日間留院與醫療險理賠 Hospital Day Care and Health Insurance

<感謝 明朗身心診所 林泰穎醫師 

https://www.moodlight.com.tw/applications/detail/14

台東基督教醫院 身心科 李琇雯醫師

https://www.tch.org.tw/OnePage.aspx?tid=258&id=667

不吝靈感發想與討論指教>

<感謝 保險武士&保險武士獨家觀點社團 的討論>

https://www.facebook.com/share/g/15nqP5yCH9/

最近看到一則關於精神疾病

接受日間留院治療的保險爭議

如下圖所示 

資料來源:

https://tw.nextapple.com/finance/20250108/6C468643A702BEFFA783E71D7CF0BAEC

其實這個議題

已經在保險界與精神醫學界

存在多年

到底日間住院/留院/照護

算不算商業醫療險定義的”住院”呢?

以下是簡單資料整理及分析

一、 甚麼是日間住院/留院/照護呢?
與全日住院有何不同?

資料來源:

高雄市立凱旋醫院 日間留院

113年7月10日衛部顧字第1131961878號

為了讓精神病患可以逐步適應社區

早日回歸家庭和社會

相對於全日住院

有些醫院會提供日間照護病房

讓症狀穩定的病患

白天來醫院接受治療

晚上則回家過家居的生活

日間照護病房

可減少患者

因為全日住院引起的不良症狀

並且除了藥物治療外

也強調

心理治療、

復健治療、

生活及社交技巧訓練、

家庭壓力的處理、

工作與居住能力的訓練

以增加病人在社區中的生活能力

也可減少醫療資源的浪費

二、 精神衛生法的日間住院/留院/照護 修法歷程

依據精神衛生法的修法歷程

1. 在民國96年修法以前
精神衛生法第二十五條寫到
「精神醫療方式包括門診、急診、
全日住院、
日間或夜間住院、
社區復健及居家治療。」

2. 民國96年修法後
精神衛生法第三十五條寫到
「病人之精神醫療照護，
應視其病情輕重、有無傷害危險等情事，
採取之方式如下：
　　一、門診。
　　二、急診。
　　三、全日住院。
　　四、日間留院。
　　五、社區精神復健。
　　六、居家治療。
　　七、其他照護方式。
　　前項居家治療之方式及認定標準，
由中央主管機關定之。」

3. 民國111年
由於醫療機構設置標準附表三
醫療服務設施已無「日間留院」
改稱「精神科日間照護單位」
所以修法後的精神衛生法第20條
改稱為「日間照護」
並自公布後2年實施

三、 保險法教授怎麼看日間住院/留院/照護?

資料來源:保險法第八版 葉啟洲教授 著 P.73-75

根據葉教授的整理與分析

實務判決中

有保險公司抗辯

1. 因為日間住院不是全日住院，
所以應按治療時間佔24小時之比例給付之
2. 因為精神衛生法規定是「日間留院」，
與「住院」並不相同，
所以拒絕給付

但是這些主張

多數法院判決是不採納的

甚至最高法院的判決認為

「若保險契約條款中

未區分日間住院與全日住院

則應認為日間住院亦屬「住院」

且保險人不得按照住院時數之比例

減少保險給付之責」

葉教授也認同說

「若保險契約中已加以定義，

則應以契約中的定義為準，

不宜另從

精神衛生法或全民健康保險法

等其他規範尋求解釋。」

四、 實際的保險條款怎麼定義?

在拙作

憂鬱症的相關社會福利及保險給付

Social Welfare and Insurance Benefits for Patients with Depression

https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/77

也有提到

依據金管會103.1.22金管保壽字第 10202131810 號函修正

住院醫療費用保險單示範條款

會特別定義

日間留院／日間照護

是否會給付保險金

如下圖所示

 

實務上

就我這幾年

自行投保的實支實付條款來看

好幾間都是這樣寫的 

所以現在要找到

包含日間留院/照護理賠的醫療險保單

應該是相當困難

五、 結論

回到一開始的新聞

到底「日間留院」

保險公司會不會理賠呢?

這就要看客戶的保單條款怎麼定義囉!

純粹就現有資料猜測

1. 若是民國96年前投保的保單
因精神衛生法
尚未明確定義「日間留院」
依據目前法院實際判決
理賠機會很大

2. 若是民國96-103年間投保的保單
依據保險法第54條第2項
「保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，
不得拘泥於所用之文字；
如有疑義時，
以作有利於被保險人之解釋為原則。」
因此時
住院醫療費用保險單示範條款
尚未明確定義
條款中的「住院」
是否包含「日間留院」
所以應該也還有爭取理賠的空間

3. 若是民國103年後投保的保單
那就根據保單條款之定義囉!
個人猜測
大部分都會參考示範條款
明確說明
住院不包含日間留院/照護喔!

以上報告

歡迎大家不吝討論指教!

投保實務 - 焦慮症【112年評字第235號】Anxiety Disorder

<本文感謝台東基督教醫院 身心科 李琇雯醫師 協助審稿>

自從拙作

【保險江湖一點訣】到精神科就診可以保保險嗎？
關於精神病與精神疾病－醫學定義與分類

在網路上發表後

有許多朋友向我詢問

實務上精神疾病的核保情形

小弟嘗試尋找公開資料

讓大家一窺

保險公司如何看待焦慮症喔!

<免責聲明:

各家保險公司、保單設計及個人體況不同

此分享案例並非通則

若有投保及病情認定之需要

請洽專業之保險從業人員>

一、 甚麼是焦慮症?如何診斷、分類與治療?

以下資料引用自:

衛生福利部心理健康司 心理衛生專輯

15如何脫離焦慮症困境

廣泛性焦慮性症(Generalized Anxiety Disorder)

焦慮不單純是一種心情

它也是種緊張不安的情緒狀態

會引起生理和行為反應

當焦慮的情況嚴重到影響日常生活時

可能就是「焦慮症」了!

也就是「病態式」的焦慮症候群

焦慮症有許多種類

包含恐慌症、懼曠症、

社交畏懼症、特定對象畏懼症、

廣泛性焦慮症等疾病光譜

以廣泛性焦慮症(Generalized Anxiety Disorder, GAD)為例

根據美國精神疾病診斷與統計手冊第五版（DSM-5）

廣泛性焦慮症的診斷標準如下

1. 對許多的事件或活動(如工作或學校的表現)
有過度的焦慮和擔憂(擔心的期望)
至少6個月的期間內
有此症狀的日子比沒有的日子多
2. 個案認為難以控制此擔憂
3. 此焦慮和擔憂合併以下六個症狀中的三個(或更多)：

(一)坐立不安(restlessness)、感覺緊張(feeling keyed up)或心情不定(on edge)
(二)容易疲勞
(三)注意力不集中，腦筋一片空白(mind going blank)。
(四)易怒。
(五)肌肉緊繃。
(六)睡眠困擾(難以入睡成保持睡眠，或坐立不安、睡不滿意)

4. 此焦慮、擔憂、或身體不適症狀引起臨床上顯著苦惱
或社交、職業或其他重要功能減損。
5. 此困擾無法歸因於某物質(例如：濫用的藥物、醫藥)
或另一身體病況(如：甲狀腺機能亢進)的生理效應
6. 此困擾無法以另一精神疾病做更好的解釋

治療方面

依照病情不同而有區分

其藥物包含

鎮定安眠劑

抗憂鬱劑

乙型交感神經拈抗制
Buspirone等

另外

認知行為治療(Cognitive Behavioral Therapy, CBT)

也是非常重要的非藥物療法

身心科/精神科醫師

會根據病患狀況調整治療

二、 焦慮症與保險核保

可參考拙作

【保險江湖一點訣】到精神科就診可以保保險嗎？
關於精神病與精神疾病－醫學定義與分類

焦慮症傳統上被歸類為精神官能症的一種

依據《保險醫學概論》

若病因去除超過５年

醫療險可正常費率承保

若是超過3-5年

可2倍費率加費承保

若未滿3年

建議延期承保

三、 實務承保認定 - 論【112年評字第235號】

以下資料參考自

財團法人金融消費評議中心評議書 【112年評字第235號】

簡言之

客戶於111年7月

投保重大傷病險+實支實付醫療險等險種

111年12月時

核保告知客戶

投保前2個月

曾因非特定的焦慮症持續用藥

並接受支持性心理治療之紀錄

因此拒保

雖然112年1月

有提供醫師之心理治療報告給保險公司

但核保認定

1.「豁免保險費之附約部分不承保」
2.「將焦慮及其合併症所致之醫療行為批註列為除外責任」
3. 其餘「加費50%承保」

客戶不滿除外承保後

還要被加費

因此提出評議申請

希望保險公司同意承保保單

不過依據民法契約自由原則

最後評議中心是認同保險公司的做法

仍無法承保

四、 結論

1. 確實依據保險醫學概論
焦慮症患者投保醫療險
可能會被加費承保、批註除外、延期承保、甚至直接拒保
所以想投保商業保險的病人
要有心理準備

2. 其實買保險
就是要保人跟保險公司簽訂契約
依據民法契約自由原則
「自由意思締結任何契約，
除違反強制、或禁止之規定，
及公序良俗外，
無論其內容、方式如何，
法律概須予以保護」
保戶有權不買保險
保險公司當然也有權決定是否承保喔…..

以上簡單報告

歡迎大家不吝討論指教