI-RADS等級
確實會影響到保險的風險評估
可能會批註除外
甚至是延期再議、拒保
所以不可不慎
至於若保戶原本有
乳房纖維囊腫
不幸後來罹患乳癌
是否保險會解除契約
或是拒絕理賠
就要看清楚當初的健康告知書
以及醫師病歷報告怎麼判讀紀錄囉
以上報告整理
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