<感謝 台東基督教醫院 身心科 李琇雯醫師 不吝討論指教>
幾年前有一部有名台劇
《我們與惡的距離》
裡面的主角之一
應思聰
得到了「思覺失調症」
在劇中呈現了
照顧病人的困境與無助
《我們與惡的距離》金鐘大獎後，廣大的思聰與思悅們能得到足夠的支持嗎？
事實上
思覺失調症在台灣的盛行率
大約是0.6％, 14萬人罹病
思覺失調症的病友
離大家並不遙遠
本文嘗試簡介思覺失調症相關的醫學背景知識
並分析可請領之相關社會福利及保險核保/理賠
一、 什麼是思覺失調症?
如何診斷與治療?
以下資料引用自
思覺失調症
舊稱”精神分裂症”
其實是個古老的疾病
在人類歷史上早有記載
患者因為大腦內部的神經傳導物質的失調
以致於無法適當辨識現實狀態
病人無法處理現實中的人、事、物
而表現出幻聽、妄想、失序言行等症狀
而根據美國精神醫學會
在2013年5月公布的精神疾病診斷與統計手冊(DSM-5)
思覺失調症的診斷標準如下
A. 在一個月內出現至少以下2種症狀
(1) 妄想
(堅持與事實相悖的信念
且即使以與其信念相反的事實挑戰
當事人仍深信不疑
包含被害妄想、關係妄想……等)
(2) 幻覺
(如聽幻覺、視幻覺等
病人自覺看/聽到了某些影像/聲音
但實際上並沒有該物體/刺激的存在)
(3) 混亂言談 (如經常離題或前後不連貫)
(4) 混亂行為或僵直狀態
(5) 負性症狀
(包括面無表情、
缺乏動機、
喜樂不能、
少話、社交退縮等)
B. 此症狀發病以來的大部分時間
造成病人一項或多項主要領域功能
- 如工作、人際關係或自我照顧上
功能顯著比未發病前降低
C. 除了當中至少有一個月期間
出現明顯的妄想、幻覺、混亂言談及行為等症狀
前驅或殘餘症狀的期間前後至少持續出現達6個月
D. 排除情感思覺失調症(Schizoaffective disorder)
和憂鬱症(Depressive disorder)
或是雙相情緒障礙(Bipolar Disorder)伴隨精神病症狀者
E. 此症狀不是因為物質使用或身體狀況的生理效應造成
F. 如果有自閉症類群障礙症(autism spectrum disorder)或
童年期間發作的溝通障礙(communication disorder)病史者
只有在除了思覺失調症其他必要症狀外
又出現明顯的妄想或幻覺至少一個月(或成功治療後略少於一個月)
才可額外下思覺失調症的診斷
治療方面
可參考以下文章介紹
https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/35
包含
藥物治療、
家庭治療、
心理治療、
職能治療、
環境治療、
及復健治療等
藥物治療現在有口服藥物或長效針劑
身心科/精神科醫師
會依照患者的病況
調整病人的治療方針
並且可在門診追蹤
或住院治療
二、 思覺失調症的核保醫學
可參考拙作
【保險江湖一點訣】到精神科就診可以保保險嗎?
關於精神科與精神疾病─醫學定義與分類
https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/69
基本上只要是投保壽險、健康保險、傷害保險
健康告知書都會要求
5年內是否有智能障礙及精神病診療用藥
如下圖所示
思覺失調症是傳統上
最狹隘定義的”精神病”
所以…..
根據”保險醫學概論”
若誠實告知保險公司
醫療險除癌症險外
應該是會被拒保的
傷害險須完全痊癒5年以上
且不須再服用抗精神病藥物
才有機會正常承保
不過近年來
對於慢性精神病患者
金管會頒布保險業承保身心障礙者處理原則
可參考拙作
https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/68
慢性精神病
(包含思覺失調症、妄想症及躁鬱症等)
可依下列評估要點
檢附病人身心障礙證明及疾病問卷
決定其核保性
如下圖所示
三、 思覺失調症的相關社會福利(及中央主管機關)?
1. 重大傷病卡 (衛生福利部中央健康保險署)
如圖所示
慢性精神病是有重大傷病卡的
其中思覺失調症患者
若經精神科醫師確診
ICD 10 為F20.0-F20.9、F25.0-F25.9
是有機會申請的
2. 身心障礙卡 (衛生福利部社會及家庭署)
身心障礙鑑定表
第一類: 神經系統構造及精神、心智功能
可由精神科醫師
依其心理社會功能、思想功能、認知功能…..等
綜合評估認定為輕、中、重或極重度身心障礙
3. 長照2.0 (衛生福利部長期照顧司)
領有身心障礙卡即可申請。
長照四包錢包含:
照顧及專業服務、
喘息服務、
交通接送服務、
輔具租借、購買及居家無障礙環境改善。
詳情可上衛福部長照專區或撥打1966查詢。
也可參考拙作
Long-Term Care 2.0 and Long-Term Care Insurance
https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/58
四、 思覺失調症的相關保險給付?
1. 實支實付醫療險/日額型醫療險
若因思覺失調症發作住進精神病房，
可依條款申請醫療保險給付。
但要注意
保險條款有沒有包含日間留院／日間照護
保險理賠可能差很多
如下圖所示
也可參考拙作說明
【保險江湖一點訣】日間留院治療可以理賠嗎?-日間留院與醫療險理賠
https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/81
2. 勞保傷病給付
「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，
不能工作，以致未能取得原有薪資，
正在治療中者，自不能工作之第4日起，
得請領普通傷病補助費，
門診或在家療養期間均不在給付範圍。」
住院超過4天，可以請前6個月平均月投保薪資之半數，
最多可請6個月到1年。
3. 勞保/農保/公保失能
以勞保為例，
勞保有精神失能。
所以若確診為思覺失調症，
治療二年以上，
可依照患者之日常生活活動及工作能力，
認定為一、二、三、七、十三級失能
如下圖所示
也可參考拙作
Disability associated with mental disorders
https://drinsurancebroker.blogspot.com/2025/03/disability-associated-with-mental.html
4. 失能險
商業保險雖然只有神經失能，
沒有精神失能，
但若思覺失調症患者，
合併有其他中樞神經系統疾病，
有機會適用神經失能，
請領失能險給付。
5. 長照險
一般市面上的長照險，
躁鬱症需要六項日常生活自理能力，
有三項以上嚴重障礙，包含進食、移位、如廁、沐浴、平地行動、更衣，
才能理賠，
或是認知功能障礙CDR≧2
才能理賠。
這就要看患者的狀況了……
Long-Term Care 2.0 and Long-Term Care Insurance
https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/58
6. 重大傷病險
若思覺失調症患者確實有重大傷病證明
應該可以依此申請到重大傷病險理賠
不過要注意的是
目前市售的重大傷病險
幾乎慢性精神病
都會打折給付喔…….
如下圖所示
所以選擇
慢性精神病不打折給付
的重大傷病險
在實務上
確實是非常重要的事情
另外若對
重大傷病險之慢性精神病
想要深入了解
可參考以下拙作
https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/86
以上是相關整理及說明。
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