核保實務-新生兒黃疸 Neonatal Jaundice and Insurance Underwriting

新生兒黃疸

是台灣常見的新生兒疾病

也因此有些寶寶需要住院照光治療

但甚麼是新生兒黃疸呢?

又新生兒黃疸

會不會影響保險投保呢?

以下是簡單介紹

一、 甚麼是新生兒黃疸(Neonatal Jaundice)?

以下資料摘錄自

<新生兒黃疸臨床處置建議手冊>

<新生兒黃疸 

https://exdep.edah.org.tw/ped/index.php/2019-11-16-19-44-25/186-2019-11-28-12-33-18>

新生兒黃疸(Neonatal Jaundice)

是指新生兒的血液中

膽紅素值高於正常值

一般常見症狀為寶寶皮膚變黃

並且一般生理性黃疸(Physiologic jaundice)

會在大約1-2星期後逐漸褪去

但如果

1. 早發性黃疸: 出生後24小時內出現黃疸
2. 增加太快: 總膽紅素每日增加超過5mg/dl 
                          或 1小時增加>0.2mg/dl
3. 數值太高: 足月兒超過15mg/dl，早產兒超過13mg/dl
4. 膽汁滯留: 直接膽紅素超過1.5-2mg/dl
5. “延長性黃疸”(prolonged jaundice): 
足月兒黃疸超過兩週
早產兒黃疸超過三週

我們稱之為

病理性黃疸 (Pathologic jaundice)

病理性黃疸麻煩的地方

表示可能寶寶潛藏有肝膽疾病

並且嚴重的話

可能會造成核黃疸(Kernicterus)

引發急性或慢性膽紅素腦病變

(Acute bilirubin encephalopathy)

(Kernicterus)

造成不可逆的神經損傷

因此臨床上

若寶寶符合”病理性黃疸”的定義

醫師會建議住院

安排積極照光等檢查及治療

以避免高膽紅素血症

造成神經傷害的發生

二、 新生兒黃疸與核保

 

以某家保險公司之健康告知書為例

可參考第二項

「過去一年是否曾因患有下列疾病，

而接受醫師治療、診療或用藥？」

裡面就有提到黃疸的部分

所以出生就發現有黃疸的寶寶

一年內想要投保

人壽保險

健康保險

重大傷病險……等保險

就需要誠實告知

並且可能保險公司

會要求

疾病問卷、兒童健康手冊、病歷摘要等資料

以供核保審核

 

不過就個人的經驗

即使是新生兒黃疸

誠實告知並提供相關資料

只要核保確定是生理性黃疸

不論是實支實付、重大傷病險、癌症險、壽險等….

最後是正常承保的

也沒有除外

另外可參考

評議中心之文章

因新生兒黃疸被解約，合理嗎？

https://www.foi.org.tw/Article.aspx?Lang=1&Arti=1121&k=&ClassId=&p=22

「被保險人A君非屬早產兒，

且其黃疸經照光治療後已改善，

實難認定此未告知情事影響保險公司之危險估計」

至少就這個案例看來

評議中心也是站在被保險人這邊的

三、 結論

新生兒黃疸是台灣常見

但可能有嚴重併發症的疾病

建議國人聽從新生兒科醫師之醫囑

盡早發現、診斷及治療

以避免造成終身遺憾

不過一般而言

新生兒黃疸大多數是生理性黃疸

誠實告知保險公司後

並不會影響核保之危險估計

評議中心也依個案判斷

認同此看法

希望大家可以更了解醫學及商業保險

若有問題

也歡迎大家不吝討論指教喔!

癲癇的相關社會福利及保險給付 兼談核保醫學

癲癇(Epilepsy)，

俗稱「羊癲瘋」，

是神經內科臨床上常見之疾病，

從小孩到大人都有可能發生，

因為大家對它不了解，

甚至病人會遭到不同程度的污名化對待。

本文先簡介癲癇相關的醫學背景知識，

之後再分析相關的社會福利及保險需求，

兼談核保醫學。

一、什麼是癲癇(Epilepsy)與發作(Seizure)?

癲癇(Epilepsy)是一種腦部疾病，

由於腦部異常的過度或同步神經元活動，

而出現暫時性的意識或行為的改變。

臨床上要符合”癲癇”診斷

一般至少要有兩次非誘發性發作(unprovoked seizures)

或反射性發作(reflex seizures)，

並且兩次發作間隔 24 小時以上。

Seizure attack(發作)一般是指單一次的發作。

常見的癲癇發作

可參考以下影片範例

影片中的患者

比較像是 

全身強直陣攣型發作

(generalized tonic-clonic seizures, GTC)

癲癇的成因相當多樣，

可能是由於

結構性(腦傷、腦出血等)、

遺傳性、

感染性、

代謝性(血糖太高、離子不平衡等)、

免疫性、

或未知病因造成。

癲癇可能會影響患者的認知、心理以及社會功能，

也可能合併智能/發展障礙、情緒或精神疾病，

所以我們需要積極的控制癲癇的發生。

二、遇到癲癇怎麼辦 – 給一般人的處理方式

遇到有人癲癇發作時

切莫驚慌

遵循以下幾點原則即可

1. 確保病人安全，避免跌倒受傷
2. 勿塞東西到患者嘴巴裡
3. 可使患者側躺 避免嗆到
4. 紀錄發作時間及發作型態(四肢抽搐 意識是否清楚等)

若發作時間超過5分鐘不停止
或首次發作
建議盡速送醫檢查與治療

也可參考台灣癲癇醫學會之衛教海報

如下圖所示

三、癲癇如何治療?

簡單來說

可分成藥物及手術治療

藥物治療

一般可在門診調口服藥物

但若癲癇持續不止，

就需要住院接受靜脈注射治療。

手術治療

一般是多種藥物無法控制的選擇

近年來受熱門討論的是”迷走神經刺激器”

後來在民國109年納入健保給付

不然原本自費可能要幾十萬不等

四、癲癇的相關社會福利(及中央主管機關)?

1.身心障礙卡 (衛生福利部社會及家庭署)

最主要是

第一類: 神經系統構造及精神、心智功能

□b110 意識功能 Consciousness functions

可以申請。

如下圖所示

 

不過條件其實不容易

要兩種以上癲癇藥物使用

平均每月還發作超過2次/持續一日以上意識喪失

才有機會被認定為輕度身心障礙

若患者合併其他認知功能、情緒等障礙

可依其等級認定

2.長照2.0  (衛生福利部長期照顧司)

領有身心障礙卡者即可申請。

長照四包錢包含:

照顧及專業服務、

喘息服務、

交通接送服務、

輔具租借、購買及居家無障礙環境改善。

詳情可上衛福部長照專區或撥打1966查詢。

不過若癲癇症狀不影響生活功能

長照等級可能被評為第1級

這樣就無法接受長照2.0的補助及服務了

五、癲癇的相關保險給付?

1.實支實付醫療險/日額型醫療險/手術險

癲癇是慢性疾病，

但若因病情變化，

或接受相關外科手術住院治療，

可申請醫療險相關給付。

2.學保醫療保險金

高中職以下在學癲癇患者，

是符合學生團體保險(簡稱學保)的納保資格的。

學保有住院保險金，

每次住院上限5萬元可以申請。

若癲癇嚴重到需開顱手術，

另有學保專案補助重大手術保險金可申請。

3.學保失能

以學保為例，癲癇符合中樞神經失能。

所以若確診為癲癇，

可對照失能給付標準，

依照患者之發作頻率、日常生活活動及工作能力，

認定為三、七、十一級失能。

如下圖所示

 

4.勞保傷病給付/失能給付

小孩子在學期間可申請學保，

若是成年人有勞保等職業保險，

可依相關規定請領保險給付。

5.失能險

商業保險的失能認定幾乎是跟著勞保、學保的，

所以一般失能險也可以申請到三、七、十一級失能。

6.長照險

Errr…….癲癇患者未發作時，

若未合併其他疾病，

一般生活功能可自理，

我是不知道長照險要怎麼請領，

不過當然仍依患者實際體況認定為準。

六、若已被診斷為癲癇，我還有甚麼保險可以投保?

最近在看保險醫學概論，

發現保險公司是很害怕癲癇投保的。

依據書本內容，

只要近兩年有癲癇發作過的紀錄，

意外險、醫療險通通拒保！

若單一藥物控制，

每年發作次數少於6次者(輕度癲癇)，

壽險可考慮加費承保。

所以如果癲癇患者要考慮投保保險，

可能只剩純癌症險、儲蓄險/投資型保單，

可以試看看了……

以上是相關整理及說明。

若有任何問題，歡迎來信討論or留言喔!

理賠實務 – 2歲男童發燒併皮疹 (下)

<理賠實務 – 2歲男童發燒併皮疹 住院5天>
<下集: 理賠申請及金額計算>

許多人以為

只有自己投保的商業保險

才能申請保險理賠

但在保險滲透度很高的台灣社會

不要忘記還有社會保險

甚至是團體保險

可以申請理賠喔!

 

以下是理賠經驗分享

 

三、商業保險理賠(遠雄人壽RJ1+RSL)

上一篇 理賠實務 – 2歲男童發燒併皮疹 (上) 

有提到實際自費總花費為11464元 

小孩在出生後

有投保遠雄人壽RJ1+RSL這兩項實支實付醫療險

一個為正本收據理賠

一個為副本收據理賠

不過同一家公司

只要附上

正本收據

+診斷證明書

+理賠申請書

給保險公司

即可申請理賠

 

有趣的是

跑到遠雄人壽的直營通訊處

居然無法直接受理理賠申請

還要自己寄信到台北總公司

真是特別…..

 

不過還好有順利理賠下來

理賠明細如下

 

 

1. RJ1 (可副本理賠)

這部分可參考下列條款

小孩買的是計畫二

所以可以領到

住院日額保險金 每日1000元*5天 = 5000元

+ 住院醫療輔助保險金 每日500元*5天 = 2500元

+ 住院慰問保險金 日額1000元*7倍 = 7000元

因為”病房費”、”伙食費”是屬於”住院日額保險金”的部分

所以住院醫療費用保險金只能計算

”住院其他雜費”+”診斷書費用” = 224元

所以RJ1一共理賠 14724元整

 

2. RSL (正本收據理賠)

這部分可參考下列條款

小孩買的是計畫二

所以每日最高理賠上限都是乘以2

最後理賠金額是以”實支實付型”計算

病房費用保險金 每日2000元*5天 = 10000元

+ 出院在家療養保險金 日額1200元*5天 = 6000元

 

另外這保單條款還有一個特殊設計

住院前後7天的門診費用

一併計入住院醫療費用保險金計算

所以住院醫療費用保險金

= 住院前一天門診費用 10元

+ 住院其他雜費             94元

+ 出院6天後回診費     130元

+ 回診開立診斷書費用130元

共 364元

 

所以RSL 一共理賠 16364元整

 

最後這兩張實支實付醫療險

一共理賠31088元

送出理賠申請後

1個星期內

理賠金就匯到戶頭了!

相當快速

 

感謝 遠雄人壽 好險有煒忠 洪煒忠 業務員 協助理賠相關事宜

 

四、學生團體保險理賠(國泰人壽)

以為沒有保保險

就沒有辦法請保險理賠了嗎?

因為小孩有去上非營利幼兒園

基本上有立案的幼兒園

高中以下公私立學校

都會投保學生團體保險

理賠內容包含

1.      身故保險金

2.      失能保險金

3.      醫療保險金

只要學生有住院

“醫療保險金”中的

“住院醫療保險金”都可以理賠

條款如下

 

而且這是可以副本收據理賠的

所以就另外申請副本收據&診斷書

填寫理賠申請書

把相關資料交給幼兒園負責的保險業務

大概也是1個星期內

理賠金就匯到戶頭

並且收到以下明細

因為按照條款規定

住院病房費以每日1000元為限

所以理賠金為

每日1000元*5天   = 5000元

+ 住院自費伙食費 =1460元

+ 住院其他雜費     =    94元

共 6554元整

五、總結

醫療花費: 11464元 + 父母的心力交瘁及時間成本

理賠金額: 商業保險31088元 + 學保6554元 = 37642元

我們都不希望生病住院

但若真的不幸發生事故

有良好的保險規劃

就可以彌補醫藥相關支出

以及可能的工作、時間成本損失 

當然最重要的事情是

要記得提出保險理賠申請

一般事故發生後兩年之內皆可提出理賠申請

不要讓自己的權益睡著囉!!