<感謝台東基督教醫院 身心科 李琇雯醫師提供建議與審稿>
<感謝保險武士獨家觀點社團的討論分享>
精神疾病的診斷及治療
其實並不容易
若要將其應用於
保險核保理賠的認定上
可能是更加困難
在拙作
Social Welfare and Insurance Benefits for Patients with Depression
我們認識到
與憂鬱情緒相關的精神科診斷
有各種不同的定義
而在拙作
Autistic Spectrum Disorder and Pre-existing condition
我們認識到
保險法第127條
在健康保險中
保險契約訂立時
被保險人已在疾病或妊娠情況
保險公司是不理賠的
那如果原本客戶/病人罹患
「精神官能性憂鬱症」
後來因
「重度憂鬱症」
住院治療呢?
這樣算是”已在疾病”
不理賠嗎?
以下是相關分析
一、 甚麼是精神官能症(Neurosis) 與 精神官能性憂鬱症(Neurotic depression)?
資料來源:
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3181879/
Neurotic depression and DSM-III
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3463136/
當我還是醫學生時
精神科的老師
很喜歡問學生說
「甚麼是精神病(Psychotic)?
甚麼是精神官能症(Neurotic)?」
根據英文文獻
「精神病」(Psychotic)指的是 :
伴隨妄想和幻覺的嚴重疾病
「精神官能症」(Neurotic)指的是 :
沒有幻覺妄想，較輕的疾病
並且通常帶有脆弱人格的含義
「The term “psychotic” refers to a severe disorder with delusions and hallucinations,
“neurotic” to a milder disorder without these,
and often with the connotation of a vulnerable personality.」
而美國精神醫學會
在1968年出版的精神疾病診斷與統計手冊(DSM-II)中
「憂鬱型精神官能症」(Depressive neurosis)的說明為
「因內在衝突或可識別的事件
（例如失去愛人或珍惜的財產）
而產生的過度憂鬱反應」
並且「焦慮是精神官能症的主要特徵」
如下圖所示
然而後來的精神醫學研究發現
原本依照
國際疾病與相關健康問題統計分類（ICD）第九版(ICD-9)
被診斷為「精神官能性憂鬱症」(Neurotic depression)的患者
50%其實是重度憂鬱症(Major Depressive Disorder, MDD)
20%其實是輕鬱症(Dysthymic Disorder)
20%其實是抑鬱性適應障礙(Depressive Adjustment Disorder)
我們發現
「精神官能性憂鬱症」(Neurotic depression)
「憂鬱型精神官能症」(Depressive neurosis)
其實是個很模糊的臨床診斷
包含了不同種的疾病
因而美國精神醫學會
在DSM-III以後
已不再使用「精神官能性憂鬱症」這樣的詞彙
所以從較近年來的美國精神醫學觀點
精神官能性憂鬱症(Neurotic depression)
重度憂鬱症(Major Depressive Disorder, MDD)
輕鬱症(Dysthymic Disorder)
抑鬱性適應障礙(Depressive Adjustment Disorder)
可能並非同樣的疾病
有了這樣的觀念
我們再來看實際的評議書喔!
二、 精神官能性憂鬱症與重度憂鬱症 – 論 【101年評字第 001623 號】
簡言之
客戶於民國91年
向保險公司投保住院醫療保險
並且於101 年 4 月
因重度憂鬱症住院接受治療
然後保險公司發現
客戶於投保前
即經醫師診斷為
精神官能性憂鬱症
所以依照保險法127條規定
已在疾病不予理賠
評議中心的醫療顧問表示:
「精神官能性憂鬱症(Neurotic depression)
指外在壓力和個人性格和因應壓力不佳所形成的輕度憂鬱、煩躁。」
「目前在精神醫學界認為
精神官能性憂鬱症和重度憂鬱症是不同的兩個疾病，
有精神官能性憂鬱症的人並不一定會演變成重度憂鬱症；
重度憂鬱症的病人更不一定要先得到精神官能性憂鬱症不可。」
所以
精神官能性憂鬱症(Neurotic depression)
與重度憂鬱症
非屬同一疾病
就不符合保險法127條規定
已在疾病的要件
保險公司應理賠保險金
三、 結論
1. 依照近代美國精神醫學的觀點
精神官能性憂鬱症應進一步區分
診斷為其他疾病
2. 當保險公司主張保險法第 127條
「已在疾病」不理賠時
前提是投保前所罹患疾病
與申請理賠之疾病
要是同一種疾病喔……
以上報告
歡迎不吝討論指教!
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