<本文感謝台東基督教醫院 身心科 李琇雯醫師 協助審稿>
自從拙作
【保險江湖一點訣】到精神科就診可以保保險嗎？
關於精神病與精神疾病－醫學定義與分類
在網路上發表後
有許多朋友向我詢問
實務上精神疾病的核保情形
小弟嘗試尋找公開資料
讓大家一窺
保險公司如何看待焦慮症喔!
<免責聲明:
各家保險公司、保單設計及個人體況不同
此分享案例並非通則
若有投保及病情認定之需要
請洽專業之保險從業人員>
一、 甚麼是焦慮症?如何診斷、分類與治療?
以下資料引用自:
廣泛性焦慮性症(Generalized Anxiety Disorder)
焦慮不單純是一種心情
它也是種緊張不安的情緒狀態
會引起生理和行為反應
當焦慮的情況嚴重到影響日常生活時
可能就是「焦慮症」了!
也就是「病態式」的焦慮症候群
焦慮症有許多種類
包含恐慌症、懼曠症、
社交畏懼症、特定對象畏懼症、
廣泛性焦慮症等疾病光譜
以廣泛性焦慮症(Generalized Anxiety Disorder, GAD)為例
根據美國精神疾病診斷與統計手冊第五版（DSM-5）
廣泛性焦慮症的診斷標準如下
1. 對許多的事件或活動(如工作或學校的表現)
有過度的焦慮和擔憂(擔心的期望)
至少6個月的期間內
有此症狀的日子比沒有的日子多
2. 個案認為難以控制此擔憂
3. 此焦慮和擔憂合併以下六個症狀中的三個(或更多)：
(一)坐立不安(restlessness)、感覺緊張(feeling keyed up)或心情不定(on edge)
(二)容易疲勞
(三)注意力不集中，腦筋一片空白(mind going blank)。
(四)易怒。
(五)肌肉緊繃。
(六)睡眠困擾(難以入睡成保持睡眠，或坐立不安、睡不滿意)
4. 此焦慮、擔憂、或身體不適症狀引起臨床上顯著苦惱
或社交、職業或其他重要功能減損。
5. 此困擾無法歸因於某物質(例如：濫用的藥物、醫藥)
或另一身體病況(如：甲狀腺機能亢進)的生理效應
6. 此困擾無法以另一精神疾病做更好的解釋
治療方面
依照病情不同而有區分
其藥物包含
鎮定安眠劑
抗憂鬱劑
乙型交感神經拈抗制
Buspirone等
另外
認知行為治療(Cognitive Behavioral Therapy, CBT)
也是非常重要的非藥物療法
身心科/精神科醫師
會根據病患狀況調整治療
二、 焦慮症與保險核保
可參考拙作
【保險江湖一點訣】到精神科就診可以保保險嗎？
關於精神病與精神疾病－醫學定義與分類
焦慮症傳統上被歸類為精神官能症的一種
依據《保險醫學概論》
若病因去除超過５年
醫療險可正常費率承保
若是超過3-5年
可2倍費率加費承保
若未滿3年
建議延期承保
三、 實務承保認定 - 論【112年評字第235號】
以下資料參考自
財團法人金融消費評議中心評議書 【112年評字第235號】
簡言之
客戶於111年7月
投保重大傷病險+實支實付醫療險等險種
111年12月時
核保告知客戶
投保前2個月
曾因非特定的焦慮症持續用藥
並接受支持性心理治療之紀錄
因此拒保
雖然112年1月
有提供醫師之心理治療報告給保險公司
但核保認定
1.「豁免保險費之附約部分不承保」
2.「將焦慮及其合併症所致之醫療行為批註列為除外責任」
3. 其餘「加費50%承保」
客戶不滿除外承保後
還要被加費
因此提出評議申請
希望保險公司同意承保保單
不過依據民法契約自由原則
最後評議中心是認同保險公司的做法
仍無法承保
四、 結論
1. 確實依據保險醫學概論
焦慮症患者投保醫療險
可能會被加費承保、批註除外、延期承保、甚至直接拒保
所以想投保商業保險的病人
要有心理準備
2. 其實買保險
就是要保人跟保險公司簽訂契約
依據民法契約自由原則
「自由意思締結任何契約，
除違反強制、或禁止之規定，
及公序良俗外，
無論其內容、方式如何，
法律概須予以保護」
保戶有權不買保險
保險公司當然也有權決定是否承保喔…..
以上簡單報告
歡迎大家不吝討論指教
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