川崎氏症與醫療險/傷病險理賠認定 Kawasaki Disease and Health/Critical Illness Insurance Claim

最近在社群媒體

看到「重大傷病險」

與「川崎氏症」的討論

https://www.facebook.com/share/p/1ACC6iA31W/

資料來源: 保險武士&保險武士獨家觀點社團

讓我想起我家小孩之前住院的經過……

還好最後並無大礙

我雖非小兒科醫師

但仍嘗試整理相關資料

供大家參考

一、甚麼是川崎氏症/川崎病 (Kawasaki Disease)?

資料來源: 

兒童風濕性疾病相關資訊 - 川崎病

台灣急診醫學通訊 - 認識川崎⽒症 (Kawasaki Disease)

川崎氏症是一種少見急性系統性血管炎

主要影響全身中等動脈血管壁

好發於5歲以下兒童

其診斷條件為一項必要條件

• 不明原因發燒五⽇以上

並合併以下五種症狀中

最少四個條件

1. 嘴唇發紅乾裂，且/或合併口腔咽喉黏膜紅腫、草莓舌
2. 雙側結膜充血且無滲出液 (exudate)
3. 全身皮疹
4. 急性期四肢末端發紅水腫，且/或看見指甲周圍皮膚脫屑
5. 頸部淋巴結腫大(直徑≥1.5cm，通常單側)

若病人只有符合2-3個條件

但若合併多種抽血/尿液數值異常

或在心臟超音波發現冠狀動脈的病態表現

也可視為川崎氏症

其診斷流程如圖所示

 

所以川崎氏症是一種臨床診斷的疾病

治療方面

若確診為川崎氏症

可能需大劑量靜脈注射免疫球蛋白(IVIG)

及口服高劑量阿司匹林(Aspirin)

但是免疫球蛋白(IVIG)是一種高價藥物

健保給付有一定標準

若病情未達到給付標準

但臨床仍需要IVIg治療

可能須數萬至十萬不等

如下圖健保條件所示

 

   

雖然一般而言

川崎氏症經治療後

預後良好

大多數病人都能正常生長發育

但要小心發展出冠狀動脈瘤

甚至日後引起急性冠心症

所以不得不慎

延伸閱讀:【心血管疾病與重大傷病險】

https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/75

二、川崎氏症/川崎病與商業保險理賠
(醫療險/一次金傷病險)

1. 川崎氏症與住院醫療險

我想如我自家小孩的實際遭遇

實務上關於疑似高燒多日不退的病童

醫師可能就會判定

患者須轉診至大醫院住院檢查與治療

以避免病情惡化

發生憾事

如以下兩篇拙作所示

理賠實務 – 2歲男童發燒併皮疹 (上)

https://drinsurancebroker.blogspot.com/2023/07/2.html

理賠實務 – 2歲男童發燒併皮疹 (下)

https://drinsurancebroker.blogspot.com/2023/07/2_16.html

所以實支實付/住院日額等醫療險的理賠

應該是沒問題

若真病情需要

需自費使用IVIg

足額的實支實付醫療險

也應能補償其醫療費用

2. 川崎氏症與一次金傷病險

市面上的一次金傷病險

種類相當多元

並且名稱一字之差

保障範圍是天壤之別

如下圖所示

 

而關於不同的一次金傷病險

可參考拙作介紹

【重大疾病險介紹】

https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/96

「精選」傷病險與「重大」傷病險差異

https://www.facebook.com/share/p/1987aEq6rD/

資料來源: 南山人壽

所以可以看到

因為保障範圍的差異

重大疾病險
特定傷病險
精選傷病險

很有可能無法獲得一次金理賠喔!

3. 川崎病與重大傷病條件

資料來源: 全民健康保險重大傷病項目

健保署公布之重大傷病項目中

第五類: 需終身治療之全身性自體免疫症候群

裡面有
”皮膚黏膜淋巴結綜合症(川崎病)”

所以理論上若醫師診斷為川崎氏症

是可以申請重大傷病卡的

不過我查找健保署的資料

原本ICD-9時

重大傷病的審核

並沒有附帶條件

如下圖所示 

然而108年04月12日發布修訂ICD-10時

其條件有依冠狀動脈病變的不同

而有不同的重大傷病效期

如下圖所示 

所以若川崎病患者

合併有冠狀動脈病變

要申請重大傷病證明

是比較沒有爭議的

衛部爭字第1143400219號

也有實際案例

即便臨床醫師認定為

「皮膚粘膜淋巴結綜合症(Kawasaki)（診斷代碼：M303）」

但因心臟超音波檢查結果

不符合重大傷病條件

而駁回申請

如下圖所示

 

三、結論

川崎氏症是一種少見

但可能傷”心”的小兒科疾病

建議小孩子若持續多天高燒不退

應盡早就醫治療

以避免潛在的後遺症

一般而言

若病況嚴重需要住院治療

商業保險的住院醫療險

是可以申請理賠的

甚至若有實支實付醫療險

也可以支付相關的自費醫療費用

然而

在一次金傷病險的理賠條件上

重大疾病險

特定傷病險

精選傷病險

很可能無法獲得保險理賠

而重大”傷”病險

也可能須滿足特定條件

才能順利到申請重大傷病證明

所以不同的保單種類搭配

才能應對人生中不同的醫療財務風險

獲得較好的保險保障喔!

以上報告

歡迎不吝賜教!

保險江湖一點訣 - 胸腹部臟器失能之認定參考 Disability of Chest and Abdominal Organs

(感謝 高醫岡山醫院 胸腔內科 許恩齊主治醫師 

https://www.kmugh.org.tw/Web/WebRegistration/DocIntro/DocDetail?lang=tw&doctorID=1050387

不吝審稿指教)

很感謝 驊德育成中心 的邀請

小弟於2025年6月12日的線上演講

“癌症與臟器失能”

https://wahpd.tw/courses/dr03

順利落幕

也很感謝

鄭正一 最佳方案的提供者

鄭老師

線上討論指教

胸腹部臟器失能

不論是商業保險

或是勞工保險

失能等級表都有提到

「需參考被保險人之

工作能力與

日常生活活動(生活自理能力)，

綜合審定其等級」

本文嘗試以一個醫師的角度

提出與醫學連結的看法

一、癌症患者體能狀態評估量表
ECOG Performance Status &
Karnofsky Performance Status Scales

資料來源:
1. ECOG Performance Status Scale

2. 原發性腦癌在中西醫結合的全人醫療（上）

中西結合神經醫學雜誌第十六卷  第一期   2023年12月

在拙作

【保險江湖一點訣】

神經失能等級評估—論工作能力與生活自理能力

我們提到

神經醫學上的失能評估量表

Modified Rankin Scale (mRS)

可用來評估神經疾病患者的失能狀態

並可與神經失能保險條款做對應

其實在評估癌症患者的體能狀態

美國東岸癌症臨床研究合作組織

(Eastern Cooperative Oncology Group)

也研發了類似的體能狀態評估量表

ECOG Performance Status

從患者的生活自理能力、

日常活動能力和

身體能力（行走、工作等）等方面

來描述患者的目前的體能程度

其量表原文如下

 

0-5分

分數越高

患者的體能狀態越差

而另外有一個較為古老

但廣泛使用的量表

Karnofsky Performance Status Scales

也是用來評估癌症患者的體能狀態

其中文翻譯後如下 

可以看到

滿分是100分

0分是死亡

分數越低

患者的體能狀態越差

將兩張圖表對應後

可以得到以下的失能等級認定

二、勞保/商業保險的
胸腹部臟器失能給付標準

這是勞保的胸腹部臟器失能給付標準

可以看到依照保險人之工作能力與

日常生活活動

區分為一、二、三、七、十二級失能

而勞保在不同的臟器切除上

有不同的失能等級認定

 

而下圖是商業保險的
胸腹部臟器失能等級表

 

可以看到依照保險人之工作能力與

日常生活活動

區分為一、二、三、七級失能

並且特別強調

「比照神經障害等級審定基本原則，

綜合審定其等級。」

三、胸腹部臟器失能給付標準
V.S. 癌症患者體能狀態評估量表

我嘗試將神經醫學上的mRS

與癌症患者體能狀態評估量表

ECOG Performance Status &

Karnofsky Performance Status Scales

與我們的失能給付條款

做個簡單的對照

供大家參考

 

雖然可能有人覺得

不同的疾病混在一起講

有點不倫不類

而且各量表的認定標準有所落差

但是希望可以讓大家了解到

在神經/胸腹部臟器失能

在醫學上的可能參考標準

最後還是要聲明

醫師主要是依據其醫學知識

以及專業判斷

出具診斷書

以說明病人的病況

但最終勞保/商業保險理賠給付多少

還是由勞保局/保險公司認定哦!

若想了解更多

“癌症與臟器失能” 

的相關知識

歡迎點擊下方連結

一起來學習交流喔!

https://wahpd.tw/courses/dr03

以上報告

歡迎不吝指教

高血脂與保險核保 Hyperlipidemia and Insurance Underwriting

高血壓

高血糖

高血脂

俗稱三高

是現代人的文明病

造成心臟病與中風等血管疾病

每年奪走至少上萬條人命

關於高血壓與糖尿病

我在之前的拙作

已有粗淺介紹

高血壓與保險核保

Hypertension and Insurance Underwriting

糖尿病與保險投保/核保

Diabetes Mellitus and Insurance Underwriting

本文嘗試整理與說明

高血脂的醫學觀念

並與保險核保做結合

一、 甚麼是高血脂? 如何診斷及治療?

資料來源:
2022年台灣初級預防血脂指引

2025 台灣血脂管理臨床路徑共識

避免國人健康的慢性隱形殺手 3個習慣預防高血脂

我們國人健檢常驗的血脂肪數據 包含

1. 總膽固醇 (TC, 正常值：＜200 mg/dl)
2. 三酸甘油脂 (TG, 正常值：<150 mg/dl)
3. 低密度脂蛋白膽固醇 (LDL-C, 正常值：<130 mg/dl)
4. 高密度脂蛋白膽固醇 (HDL-C, 正常值：男性>40 mg/dl、女性>50 mg/dl)

當這些數值過高or過低時

就代表血脂異常

高血脂的初期症狀不明顯

若沒有定期體檢

可能患者不會察覺有異

但血脂長期累積下來

可能會造成

冠心病、腦血管疾病、周邊動脈疾病和主動脈疾病

等動脈粥狀硬化心血管疾病

(AtheroSclerotic CardioVascular Disease, ASCVD)

不可不慎

相對的

若可以好好控制

低密度脂蛋白膽固醇 (LDL-C)

每降低38.7 mg/dL的LDL-C

約可減少10%的死亡率

所以高血脂的治療相當重要

根據2025 台灣血脂管理臨床路徑共識

在治療方面

可先將患者的風險等級分為

1. 低風險族群     (LDL-C 目標值: <130 mg/dl)
2. 中風險族群     (LDL-C 目標值: <115 mg/dl)
3. 高風險族群     (LDL-C 目標值: <100 mg/dl)
4. 非常高風險族群(LDL-C 目標值:<70 mg/dl)
5. 極高風險族群   (LDL-C 目標值: <55 mg/dl)

低&中風險族群

應先進行生活型態改變

包含

戒菸、運動、控制體重、

減少飲酒、多吃蔬菜水果、

減少攝取反式脂肪和油炸食品……等

如下圖所示

 

若持續3-6個月

生活型態改變後

LDL-C仍超標

就建議使用Statin藥物治療

若是高風險以上族群

建議直接使用Statin藥物治療

同時進行生活型態改變

甚至要合併使用/改用其他種藥物

如下面三張圖片所示

 

二、 高血脂與保險核保

在健康告知書上

若投保壽險或醫療險

一般會要求客戶告知

是否過去1年內患有高血脂症

而接受醫師治療、診療或用藥

若客戶告知有高血脂

依據「保險醫學概論」

保險公司會請被保險人

加做一般體檢、血脂肪與心電圖檢查

必要時參考其就診病歷紀錄

以壽險來說

若LDL-C > 160mg/dl

同時合併高血壓、動脈硬化、體重超標與抽菸

可能考慮拒保

傷害險的部分

若綜合評估後

低度危險者，可正常費率承保

中度危險者，可2倍費率承保

重度危險者，宜拒保

醫療險的部分

若綜合評估後

低、中度危險者，可加費承保

重度危險者，宜拒保

三、 結論

“三高”危害國人健康甚鉅

且國人十大死因中的

第二名: 心臟疾病

https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/75

第四名: 腦血管疾病

https://drinsurancebroker.blogspot.com/2022/12/blog-post_19.html

皆與高血脂相關

建議國人定期接受健康檢查

早期發現

早期治療

以避免憾事產生

然而

在保險核保上

高血脂的核保

有一定的評估標準

依其體況

可能會被加費承保

甚至拒保

建議國人維持身體健康

盡早了解人身風險

投保適合的商業保險

以轉嫁相關的財務風險喔!

以上報告

若有任何問題

都歡迎討論詢問~

重大『疾』病險介紹 Introduction to Critical Illness Insurance

在商業保險中

重大『傷』病險

與重大『疾』病險

一字之差

保障內容是天壤之別

我曾在拙作

健保型重大傷病險介紹

https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/83

說明重大傷病險的保障範圍及實務認定

此篇文章嘗試介紹

重大『疾』病險的項目

以及與重大傷病險

認定標準的不同

一、甚麼是重大『疾』病險?

「重大疾病險」是依據金管會發布的

「重大疾病項目及標準定義」

包含7項重大疾病的險種

(急性心肌梗塞、

冠狀動脈繞道手術、

末期腎病變、

腦中風後障礙、

癌症、

癱瘓、

重大器官移植或造血幹細胞移植) 

而重大疾病險又分為

重大疾病險(甲型)

重大疾病險(乙型)

兩者主要差異在於

乙型在其中4項疾病

(急性心肌梗塞、腦中風後障礙、癱瘓、癌症) 

有另外區分成輕度和重度

而甲型僅包含重度的7項重大疾病

EX. 以某公司一年期重大疾病險(乙型)為例，

30歲女性 年繳保費1687元

保額100萬元

若不幸罹患輕度重大疾病

就可向保險公司申請10萬元保險金理賠

若不幸罹患重度重大疾病

就可向保險公司申請100萬元保險金理賠

而此契約重大疾病等待期為 90 天，

保險契約生效日起90天後，

所發生的保險事故，

才屬保障範圍

相較重大傷病險(包含300多種疾病)而言

雖然保障範圍差異甚大

但確實重大『疾』病險

在保費上可能有其優勢

二、重大疾病險與重大傷病險 – 重疊項目(腦中風)

我曾在拙作

腦中風的相關社會福利及保險給付 (四) - 總整理

https://drinsurancebroker.blogspot.com/2023/01/blog-post_22.html

有提到兩個險種的不同認定標準

重大傷病險是

幾乎只要有腦中風

就可由診治醫師逕行認定，

享有重大傷病權益，

減免健保部分負擔，

也可因此申請重大傷病險理賠

而在重大疾病險的部分

其定義為腦中風後障礙

需要在腦中風發生六個月後

經神經科、神經外科或復健科醫師判定，

一上肢or一下肢三大關節，

永久遺存運動障害(肌力3分)者

才可申請輕度重大疾病

要是患者遺留下列機能障礙之一者

1. 植物人狀態

2. 一上肢or一下肢三大關節，肌力在2分以下，

或關節機能完全不能隨意識活動

3. 兩肢（含）以上運動或感覺障礙

而無法自理日常生活者

4. 喪失言語或咀嚼機能者

才可申請重度重大疾病

所以重大『疾』病險的理賠標準

在腦中風上

相較於重大傷病險

是嚴格很多

三、重大疾病險與重大傷病險 – 重疊項目(癌症)

可參考拙作

癌症定義：癌症一次金與重大傷病險的不同

https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/84

 

重大傷病險的認定

只要是第1期以上

需積極或長期治療之癌症

就可以申請重大傷病卡

免除部分負擔

也可依此向保險公司申請重大傷病險給付

而重大疾病險

是比照癌症險定義

輕度癌症

申請輕度重大疾病

重度癌症

申請重度重大疾病

初期癌症不理賠

所以重大『疾』病險的理賠標準

在癌症部分

相較於重大傷病險

一般保障範圍是比較小的

也可參考拙作

理賠實務-傷病/疾病險癌症定義與保險給付

Cancer Definition and Critical Illness Insurance Claim

重大『疾』病險的理賠標準

可能會造成部分癌症病人的理賠爭議喔!

四、重大疾病險與重大傷病險 – 重疊項目(末期腎病變)

這部分可參考拙作

理賠實務 - 洗腎與重大疾病/重大傷病險

Hemodialysis and Major Illness Insurance

重大傷病險定義為:

慢性腎衰竭(尿毒症)，

必須接受定期透析治療

重大『疾』病險定義為:

腎臟因慢性及不可復原的衰竭，

已經開始接受長期且規則之透析治療

可能疾病定義不同

會造成實際的理賠爭議喔!

五、重大疾病險與重大傷病險 – 重疊項目
(重大器官移植或造血幹細胞移植)

重大傷病險的第十大項 - 接受器官移植

包含腎臟、心臟、肺臟、肝臟、胰臟、小腸、骨髓移植

而重大『疾』病險的定義

包含腎臟、心臟、肺臟、肝臟、胰臟、造血幹細胞的異體移植

看起來重大傷病險的保障範圍

可能是稍微大一點

六、重大疾病險與重大傷病險 – 非重疊項目(癱瘓)

此項目在重大傷病險中

是沒有的

反而在重大『疾』病險中有認列

不過此項目是以病人狀態來認定

與腦中風相似

要事故發生六個月後

1. 兩上肢、或兩下肢、或一上肢及一下肢，

各有三大關節中之一關節，

完全不能隨意識活動，

或肌力在2分以下

2. 一上肢或一下肢，

有三大關節中之兩關節，

完全不能隨意識活動，

或肌力在2分以下

才可申請輕度重大疾病

兩上肢、或兩下肢、或一上肢及一下肢，

各有三大關節中之兩關節，

完全不能隨意識活動，

或肌力在2分以下

才可申請重度重大疾病

所以認定是相當麻煩的

其實這樣子的認定標準

可能已經符合失能險的上/下肢機能障害了

可參考拙作

長照險與失能險的介紹

https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/61

七、重大疾病險與重大傷病險 – 非重疊項目
(急性心肌梗塞、冠狀動脈繞道手術)

可參考拙作

【心血管疾病與重大傷病險】

https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/75

這些項目在重大傷病險中

是沒有的

反而在重大『疾』病險中有認列

不過要注意其定義如下圖所示

所以並不是所有的心血管疾病

都可以獲得重大『疾』病險的理賠喔!

八、結論

重大『疾』病險

雖然保費可以較便宜

但是相對重大『傷』病險而言

保障範圍小

重疊項目之理賠條件

可能較嚴格

部分理賠條件

甚至需要實際獲得治療

才可獲得理賠

(冠狀動脈繞道手術、
末期腎病變、
重大器官移植或造血幹細胞移植)

 或是要有較嚴重失能狀況

才能獲得理賠

(重度急性心肌梗塞、
腦中風後障礙、
癱瘓) 

個人認為

這樣的險種

或許比較適合以下客戶投保

1. 有些微體況的病人
2. 想節省保費
3. 有特定心臟/致癱瘓疾病之家族病史
4. 想加強重度癌症/長期洗腎等疾病的保障額度

不然一般而言

還是重大傷病險比較泛用

保障範圍較廣喔!

以上報告 歡迎不論指教

高血壓與保險核保 Hypertension and Insurance Underwriting

天氣變冷了

或是情緒波動大

造成血壓升高了嗎?

高血壓是心血管疾病、腦中風、腎臟病

等重大慢性病的共同危險因子

也是目前全球疾病負擔 (global burden of disease) 排名的首位

但高血壓早期並沒有明顯症狀

容易被人忽略

因此早期發現、診斷及治療

是很重要的事情

本文嘗試簡單介紹高血壓的醫學觀念

並與保險核保做結合

一、 甚麼是高血壓? 如何診斷及治療?

資料來源: 中華民國心臟學會 - 2022年台灣高血壓診斷指引

衛福部國民健康署-高血壓

血壓是指血液由心臟送出時

在動脈血管內產生的壓力

依據2022年台灣高血壓診斷指引

只要收縮壓/舒張壓≧130/80 mmHg

就是高血壓了!

如以下表格所示 

而量測血壓的方式

現在也有更明確的說明與定義

過去大家習慣到醫療院所量血壓

但實際上在醫院量測血壓

會被許多的因素干擾血壓量測的結果

所以現在建議大家採取

「居家血壓量測的”722”法則”」

7 持續量測7天
2 一天量測2回， 早、晚各量一回
(早上起床上完廁所後，尚未吃早餐及吃藥之前測量血壓)
(晚上則在就寢前1個小時內測量血壓)
2 每回量測2次 (每次間隔1分鐘，取平均值；若有心律不整的人要量3次以上)

 

這樣記錄下來的數字

供醫師參考

才是較為準確

病人的長期血壓喔!

而量測血壓的方式

應坐著休息至少5分鐘後

再量血壓

壓脈帶和心臟同高

靠椅背，不翹腳

如下圖所示

 

若病人有高血壓

可先採取

高血壓患者之生活型態改變

S-ABCDE原則

限鈉(Sodium restriction)
限酒精(Alcohol limitation)
減重(Body weight reduction)
戒菸(Cigarette smoke cessation)
飲食控制(Diet adaptation)(DASH 得舒飲食)
和運動(Exercise adoption)

如下圖所示

 

若生活型態調整後

仍持續高血壓

建議應接受藥物治療

以避免腦、心、腎等重要器官的損害喔! 

二、 高血壓與保險核保

可參考拙作

計點定費法、死亡證明書與壽險除外承保? 

Life Insurance Underwriting and Death Claim

在健康告知書上

不論是壽險或傷害保險

都會要求客戶告知

是否過去2-5年間患有高血壓症

不過其定義為

收縮壓/舒張壓≧140/90mmHg

而客戶若告知有高血壓

依據保險醫學概論

保險核保上

是使用計點定費法(數理查定法)

來決定是否加費承保

其核保原則如下

壽險: 
1. 請客戶體檢、做X光&心電圖，
可能須提供病歷紀錄及疾病問卷
2. 若合併體重過重、吸菸、蛋白尿、
高血脂、糖尿病、心臟病、
腎臟病、腦血管疾病或視網膜惡化等情況，
嚴重會加重記點，甚至拒保

傷害險: 
1. 輕度記點:正常承保
2. 中度記點:加費2倍費率
3. 重度記點:拒保

醫療險: 
1. 輕度記點: 加費承保
2. 中度以上記點: 宜拒保

所以客戶是否能正常承保保單

還是要依據客戶體況

以及保險險種及保單設計決定

三、 結論

高血壓是易被忽略的疾病

定期量測血壓

維持良好生活作息

早期診斷及治療

是維持身體健康的不二法門

而在保險投保上

罹患高血壓

需誠實告知保險公司

保險公司會依據客戶體況

以及保險險種及保單設計

決定是否加費甚至拒保

最後老話一句

趁身體健康時投保保險

未雨綢繆、提早規劃保障

才是風險管理的上上策哦！

以上報告

歡迎不吝賜教

心血管疾病與重大傷病/疾病/特定傷病險 CardioVascular Disease and Major Illness Insurance

<感謝保險武士&保險武士獨家觀點社團的討論>

<感謝台東基督教醫院 心臟內科 陳韋傑醫師的諸多協助>

心臟疾病常年位居國人十大死因之第二名

對個人健康危害甚鉅

在人身風險管理上

也是非常重要的議題

然而

甚麼是心臟/心血管疾病

又國人常投保的重大傷病/疾病/特定傷病險

是否可以轉嫁相關的財務風險?

以下是簡單介紹

 

一、 甚麼是心血管疾病 (CardioVascular Disease)?

以下資料參考

維基百科-心血管疾病

亞東醫院心臟血管內科 – 常見心血管疾病

衛生福利部國民健康署 - 心血管疾病

其實心血管疾病 (CardioVascular Disease, CVD)

是一個非常大的疾病分類

一般來說

至少包含

1. 冠狀動脈心臟病(冠心症)
2. 高血壓性心臟病
3. 風濕性心臟病
4. 先天性心臟病
5. 動脈瘤
6. 心肌病變
7. 心律不整(含心房顫動)
8. 心內膜炎
9. 心臟衰竭
10. 心臟瓣膜異常
11. 高血壓

…..等各種疾病

以較為常見極嚴重的

冠狀動脈心臟病(冠心症)為例

其中的急性心肌梗塞

主要是因為心臟的

冠狀動脈血流受阻

心肌因為持續缺血而壞死

造成疼痛加劇而且延長

並且常伴隨冒汗、呼吸困難、血壓下降、心律不整

甚至休克等症狀

急性心肌梗塞發作

是醫學上的急症

建議應盡速送醫治療

死亡率可達10%

治療一般是緊急安排

心導管介入性治療

(氣球擴張術和血管支架置放)

若冠狀動脈嚴重狹窄或阻素

無法用心導管治療

則可能會照會心臟外科醫師

安排冠狀動脈繞道手術

(Coronary artery bypass graft, CABG)

並且有冠心症的患者

須持續藥物治療

不可自行斷藥

二、 重大傷病/疾病/嚴重特定傷病險與心血管疾病

雖然心血管疾病

在醫學上可以是相當嚴重的病況

甚至致死

然而在健保署公布的重大傷病項目中

心血管疾病不屬於重大傷病

而在重大疾病中

依據金管會107 年 07 月公布之

「重大疾病項目及定義」(乙型)

只有急性心肌梗塞及

冠狀動脈繞道手術

有被列入保險承保的範圍

其定義如下圖所示

 

所以條款定義上

1. 急性心肌梗塞要有
胸痛、心電圖或心肌酵素
三項中有兩項異常
才有機會獲得理賠
2. 或是要做到冠狀動脈繞道手術
才有機會獲得理賠

所以並非所有的心血管疾病患者

都可以獲得重大疾病險理賠

而在嚴重特定傷病險部分

依據金管會107 年09 月公布之

嚴重特定傷病疾病定義

是另外包含三種疾病理賠

1. 嚴重原發性肺動脈高血壓
2. 心臟瓣膜開心手術
3. 主動脈外科置換手術

跟重大傷病/疾病險的理賠定義不同

並且手術定義是

排除介入性心導管術的

三、 實務重大傷病險的差異

由前述可知

純重大傷病險

是不理賠心血管疾病的

因此有部分重大傷病險

會將心臟相關之

重度重大疾病項目

也納入理賠範圍

如下圖所示

 

另外有保險公司

是設計讓健康體的客戶

符合健康促進條件

部分心血管疾病相關之

重大疾病/嚴重特定傷病項目

也給予部分保險金理賠

如下圖所示

不過當然保險給付範圍較大

相對來說

保費也收得比較貴囉……

 

四、 結論

心臟血管疾病是重要且可能致死之疾病

對國人健康影響甚鉅

希望大家可以好好飲食運動

控制三高(高血壓、高血糖、高血脂)

以避免憾事發生

然而依據商業保險條款

重大傷病/疾病/嚴重特定傷病險

對於心血管疾病之理賠範圍

不盡相同

希望大家在投保相關

”疾病一次金”保險時

應考量自身需求及保費預算

選擇適合的保單喔!

以上報告

若有任何問題

都歡迎留言討論指正喔!