自閉症與重大傷病/失能險理賠認定 Insurance coverage for Autism Spectrum Disorder

<感謝 台東基督教醫院 身心科 李琇雯醫師

彰化基督教醫院 

兒童青少年精神科主任 劉怡君醫師

不吝討論指教>

<感謝 保險武士&保險武士獨家觀點社團 的討論>

我在拙作

【自閉症的相關社會福利及保險給付】

https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/73

有提到

學保失能/商業失能險

及重大傷病險

皆有可能是自閉症患者

可申請保險理賠的險種

又在拙作

【保險判決一點通】帶病投保，保險會理賠嗎? 

－自閉症與已在疾病判決為例

https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/74

說明醫師確定自閉症診斷的困難

以及提醒大家

盡早投保保險的重要

然而

到底商業保險對於

自閉症、亞斯伯格症的理賠標準

是如何認定?

是不是只要醫師下這個疾病編碼

就可以申請保險金呢?

以下嘗試相關資料整理與說明

一、自閉症患者失能程度理賠審核參考指引

我在拙作

【保險江湖一點訣】神經失能等級評估

—論工作能力與生活自理能力

https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/59

有提到

商業保險的失能等級

可參考Modified Rankin Scale (mRS)

依據患者的「工作能力」與「生活自理能力」

評估其神經失能程度

是否已符合

1-1-1 一級失能
1-1-2 二級失能
1-1-3 三級失能
1-1-4 七級失能
1-1-5 十一級失能

如下圖所示

 

而根據中華民國人壽保險公會(簡稱壽險公會)

於民國 111 年 12 月 29 日公布之

「自閉症患者失能程度理賠審核參考指引」

1. <7歲患者
症狀及能力發展尚未穩定
經治療其症狀仍有改善之可能性
可依個案實際狀況
1-1-4七級失能 或
1-1-5 十一級失能

2. 7-14歲患者
若經醫師診斷其症狀及能力發展
合併其他醫學上不可復原之症狀
例如：極重度智能障礙
或磁振造影 (MRI)檢查報告
腦部有不可回復之傷害等
可認定
1-1-3三級失能 或
1-1-4七級失能 或
1-1-5 十一級失能

3. ≧15歲患者
其症狀及能力發展已趨向穩定
保險公司可依被保險人之體況、
相關專業醫學證明等
針對其失能等級進行審定

但是是否保險公司

會完全依照參考指引呢?

1.【113年評字第4092號】

理論上小於7歲患者

有機會認定七級或十一級失能

但醫療顧問認定

患者仍有機會接觸早療

而脫離神經失能的狀態

2.【113年評字第1214號】

7-15歲患者

自閉症合併正常至輕度認知功能障礙

中度自閉症

有申請到重大傷病卡

但是仍無法認定為第三級失能

 

3.【111年評字第2338號】

7-15歲患者

自閉症合併中度智能不足

最終醫療顧問

認定為1-1-4七級失能

二、自閉症患者之重大傷病項目認定

根據最新公布之

重大傷病項目

慢性精神病

確實包含自閉性疾患/亞斯伯格症候群

等廣泛性發展疾患

如下圖所示

 然而如同我在拙作

【保險判決一點通】

重大傷病險之慢性精神病：定義與實務認定

https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/86

所寫到的

實務上並不是罹患是項疾病

就可以申請到重大傷病卡

「所謂『慢性精神病』，

即罹病後臨床治療6個月以上仍未痊癒，

病情影響工作或學業、社交人際關係發生損害，

並出現妄想、幻覺、怪異言語、不合理行為....

等精神徵候的精神疾病。」

所以若患者沒有到這樣嚴重的程度

是沒有辦法認定為重大傷病的

雖然我沒有查到

自閉症患者

確切的重大傷病審查標準

但可參考以下評議書說明

【113年評字第3147號】

若自閉症患者年紀尚小

未積極參與療育課程

並且症狀不夠嚴重

可能重大傷病卡是很難申請到的

也因此無法獲得重大傷病險理賠

三、結論

自閉症障礙類群症(ASD)

是一種神經發育疾患

影響患者的社交溝通/社會互動…等

困擾了很多小孩子與家長

然而在商業保險的理賠認定上

因為患者接受早期療育後

有機會恢復其功能

所以若患者年紀<15歲

症狀尚未固定

無法很確切的評估

患者的失能狀態

及是否符合重大傷病

可能因此無法獲得商業保險理賠

這是目前醫學與保險的困境

希望未來

對於自閉症患者

有更好的診斷/治療方式

也期盼在保險理賠上

有更明確的審核標準喔!

以上報告

歡迎不吝賜教!

縮胃手術與實支實付醫療險/失能險理賠 Insurance Coverage - Bariatric Surgery

<感謝

高雄醫學大學附設中和紀念醫院 

胸腔外科 張庭瑋主治醫師

不吝資料分享指教>

<感謝保險武士&保險武士獨家觀點社團的討論>

最近看到保險武士分享討論

縮胃手術與保險理賠議題

https://www.facebook.com/share/p/1G8KdfaZqg/

雖然我不是外科醫師

但可以嘗試從醫學角度

來做簡單介紹與說明

(以下為AI 製圖 非實際手術或理賠流程)

 

一、甚麼時候要做縮胃手術?
每個想減肥的人，都可以做嗎?

資料來源: 

張庭瑋醫師-代謝減重/胸腔外科

https://www.facebook.com/share/p/1CF3gXjh8D/

高雄醫學大學附設中和紀念醫院體重管理中心 

– 診療項目 – 常見腹腔鏡減重手術比較

– 常見問題 – 手術前問題

全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準

我曾在拙作

【身高體重(BMI)與保險核保】

有提到

BMI≧30以上

就是國民健康署定義的中度肥胖

如下圖所示

 

而根據

「全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準」

「第二部第二章第七節 (西醫)手術」(2-2-7)的說明

若患者符合以下所有條件

1. BMI >37.5（重度肥胖）
或 BMI >32.5 合併高血壓、糖尿病、呼吸中止症候群
等高危險併發症
2. 減重門診追蹤超過半年以上
3. 年齡20-65歲
4. 無其他內分泌疾病引起之病態肥胖
5. 無酗酒、嗑藥及其它精神疾病
6. 精神狀態健全，經由精神科專科醫師會診認定無異常

可考慮接受健保減重手術

包含

1. 腹腔鏡胃袖狀切除術
2. 腹腔鏡胃繞道手術

不過一般而言

術友們仍需負擔

1. 腹腔鏡耗材費用/手術技術費
2. 病房差額
3. 健保部分負擔
4. 自費麻醉項目
5. 其他藥品/補充品

……等相關費用

可能約數萬到二十幾萬元不等

如下圖所示

 

所以並不是每個人都需要接受縮胃手術

也不是符合健保條件

就都不用自己出醫藥費喔!

二、 接受縮胃手術，
是否能獲得實支實付醫療險理賠?

資料來源: 

住院醫療費用保險單示範條款（實支實付型）

以下為實支實付醫療險的示範條款供參考

 

 

我想若確實符合健保條件

有醫療必要性

需住院接受手術

我想這個保險理賠

應該沒有甚麼問題

這種手術並不是純粹的”美容手術”

要醫師在診斷書強調是

「必要手術」

我想是多此一舉

三、縮胃手術能否有失能險理賠?

至於有人問說

是否接受這樣的手術

有機會獲得失能險理賠呢?

以下是我自己的(含疾病)失能險保單條款

 

 

我想是寫的相當清楚

以下也有實際評議案例供參考喔!

保險好EASY

【已在疾病】投保1年半增加45公斤，

因病態性肥胖施行縮胃手術，

保險公司用「已在疾病」拒賠16萬失能金合理？

https://www.i835.com.tw/forum/post.php?topic=8868

以上報告 歡迎不吝賜教!

保險江湖一點訣 - 胸腹部臟器失能之認定參考 Disability of Chest and Abdominal Organs

(感謝 高醫岡山醫院 胸腔內科 許恩齊主治醫師 

https://www.kmugh.org.tw/Web/WebRegistration/DocIntro/DocDetail?lang=tw&doctorID=1050387

不吝審稿指教)

很感謝 驊德育成中心 的邀請

小弟於2025年6月12日的線上演講

“癌症與臟器失能”

https://wahpd.tw/courses/dr03

順利落幕

也很感謝

鄭正一 最佳方案的提供者

鄭老師

線上討論指教

胸腹部臟器失能

不論是商業保險

或是勞工保險

失能等級表都有提到

「需參考被保險人之

工作能力與

日常生活活動(生活自理能力)，

綜合審定其等級」

本文嘗試以一個醫師的角度

提出與醫學連結的看法

一、癌症患者體能狀態評估量表
ECOG Performance Status &
Karnofsky Performance Status Scales

資料來源:
1. ECOG Performance Status Scale

2. 原發性腦癌在中西醫結合的全人醫療（上）

中西結合神經醫學雜誌第十六卷  第一期   2023年12月

在拙作

【保險江湖一點訣】

神經失能等級評估—論工作能力與生活自理能力

我們提到

神經醫學上的失能評估量表

Modified Rankin Scale (mRS)

可用來評估神經疾病患者的失能狀態

並可與神經失能保險條款做對應

其實在評估癌症患者的體能狀態

美國東岸癌症臨床研究合作組織

(Eastern Cooperative Oncology Group)

也研發了類似的體能狀態評估量表

ECOG Performance Status

從患者的生活自理能力、

日常活動能力和

身體能力（行走、工作等）等方面

來描述患者的目前的體能程度

其量表原文如下

 

0-5分

分數越高

患者的體能狀態越差

而另外有一個較為古老

但廣泛使用的量表

Karnofsky Performance Status Scales

也是用來評估癌症患者的體能狀態

其中文翻譯後如下 

可以看到

滿分是100分

0分是死亡

分數越低

患者的體能狀態越差

將兩張圖表對應後

可以得到以下的失能等級認定

二、勞保/商業保險的
胸腹部臟器失能給付標準

這是勞保的胸腹部臟器失能給付標準

可以看到依照保險人之工作能力與

日常生活活動

區分為一、二、三、七、十二級失能

而勞保在不同的臟器切除上

有不同的失能等級認定

 

而下圖是商業保險的
胸腹部臟器失能等級表

 

可以看到依照保險人之工作能力與

日常生活活動

區分為一、二、三、七級失能

並且特別強調

「比照神經障害等級審定基本原則，

綜合審定其等級。」

三、胸腹部臟器失能給付標準
V.S. 癌症患者體能狀態評估量表

我嘗試將神經醫學上的mRS

與癌症患者體能狀態評估量表

ECOG Performance Status &

Karnofsky Performance Status Scales

與我們的失能給付條款

做個簡單的對照

供大家參考

 

雖然可能有人覺得

不同的疾病混在一起講

有點不倫不類

而且各量表的認定標準有所落差

但是希望可以讓大家了解到

在神經/胸腹部臟器失能

在醫學上的可能參考標準

最後還是要聲明

醫師主要是依據其醫學知識

以及專業判斷

出具診斷書

以說明病人的病況

但最終勞保/商業保險理賠給付多少

還是由勞保局/保險公司認定哦!

若想了解更多

“癌症與臟器失能” 

的相關知識

歡迎點擊下方連結

一起來學習交流喔!

https://wahpd.tw/courses/dr03

以上報告

歡迎不吝指教

植物人的相關社會福利及保險給付 Social Welfare and Insurance Benefits for Patients with persistent vegetative state(PVS)

意識究竟從何而來

是我從高中以來

一直在思考的一件事情

雖然對此我仍沒有解答

但至少多年的臨床經驗

讓我看到了一些失去意識的人們

本文嘗試簡介

甚麼是植物人

跟其他種意識障礙型態

並與社會福利/保險給付

認定標準做結合

一、 甚麼是植物人?
與昏迷等其他意識狀態，有何不同?

資料來源: 

台大醫院神經部 - 昏迷，植物人與腦死

Hypoxic-ischemic brain injury in adults: Evaluation and prognosis

嚴重的腦部傷害

會造成患者意識不清

正常人昏迷指數(Glasgow Coma Scale)是滿分15分

當患者因為重大創傷

https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/66

等各種原因

造成昏迷指數在8分以下時

在臨床上可稱之為昏迷(Comatose)

若患者持續昏迷

一般在兩個星期內

可能會邁向死亡

或是漸漸恢復意識

但是有一群病患

會在幾星期後

漸漸進入一種特殊的意識狀態

患者可能可以張開眼睛

會有睡與醒的睡眠周期

但是對周遭的事物卻沒有感受能力

無法確定病人具有認知功能

若此狀態持續數月至一年以上

就被定義為持續性植物人狀態

(persistent vegetative state，PVS)

就是我們俗稱的植物人

原文的定義及描述如下

No evidence of awareness of self or environment and an inability to interact with others
沒有證據顯示存在自我意識或環境意識，
也無法與他人互動
No evidence of sustained, reproducible, purposeful, or voluntary behavioral responses to visual, auditory, tactile, or noxious stimuli
沒有證據顯示對視覺、聽覺、觸覺或有害刺激
有持續、可重複、有目的或自願的行為反應
No evidence of language comprehension or expression
沒有語言理解或表達能力的證據
Intermittent wakefulness manifested by the presence of sleep-wake cycles
有睡眠-覺醒週期，間歇性的覺醒
Sufficiently preserved hypothalamic and brainstem autonomic function to permit survival with medical and nursing care
保有下視丘及腦幹之自律神經功能
在醫療照顧下仍可存活
Bowel and bladder incontinence
大小便失禁
Variably preserved cranial nerve reflexes and spinal reflexes
腦神經及脊髓反射
保留程度不同

而不同意識狀態的比較整理如下

二、 植物人的相關社會福利(及中央主管機關)

1. 重大傷病卡 (衛生福利部中央健康保險署)

 

若一開始是重大創傷/創傷性腦損傷

造成的意識狀態

如圖所示 

ISS≧ 16分

可以拿到重大傷病證明

不過後續若持續植物人狀態

並不能用此診斷碼

申請重大傷病

若病況符合

可改用呼吸器重大傷病

或其他疾病診斷碼來申請

2. 急難紓困&急難救助 (衛生福利部社會救助及社工司)

只要有重大傷病證明，

就可以到公所申請補助，

紓困跟救助的申請條件稍微有所不同，

可解燃眉之急。

3. 學產基金設置急難慰問金 (教育部)

各級學校在學學生及幼兒園幼兒，

其本人、父母或監護人符合全民健保重大傷病標準者，

核給新臺幣二萬元。

所以重大創傷申請重大傷病證明，

對患者家屬的補助請領相當重要!

4. 身心障礙卡 (衛生福利部社會及家庭署)

 

第1類身心障礙類別

意識功能

有特別給植物人申請認定的項目

植物人可被認定為極重度身心障礙

5. 長照2.0  (衛生福利部長期照顧司)

領有身心障礙卡者即可申請。

長照四包錢含:

照顧及專業服務、

喘息服務、

交通接送服務、

輔具租借、購買及居家無障礙環境改善。

詳情可上衛福部長照專區或撥打1966查詢。

6. 外籍看護工申請 (勞動部勞動力發展署)

就是寫巴氏量表請外傭，

基本上植物人狀態

可直接持身心障礙證明

向長照中心徵求家庭看護工

 

詳細關於長照2.0及外籍看護申請

可參考以下文章

長照2.0,外籍看護申請,與長照/失能險認定 

Long-Term Care 2.0, Application of Foreign Care Taker, and Long-Term Care Insurance

https://drinsurancebroker.blogspot.com/2024/07/20-long-term-care-20-application-of.html

三、 植物人的相關保險給付

可部分參考

【重大創傷的相關社會福利及保險給付】

https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/66

A. 壽險

別忘了壽險也會理賠”完全失能”

植物人狀態

是符合完全失能的理賠條件的

B. 實支實付醫療險/日額型醫療險/手術險

因疾病或意外住院診療，

或接受相關外科手術住院治療，

可申請醫療險相關給付。

C. 勞保傷病給付/學保醫療保險金/傷害門診保險金

(1)勞保被保險人於參加勞保期間，
遭遇普通傷害或普通疾病(含罹患癌症),
正在住院治療中，
不能工作，
以致未能取得原有薪資，
自住院不能工作的第4日起至出院日止，
可申請勞保普通傷病給付
(2)學保有住院保險金，
每次住院上限5萬元可以申請。

D. 勞保/農保/公保/軍保失能

以勞保為例

植物人狀態

是符合一級失能的

可申請相關失能保險理賠

E. 重大傷病險

只要有領得重大傷病卡就會給付，

另外

重大疾病險(7項疾病)中的癱瘓

特定重大傷病險(29項疾病)中的

深度昏迷

嚴重頭部創傷

是符合其認定標準

可申請理賠

有興趣可參考

重大『疾』病險介紹 Introduction to Critical Illness Insurance

https://drinsurancebroker.blogspot.com/2025/03/introduction-to-critical-illness.html

F. 商業保險失能險

 商業保險的失能定義

植物人狀態

是符合一級失能的

一樣可申請理賠

G. 長照險

植物人狀態

無明顯的認知功能

日常生活功能也完全無法自理

長照險是可以理賠的

H. 個人傷害險(俗稱意外險)

意外死亡、

意外日額、

意外實支等相關險種

若是因意外傷害事故

而造成植物人狀態

可依病況啟動相關保險給付

以上嘗試做相關整理

若有疏漏缺失之處

還請不吝指教!

思覺失調症的相關社會福利及保險核保/給付 Social Welfare and Insurance Underwriting/Benefits for Patients with Schizophrenia

 <感謝 台東基督教醫院 身心科 李琇雯醫師 不吝討論指教>

幾年前有一部有名台劇

《我們與惡的距離》

裡面的主角之一

應思聰

得到了「思覺失調症」

在劇中呈現了

照顧病人的困境與無助

《我們與惡的距離》金鐘大獎後，廣大的思聰與思悅們能得到足夠的支持嗎？

我們與思覺失調的距離， 其實不遠

「思覺失調症照護心起點」記者會 活動紀錄與成果

事實上

思覺失調症在台灣的盛行率

大約是0.6％, 14萬人罹病

思覺失調症的病友

離大家並不遙遠

本文嘗試簡介思覺失調症相關的醫學背景知識

並分析可請領之相關社會福利及保險核保/理賠

一、 什麼是思覺失調症?
如何診斷與治療?

以下資料引用自

“衛生福利部-心理衛生專輯”

“思覺失調症 DSM-5診斷準則”

思覺失調症

舊稱”精神分裂症”

其實是個古老的疾病

在人類歷史上早有記載

患者因為大腦內部的神經傳導物質的失調

以致於無法適當辨識現實狀態

病人無法處理現實中的人、事、物

而表現出幻聽、妄想、失序言行等症狀

而根據美國精神醫學會

在2013年5月公布的精神疾病診斷與統計手冊(DSM-5)

思覺失調症的診斷標準如下

A. 在一個月內出現至少以下2種症狀

(1) 妄想
(堅持與事實相悖的信念
且即使以與其信念相反的事實挑戰
當事人仍深信不疑
包含被害妄想、關係妄想……等)
(2) 幻覺
(如聽幻覺、視幻覺等
病人自覺看/聽到了某些影像/聲音
但實際上並沒有該物體/刺激的存在)
(3) 混亂言談 (如經常離題或前後不連貫)
(4) 混亂行為或僵直狀態
(5) 負性症狀
(包括面無表情、
缺乏動機、
喜樂不能、
少話、社交退縮等)

B. 此症狀發病以來的大部分時間
造成病人一項或多項主要領域功能
- 如工作、人際關係或自我照顧上
功能顯著比未發病前降低

C. 除了當中至少有一個月期間
出現明顯的妄想、幻覺、混亂言談及行為等症狀
前驅或殘餘症狀的期間前後至少持續出現達6個月

D. 排除情感思覺失調症(Schizoaffective disorder)
和憂鬱症(Depressive disorder)
或是雙相情緒障礙(Bipolar Disorder)伴隨精神病症狀者


E. 此症狀不是因為物質使用或身體狀況的生理效應造成

F. 如果有自閉症類群障礙症(autism spectrum disorder)或
童年期間發作的溝通障礙(communication disorder)病史者
只有在除了思覺失調症其他必要症狀外
又出現明顯的妄想或幻覺至少一個月(或成功治療後略少於一個月)
才可額外下思覺失調症的診斷

治療方面

可參考以下文章介紹

【思覺失調症】

https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/35

包含

藥物治療、
家庭治療、
心理治療、
職能治療、
環境治療、
及復健治療等

藥物治療現在有口服藥物或長效針劑

身心科/精神科醫師

會依照患者的病況

調整病人的治療方針

並且可在門診追蹤

或住院治療

二、 思覺失調症的核保醫學

可參考拙作

【保險江湖一點訣】到精神科就診可以保保險嗎?
關於精神科與精神疾病─醫學定義與分類

https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/69

基本上只要是投保壽險、健康保險、傷害保險

健康告知書都會要求

5年內是否有智能障礙及精神病診療用藥

如下圖所示

 

思覺失調症是傳統上

最狹隘定義的”精神病”

所以…..

根據”保險醫學概論” 

若誠實告知保險公司

醫療險除癌症險外

應該是會被拒保的

傷害險須完全痊癒5年以上

且不須再服用抗精神病藥物

才有機會正常承保

不過近年來

對於慢性精神病患者

金管會頒布保險業承保身心障礙者處理原則

可參考拙作

【保險江湖一點訣】智能障礙與保險核保

https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/68

慢性精神病

(包含思覺失調症、妄想症及躁鬱症等)

可依下列評估要點

檢附病人身心障礙證明及疾病問卷

決定其核保性

如下圖所示

     

三、 思覺失調症的相關社會福利(及中央主管機關)?

1. 重大傷病卡 (衛生福利部中央健康保險署)

 

如圖所示

慢性精神病是有重大傷病卡的

其中思覺失調症患者

若經精神科醫師確診

ICD 10 為F20.0-F20.9、F25.0-F25.9

是有機會申請的

2. 身心障礙卡 (衛生福利部社會及家庭署)

身心障礙鑑定表

第一類: 神經系統構造及精神、心智功能

可由精神科醫師

依其心理社會功能、思想功能、認知功能…..等

綜合評估認定為輕、中、重或極重度身心障礙

 

  

3. 長照2.0  (衛生福利部長期照顧司)

領有身心障礙卡即可申請。

長照四包錢包含:

照顧及專業服務、

喘息服務、

交通接送服務、

輔具租借、購買及居家無障礙環境改善。

詳情可上衛福部長照專區或撥打1966查詢。

也可參考拙作

【長照2.0，外籍看護申請與長照險認定】

Long-Term Care 2.0 and Long-Term Care Insurance

https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/58

四、 思覺失調症的相關保險給付?

1. 實支實付醫療險/日額型醫療險

若因思覺失調症發作住進精神病房，

可依條款申請醫療保險給付。

但要注意

保險條款有沒有包含日間留院／日間照護

保險理賠可能差很多

如下圖所示

也可參考拙作說明

【保險江湖一點訣】日間留院治療可以理賠嗎?-日間留院與醫療險理賠

https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/81

2. 勞保傷病給付

「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，

不能工作，以致未能取得原有薪資，

正在治療中者，自不能工作之第4日起，

得請領普通傷病補助費，

門診或在家療養期間均不在給付範圍。」

住院超過4天，可以請前6個月平均月投保薪資之半數，

最多可請6個月到1年。

3. 勞保/農保/公保失能

以勞保為例，

勞保有精神失能。

所以若確診為思覺失調症，

治療二年以上，

可依照患者之日常生活活動及工作能力，

認定為一、二、三、七、十三級失能

如下圖所示

 

也可參考拙作

勞保精神障害等級審查標準 

Disability associated with mental disorders

https://drinsurancebroker.blogspot.com/2025/03/disability-associated-with-mental.html

4. 失能險

商業保險雖然只有神經失能，

沒有精神失能，

但若思覺失調症患者，

合併有其他中樞神經系統疾病，

有機會適用神經失能，

請領失能險給付。

5. 長照險

一般市面上的長照險，

躁鬱症需要六項日常生活自理能力，

有三項以上嚴重障礙，包含進食、移位、如廁、沐浴、平地行動、更衣，

才能理賠，

或是認知功能障礙CDR≧2

才能理賠。

這就要看患者的狀況了……

【長照2.0，外籍看護申請與長照險認定】

Long-Term Care 2.0 and Long-Term Care Insurance

https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/58

6. 重大傷病險

若思覺失調症患者確實有重大傷病證明

應該可以依此申請到重大傷病險理賠

不過要注意的是

目前市售的重大傷病險

幾乎慢性精神病

都會打折給付喔…….

如下圖所示

 

所以選擇

慢性精神病不打折給付

的重大傷病險

在實務上

確實是非常重要的事情

另外若對

重大傷病險之慢性精神病

想要深入了解

可參考以下拙作

【保險判決一點通】
重大傷病險之慢性精神病：定義與實務認定

https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/86

以上是相關整理及說明。

若有任何問題，歡迎來信討論or留言喔!

勞保精神障害等級審查標準 Disability associated with mental disorders

<感謝 台東基督教醫院 身心科 李琇雯醫師 不吝討論指教>

很久以前

我曾發表過拙作

勞保神經障害失能認定

來分析勞工保險殘廢給付中

關於『神經障害-腦中風』

大教授們的審查標準為何?

後來感謝前輩們的提醒

Google搜尋後

發現還有其他各專科的

殘廢給付研究報告

雖然本研究報告僅供參考

不代表勞保局意見

但我想此研究報告仍有其價值

本文嘗試簡單整理與分析

勞工保險殘廢給付『精神障害』等級

及審查標準之研究

一、精神障害殘廢給付爭議案件監理會審議結果

(1) 情感性疾病

 

所以說

在精神科專家的認定上

情感性疾病

精神障礙殘廢認定的重點

在於脫離現實感

以及功能退化

(2) 物質濫用

 

就此篇結論

物質濫用的患者

要認定精神障害

應該先戒酒戒毒後

再做評估

(3) 器質性精神病

其實這也是我困惑的點

如果是腦傷後

造成的精神&神經失能

應該綜合評斷失能等級

不過就文章中的案例

這樣反而患者無法爭取到

更高等級的理賠認定

(4) 精神官能症病人之失能認定

 

簡單總結

1. 輕躁症病人(https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/70)

精神官能症病人(https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/69)

通常只能被認定為13級失能

2. 失眠通常不被認定為失能

(5) 已殘廢又殘程未加重

 

當一個患者

本身已有精神疾病發作

後來去工作

帶病加保

才來申請失能給付

可能會因為殘廢等級未加重

所以要扣除加保當時的殘等

最後殘廢給付所剩無幾

造成爭議

(6) “終身””無工作能力”的爭議?

其實連神經失能

臨床科醫師要判定

”終身”

“無工作能力”

實務上也是造成許多困擾

在精神科專家會議上

明確指出

1. 通常是在思覺失調症及失智症，
這兩種疾病，
比較有機會認定終身無法改善
2. 多數精神病患，
最多可能只能認定為
第七等級的”輕便工作”，
並且醫理上，
需要心理衡鑑及職能評估，
才能較為準確的認定
(不過我個人認為，
應該要找職業醫學科醫師一起來認定，
才更為精確)

二、 現行之精神失能等級表

前面的研究報告

畢竟是民國95年的資料

其實與現行的失能等級認定

可能有相當的差距

我在

【保險江湖一點訣】神經失能等級評估—論工作能力與生活自理能力

https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/59

有講過

神經失能可參照醫學上的評估量表(mRS)

依據患者的工作能力

及生活自理能力的影響程度

來判定神經失能等級

如下圖所示

 

而精神失能現行的評估標準

也是依照患者的

工作能力及生活自理能力

來認定為一、二、三、七、十三等級

不過要注意的是

1. 精神失能須經治療2年以上
才能來評估失能等級
2. 病人要去做心理衡鑑或職能評估
要有MMSE, WAIS, CDR等相關資料
才可診斷失能
3. 憂鬱症患者，
要有3線用藥治療後，
仍有顯著失能，
才可評估精神失能

以下相關表格供參考

醫師要填寫的部分

除了類似Mental State Examination (MSE) 評估的

外觀 情感 行為 思想 認知以外

職業社交功能

日常生活功能

曾接受過的治療種類

心理衡鑑量表結果

也都是精神失能評估的項目

寫得有點難

精神失能的確診

還是要尊重精神科專科醫師的評估

以及勞保局/保險公司的認定

希望此篇文章

可以稍微讓大眾有些認識

以上報告

歡迎討論指教