感謝保險武士&保險武士臉書訂閱專屬內容分享與討論
最近看到保險武士分享，有肺癌第四期患者，生前已無法工作或生活自理，欲向保險公司爭取第1級失能理賠金，遭以「症狀尚未固定」拒賠，並經法院判決確定。
其實這是失能險存在已久的爭議，小弟嘗試整理相關資料做分享。
https://vocus.cc/article/6abfcf45fd897800017975f1
2026年10月4日 星期日
2026年8月30日 星期日
低溫引發意外低體溫症：意外險理賠爭議與判決解析
<感謝保險武士&保險武士臉書訂閱專屬內容分享與討論>
https://www.facebook.com/share/p/1R9Mh9Pn6u/
最近看到保險武士分享
寒流低溫造成缺氧性腦病變、肢體癱瘓等完全失能狀態
與意外傷害保險的理賠認定問題
本人嘗試整理相關資料供參考
https://vocus.cc/article/6a91357efd89780001a3de2e
2026年7月5日 星期日
2025年9月28日 星期日
僵直性脊椎炎的相關社會福利及保險給付 Social Welfare and Insurance Benefits for Ankylosing Spondylitis (AS)
在上星期的文章
Life Insurance with Ankylosing Spondylitis(AS)
小弟簡單介紹了僵直性脊椎炎
以及與商業保險核保標準的關係
而對於已罹病的病友
可能有哪些相關社會福利及保險給付
可以申請呢?
申請過程中
又有可能遇到甚麼麻煩呢?
以下是相關資料整理
一、 僵直性脊椎炎與免役體位
在台灣
年輕男性須服兵役
不過若役男符合相關審查標準
是有機會免服兵役的
如下圖所示
二、僵直性脊椎炎與身心障礙
僵直性脊椎炎
主要會影響脊椎關節的活動
有些特殊狀況
也可能影響上下肢關節的功能
在身心障礙鑑定表中
- 第七類 神經、肌肉、骨骼之移動相關構造及其功能
有相關的審查標準
尤其是軀幹的部分
也特別強調
僵直性脊椎炎
可適用相關的判斷基準
如下圖所示
三、 僵直性脊椎炎與住院醫療險/勞保傷病給付
(1)勞保傷病給付
「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，
不能工作，以致未能取得原有薪資，
正在治療中者，自不能工作之第4日起，
得請領普通傷病補助費，
門診或在家療養期間均不在給付範圍。」
(2)(商業保險)住院醫療費用保險單示範條款
「被保險人於本契約有效期間內
因第二條約定之疾病或傷害住院診療時，
本公司依本契約約定給付保險金。」
嚴重的僵直性脊椎炎
有可能需要住院治療的
所以相關的住院醫療費用
若有投保勞保/商保住院醫療險
理論上是可以獲得保險理賠的
然而
近年來對於僵直性脊椎炎的”住院必要性”
在商業保險上
引發了諸多爭議
即便原主治醫師認定
病人狀況需住院接受治療
但保險公司不一定會買單
以下提供兩個例子
分別是有獲得理賠
以及未獲理賠的評議中心案件
(1)「薦腸骨關節炎」住院治療應理賠【109年評字第2240號】
資料來源:
(2) 因「僵直性脊椎炎」常態自費住院接受生物製劑注射治療
無住院必要性不須理賠 【113年評字第2056號】
所以每個個案狀況不同
患者因僵直性脊椎炎住院
是否能獲得保險理賠
也是結果不一
四、僵直性脊椎炎與勞保/商保失能給付
(1) 勞保失能
勞保失能等級表
依照其脊柱失能狀況
有機會認定七、九或十二級失能
如下圖所示
實際理賠案例可參考以下連結
https://www.facebook.com/best.method.supply/posts/2374817039306406/?locale=zh_CN
(2)商業保險失能等級表
以前含疾病的商保失能險
也有脊柱運動障害的項目
可依病況
認定為七或九級失能
如下圖所示
五、僵直性脊椎炎與長照險理賠
關於長照險的介紹
可參考拙作
【長照2.0，外籍看護申請與長照險認定】
https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/58
https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/61
長照險的生理功能障礙認定
需要六項日常生活自理能力
有三項以上嚴重障礙，
包含進食、移位、如廁、沐浴、平地行動、更衣
才能理賠
雖然理論上嚴重的僵直性脊椎炎
有可能影響日常生活自理能力
也曾有匿名網友與我分享過
其自身長照險的理賠經驗
不過我暫時沒有查到
比較公開、官方的說法與資料
只能有待時間來驗證了……
六、僵直性脊椎炎與重大傷病?
僵直性脊椎炎目前並未列入健保重大傷病
所以重大傷病險不會理賠喔
另外
重大疾病險
特定傷病險
精選傷病險
……等
我看這些險種的理賠項目
也沒有僵直性脊椎炎
即便有投保這些保險
可能也無法獲得理賠喔!
七、結論
僵直性脊椎炎是一種反覆發作
可能影響生活品質及工作能力的疾病
早期發現、診斷及治療
是健康管理的上上之策
若不幸罹患僵直性脊椎炎
確實會影響商業保險的投保
但若已有健康保險的契約
某些特定保單
反而有機會獲得保險理賠
所以建議大家
盡早規畫 投保保險
若有反覆下背痛發生
盡早就醫
才能做好健康與財務的風險管理喔!
以上報告
歡迎不吝賜教
2025年7月20日 星期日
自閉症與重大傷病/失能險理賠認定 Insurance coverage for Autism Spectrum Disorder
<感謝 台東基督教醫院 身心科 李琇雯醫師
彰化基督教醫院
兒童青少年精神科主任 劉怡君醫師
不吝討論指教>
<感謝 保險武士&保險武士獨家觀點社團 的討論>
我在拙作
https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/73
有提到
學保失能/商業失能險
及重大傷病險
皆有可能是自閉症患者
可申請保險理賠的險種
又在拙作
https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/74
說明醫師確定自閉症診斷的困難
以及提醒大家
盡早投保保險的重要
然而
到底商業保險對於
自閉症、亞斯伯格症的理賠標準
是如何認定?
是不是只要醫師下這個疾病編碼
就可以申請保險金呢?
以下嘗試相關資料整理與說明
一、自閉症患者失能程度理賠審核參考指引
我在拙作
https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/59
有提到
商業保險的失能等級
可參考Modified Rankin Scale (mRS)
依據患者的「工作能力」與「生活自理能力」
評估其神經失能程度
是否已符合
1-1-1 一級失能
1-1-2 二級失能
1-1-3 三級失能
1-1-4 七級失能
1-1-5 十一級失能
如下圖所示
而根據中華民國人壽保險公會(簡稱壽險公會)
於民國 111 年 12 月 29 日公布之
「自閉症患者失能程度理賠審核參考指引」
1. <7歲患者
症狀及能力發展尚未穩定
經治療其症狀仍有改善之可能性
可依個案實際狀況
1-1-4七級失能 或
1-1-5 十一級失能
2. 7-14歲患者
若經醫師診斷其症狀及能力發展
合併其他醫學上不可復原之症狀
例如：極重度智能障礙
或磁振造影 (MRI)檢查報告
腦部有不可回復之傷害等
可認定
1-1-3三級失能 或
1-1-4七級失能 或
1-1-5 十一級失能
3. ≧15歲患者
其症狀及能力發展已趨向穩定
保險公司可依被保險人之體況、
相關專業醫學證明等
針對其失能等級進行審定
但是是否保險公司
會完全依照參考指引呢?
1.【113年評字第4092號】
理論上小於7歲患者
有機會認定七級或十一級失能
但醫療顧問認定
患者仍有機會接觸早療
而脫離神經失能的狀態
2.【113年評字第1214號】
7-15歲患者
自閉症合併正常至輕度認知功能障礙
中度自閉症
有申請到重大傷病卡
但是仍無法認定為第三級失能
3.【111年評字第2338號】
7-15歲患者
自閉症合併中度智能不足
最終醫療顧問
認定為1-1-4七級失能
二、自閉症患者之重大傷病項目認定
根據最新公布之
重大傷病項目
慢性精神病
確實包含自閉性疾患/亞斯伯格症候群
等廣泛性發展疾患
如下圖所示
然而如同我在拙作
https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/86
所寫到的
實務上並不是罹患是項疾病
就可以申請到重大傷病卡
「所謂『慢性精神病』，
即罹病後臨床治療6個月以上仍未痊癒，
病情影響工作或學業、社交人際關係發生損害，
並出現妄想、幻覺、怪異言語、不合理行為....
等精神徵候的精神疾病。」
所以若患者沒有到這樣嚴重的程度
是沒有辦法認定為重大傷病的
雖然我沒有查到
自閉症患者
確切的重大傷病審查標準
但可參考以下評議書說明
【113年評字第3147號】
若自閉症患者年紀尚小
未積極參與療育課程
並且症狀不夠嚴重
可能重大傷病卡是很難申請到的
也因此無法獲得重大傷病險理賠
三、結論
自閉症障礙類群症(ASD)
是一種神經發育疾患
影響患者的社交溝通/社會互動…等
困擾了很多小孩子與家長
然而在商業保險的理賠認定上
因為患者接受早期療育後
有機會恢復其功能
所以若患者年紀<15歲
症狀尚未固定
無法很確切的評估
患者的失能狀態
及是否符合重大傷病
可能因此無法獲得商業保險理賠
這是目前醫學與保險的困境
希望未來
對於自閉症患者
有更好的診斷/治療方式
也期盼在保險理賠上
有更明確的審核標準喔!
以上報告
歡迎不吝賜教!
2025年6月22日 星期日
縮胃手術與實支實付醫療險/失能險理賠 Insurance Coverage - Bariatric Surgery
<感謝
高雄醫學大學附設中和紀念醫院
不吝資料分享指教>
<感謝保險武士&保險武士獨家觀點社團的討論>
最近看到保險武士分享討論
https://www.facebook.com/share/p/1G8KdfaZqg/
雖然我不是外科醫師
但可以嘗試從醫學角度
來做簡單介紹與說明
(以下為AI 製圖 非實際手術或理賠流程)
一、甚麼時候要做縮胃手術?
每個想減肥的人，都可以做嗎?
資料來源:
https://www.facebook.com/share/p/1CF3gXjh8D/
我曾在拙作
有提到
BMI≧30以上
就是國民健康署定義的中度肥胖
如下圖所示
.png "BMI標準")
而根據
「全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準」
「第二部第二章第七節 (西醫)手術」(2-2-7)的說明
若患者符合以下所有條件
1. BMI >37.5（重度肥胖）
或 BMI >32.5 合併高血壓、糖尿病、呼吸中止症候群
等高危險併發症
2. 減重門診追蹤超過半年以上
3. 年齡20-65歲
4. 無其他內分泌疾病引起之病態肥胖
5. 無酗酒、嗑藥及其它精神疾病
6. 精神狀態健全，經由精神科專科醫師會診認定無異常
可考慮接受健保減重手術
包含
1. 腹腔鏡胃袖狀切除術
2. 腹腔鏡胃繞道手術
不過一般而言
術友們仍需負擔
1. 腹腔鏡耗材費用/手術技術費
2. 病房差額
3. 健保部分負擔
4. 自費麻醉項目
5. 其他藥品/補充品
……等相關費用
可能約數萬到二十幾萬元不等
如下圖所示
所以並不是每個人都需要接受縮胃手術
也不是符合健保條件
就都不用自己出醫藥費喔!
二、 接受縮胃手術，
是否能獲得實支實付醫療險理賠?
資料來源:
以下為實支實付醫療險的示範條款供參考
我想若確實符合健保條件
有醫療必要性
需住院接受手術
我想這個保險理賠
應該沒有甚麼問題
這種手術並不是純粹的”美容手術”
要醫師在診斷書強調是
「必要手術」
我想是多此一舉
三、縮胃手術能否有失能險理賠?
至於有人問說
是否接受這樣的手術
有機會獲得失能險理賠呢?
以下是我自己的(含疾病)失能險保單條款
我想是寫的相當清楚
以下也有實際評議案例供參考喔!
https://www.i835.com.tw/forum/post.php?topic=8868
以上報告 歡迎不吝賜教!
2025年6月15日 星期日
保險江湖一點訣 - 胸腹部臟器失能之認定參考 Disability of Chest and Abdominal Organs
https://www.kmugh.org.tw/Web/WebRegistration/DocIntro/DocDetail?lang=tw&doctorID=1050387
不吝審稿指教)
很感謝 驊德育成中心 的邀請
小弟於2025年6月12日的線上演講
順利落幕
也很感謝
鄭老師
線上討論指教
胸腹部臟器失能
不論是商業保險
或是勞工保險
失能等級表都有提到
「需參考被保險人之
工作能力與
日常生活活動(生活自理能力)，
綜合審定其等級」
本文嘗試以一個醫師的角度
提出與醫學連結的看法
一、癌症患者體能狀態評估量表
ECOG Performance Status &
Karnofsky Performance Status Scales
資料來源:
1. ECOG Performance Status Scale
2. 原發性腦癌在中西醫結合的全人醫療（上）
中西結合神經醫學雜誌第十六卷 第一期 2023年12月
在拙作
我們提到
神經醫學上的失能評估量表
Modified Rankin Scale (mRS)
可用來評估神經疾病患者的失能狀態
並可與神經失能保險條款做對應
其實在評估癌症患者的體能狀態
美國東岸癌症臨床研究合作組織
(Eastern Cooperative Oncology Group)
也研發了類似的體能狀態評估量表
ECOG Performance Status
從患者的生活自理能力、
日常活動能力和
身體能力（行走、工作等）等方面
來描述患者的目前的體能程度
其量表原文如下
0-5分
分數越高
患者的體能狀態越差
而另外有一個較為古老
但廣泛使用的量表
Karnofsky Performance Status Scales
也是用來評估癌症患者的體能狀態
其中文翻譯後如下
可以看到
滿分是100分
0分是死亡
分數越低
患者的體能狀態越差
將兩張圖表對應後
可以得到以下的失能等級認定
二、勞保/商業保險的
胸腹部臟器失能給付標準
這是勞保的胸腹部臟器失能給付標準
可以看到依照保險人之工作能力與
日常生活活動
區分為一、二、三、七、十二級失能
而勞保在不同的臟器切除上
有不同的失能等級認定
而下圖是商業保險的
胸腹部臟器失能等級表
可以看到依照保險人之工作能力與
日常生活活動
區分為一、二、三、七級失能
並且特別強調
「比照神經障害等級審定基本原則，
綜合審定其等級。」
三、胸腹部臟器失能給付標準
V.S. 癌症患者體能狀態評估量表
我嘗試將神經醫學上的mRS
與癌症患者體能狀態評估量表
ECOG Performance Status &
Karnofsky Performance Status Scales
與我們的失能給付條款
做個簡單的對照
供大家參考
雖然可能有人覺得
不同的疾病混在一起講
有點不倫不類
而且各量表的認定標準有所落差
但是希望可以讓大家了解到
在神經/胸腹部臟器失能
在醫學上的可能參考標準
最後還是要聲明
醫師主要是依據其醫學知識
以及專業判斷
出具診斷書
以說明病人的病況
但最終勞保/商業保險理賠給付多少
還是由勞保局/保險公司認定哦!
若想了解更多
的相關知識
歡迎點擊下方連結
一起來學習交流喔!
以上報告
歡迎不吝指教
2025年4月20日 星期日
植物人的相關社會福利及保險給付 Social Welfare and Insurance Benefits for Patients with persistent vegetative state(PVS)
是我從高中以來
一直在思考的一件事情
雖然對此我仍沒有解答
但至少多年的臨床經驗
讓我看到了一些失去意識的人們
本文嘗試簡介
甚麼是植物人
跟其他種意識障礙型態
並與社會福利/保險給付
認定標準做結合
一、 甚麼是植物人?
與昏迷等其他意識狀態，有何不同?
資料來源:
Hypoxic-ischemic brain injury in adults: Evaluation and prognosis
嚴重的腦部傷害
會造成患者意識不清
正常人昏迷指數(Glasgow Coma Scale)是滿分15分
當患者因為重大創傷
https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/66
等各種原因
造成昏迷指數在8分以下時
在臨床上可稱之為昏迷(Comatose)
若患者持續昏迷
一般在兩個星期內
可能會邁向死亡
或是漸漸恢復意識
但是有一群病患
會在幾星期後
漸漸進入一種特殊的意識狀態
患者可能可以張開眼睛
會有睡與醒的睡眠周期
但是對周遭的事物卻沒有感受能力
無法確定病人具有認知功能
若此狀態持續數月至一年以上
就被定義為持續性植物人狀態
(persistent vegetative state，PVS)
就是我們俗稱的植物人
原文的定義及描述如下
No evidence of awareness of self or environment and an inability to interact with others
沒有證據顯示存在自我意識或環境意識，
也無法與他人互動
No evidence of sustained, reproducible, purposeful, or voluntary behavioral responses to visual, auditory, tactile, or noxious stimuli
沒有證據顯示對視覺、聽覺、觸覺或有害刺激
有持續、可重複、有目的或自願的行為反應
No evidence of language comprehension or expression
沒有語言理解或表達能力的證據
Intermittent wakefulness manifested by the presence of sleep-wake cycles
有睡眠-覺醒週期，間歇性的覺醒
Sufficiently preserved hypothalamic and brainstem autonomic function to permit survival with medical and nursing care
保有下視丘及腦幹之自律神經功能
在醫療照顧下仍可存活
Bowel and bladder incontinence
大小便失禁
Variably preserved cranial nerve reflexes and spinal reflexes
腦神經及脊髓反射
保留程度不同
而不同意識狀態的比較整理如下
二、 植物人的相關社會福利(及中央主管機關)
1. 重大傷病卡 (衛生福利部中央健康保險署)
若一開始是重大創傷/創傷性腦損傷
造成的意識狀態
如圖所示
ISS≧ 16分
可以拿到重大傷病證明
不過後續若持續植物人狀態
並不能用此診斷碼
申請重大傷病
若病況符合
可改用呼吸器重大傷病
或其他疾病診斷碼來申請
2. 急難紓困&急難救助 (衛生福利部社會救助及社工司)
只要有重大傷病證明，
就可以到公所申請補助，
紓困跟救助的申請條件稍微有所不同，
可解燃眉之急。
3. 學產基金設置急難慰問金 (教育部)
各級學校在學學生及幼兒園幼兒，
其本人、父母或監護人符合全民健保重大傷病標準者，
核給新臺幣二萬元。
所以重大創傷申請重大傷病證明，
對患者家屬的補助請領相當重要!
4. 身心障礙卡 (衛生福利部社會及家庭署)
第1類身心障礙類別
意識功能
有特別給植物人申請認定的項目
植物人可被認定為極重度身心障礙
5. 長照2.0 (衛生福利部長期照顧司)
領有身心障礙卡者即可申請。
長照四包錢含:
照顧及專業服務、
喘息服務、
交通接送服務、
輔具租借、購買及居家無障礙環境改善。
詳情可上衛福部長照專區或撥打1966查詢。
6. 外籍看護工申請 (勞動部勞動力發展署)
就是寫巴氏量表請外傭，
基本上植物人狀態
可直接持身心障礙證明
向長照中心徵求家庭看護工
詳細關於長照2.0及外籍看護申請
可參考以下文章
Long-Term Care 2.0, Application of Foreign Care Taker, and Long-Term Care Insurance
https://drinsurancebroker.blogspot.com/2024/07/20-long-term-care-20-application-of.html
三、 植物人的相關保險給付
可部分參考
https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/66
A. 壽險
別忘了壽險也會理賠”完全失能”
植物人狀態
是符合完全失能的理賠條件的
B. 實支實付醫療險/日額型醫療險/手術險
因疾病或意外住院診療，
或接受相關外科手術住院治療，
可申請醫療險相關給付。
C. 勞保傷病給付/學保醫療保險金/傷害門診保險金
(1)勞保被保險人於參加勞保期間，
遭遇普通傷害或普通疾病(含罹患癌症),
正在住院治療中，
不能工作，
以致未能取得原有薪資，
自住院不能工作的第4日起至出院日止，
可申請勞保普通傷病給付
(2)學保有住院保險金，
每次住院上限5萬元可以申請。
D. 勞保/農保/公保/軍保失能
以勞保為例
植物人狀態
是符合一級失能的
可申請相關失能保險理賠
E. 重大傷病險
只要有領得重大傷病卡就會給付，
另外
重大疾病險(7項疾病)中的癱瘓
特定重大傷病險(29項疾病)中的
深度昏迷
嚴重頭部創傷
是符合其認定標準
可申請理賠
有興趣可參考
重大『疾』病險介紹 Introduction to Critical Illness Insurance
https://drinsurancebroker.blogspot.com/2025/03/introduction-to-critical-illness.html
F. 商業保險失能險
商業保險的失能定義
植物人狀態
是符合一級失能的
一樣可申請理賠
G. 長照險
植物人狀態
無明顯的認知功能
日常生活功能也完全無法自理
長照險是可以理賠的
H. 個人傷害險(俗稱意外險)
意外死亡、
意外日額、
意外實支等相關險種
若是因意外傷害事故
而造成植物人狀態
可依病況啟動相關保險給付
以上嘗試做相關整理
若有疏漏缺失之處
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