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https://www.facebook.com/share/p/19pXVWrS15/
我在拙作
https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/116
有提到
才能申請健保給付
並且即便有健保，手術仍可能須自費數萬到二十幾萬元不等。
然而商業保險是否也依此條件理賠呢?
是否要全部符合健保條件，才叫有”醫療必要性”呢?
最近看到一些資料，嘗試分享給大家參考喔!
https://vocus.cc/article/6ad08da9fd89780001e2c913
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最近看到保險武士分享，有肺癌第四期患者，生前已無法工作或生活自理，欲向保險公司爭取第1級失能理賠金，遭以「症狀尚未固定」拒賠，並經法院判決確定。
其實這是失能險存在已久的爭議，小弟嘗試整理相關資料做分享。
https://vocus.cc/article/6abfcf45fd897800017975f1
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https://www.facebook.com/share/p/1R9Mh9Pn6u/
這星期保險界與醫界沸沸揚揚的新聞
莫過於「非必要醫療可能不賠」的公文了
https://www.ctee.com.tw/news/20260914700101-439901
雖然對於其定義仍感到疑惑
小弟嘗試整理相關資料供參考
(全文連結如下)
https://vocus.cc/article/6aae0538fd897800015b9ab9
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https://www.facebook.com/share/p/1CZQb1nhzG/?
隨著《醫療法》修正案通過，「三班護病比」正式入法，
希望有助於減少病房占床率與夜班護理人力負荷。
許多保戶擔心多數醫療險，仍以「住院」作為理賠前提，
醫療科技進步反而導致保障落差。
所以醫療環境的改變/進步，讓原本的住院手術，
變成門診手術，這樣原本的住院醫療保險，還會理賠嗎?
以下嘗試以目前較常見的白內障手術為例，
整理相關資料供參考。
https://vocus.cc/article/6a338899fd89780001ca626f
<感謝保險武士&保險武士獨家觀點社團&眾網友們的分享與討論>
最近看到保險武士分享
有個案在診所做手術拔智齒(92016C)
申請保險理賠遭拒
本人嘗試整理相關資料做說明
可參考拙作
【保險江湖一點訣】拔牙與實支實付醫療險－連牙醫都不知道的小知識
https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/105
在全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準中
關於拔牙手術的部分
是歸類在
第三部 牙醫
第三章 牙科處置及手術 Dental Treatment & Operation
第四節 口腔顎面外科 Oral Surgery
的部分
若分類為 第一項 門診處置
這就屬於健保3-3-4-1的手術
若分類為 第二項 門診手術
這就屬於健保3-3-4-2的手術
若分類為 第三項 開刀房手術
這就屬於健保3-3-4-3的手術
所以依照現行的全民健保支付標準
複雜齒切除術(92016C)
是屬於健保3-3-4-2的門診手術
並沒有疑義
如下圖所示
然而其實早期的全民健保支付標準
健保3-3-4-1是包含處置及門診手術
健保3-3-4-2才是開刀房手術
是在民國108年時
健保署修訂支付標準
將原3-3-4-1 拆分為現行3-3-4-1 + 3-3-4-2
原3-3-4-2 開刀房手術 改為現行3-3-4-3
延續至今
可參考下圖說明
所以複雜齒切除術(92016C)
原本是屬於3-3-4-1處置及門診手術
後來才改列為3-3-4-2的門診手術
一直都不是開刀房手術
所以在某些保險公司的早期保單條款中
會定義手術須符合健保2-2-7或3-3-4-2列舉之項目
才是保單定義的手術
此部分的3-3-4-2
其實指的是現今支付標準中的
3-3-4-3開刀房手術
保險公司也曾特別發布批註條款
說明原保單所稱的3-3-4-2手術
配合健保標準
修正為3-3-4-3手術
如下圖所示
所以複雜齒切除術(92016C)
自始至終
一直都不是開刀房手術
以這個保單條款來看
確實不在保單條款定義之手術範圍內
可想而知
保險公司是不願意理賠的……
我查找相關評議資料
確實可以找到許多件評議決定文
以【114年評字第2924號】為例
被保險人因左上第三大臼齒阻生齒
於113年12月14日，
在局部麻醉下，
於診所行切開翻瓣之複雜性齒切術，
拔除左上第三大臼齒阻生齒，
放置異體骨膠原蛋白，
並於術後縫合傷口。
欲向保險公司申請理賠遭拒。
評議中心之醫療顧問確實說到:
「1.於108年以前健保支付標準第三部第三章第四節第二項係指「開刀房手術」，
之後健保支付標準第三部第三章第四節第二項是「門診手術」；
而第三部第三章第四節第三項為「開刀房手術」。
是以，申請人投保系爭附約時（106年10月27日）之健保支付標準
第三部第三章第四節第二項係為開刀房手術。
2.系爭手術非現行健保支付標準第二部第二章第七節
或第三部第三章第四節第三項所列之手術項目。」
所以認定保險公司不須理賠。
我可以理解保戶的憤怒及不滿
認為保險公司在玩文字遊戲
不過確實依健保支付標準來看
保險公司認為的手術
只有開刀房手術
門診手術並不在理賠範圍內
評議中心之醫療顧問也可能持相同看法
至於如果上了法院
法官會怎麼看待
那就不一定了……
以上報告
歡迎不吝賜教
<感謝保險武士&保險武士獨家觀點社團的討論>
最近被腦中風PAC的患者
詢問到醫療保險的相關理賠問題
嘗試查找相關資料供參考
可參考拙作
https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/154
https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/158
腦中風是腦部的血管疾病(包含狹窄、阻塞或破裂)，
造成腦部神經功能失常的疾病。
大略來說，主要分成兩類：出血性中風及缺血性中風。
大致上出血性中風約佔其中25%，缺血性中風約佔75%。
而不論是哪種中風
急性期一般都需要在醫院住院治療，
以減少死亡、併發症、失能惡化的風險。
等到患者病況穩定之後，便開始復健治療。
若患者病況輕微，可在門診接受復健，
但若病況較嚴重，可能就需要住院復健治療，
希望患者失能狀況能漸漸恢復。
評估患者失能的方法
一般我們是採用
改良式Rankin中風量表
(Modified Rankin Scale, mRS)來評估
其標準或可參考以下圖片說明
資料來源:
所以如前所述
若患者病況較嚴重
醫師可能會認定
患者需要住院接受復健治療
而實務上
復健治療可分為
這兩種
若選擇一般住院復健
其強度比較輕
且實務上每28天
就要換一家醫院
較為麻煩
若選擇PAC復健計畫
患者最多可住院復健12周
且復健強度較強
許多醫院甚至可中西醫結合來治療
大多數患者確實臨床上會有進步
然而依據健保署
全民健康保險急性後期整合照護計畫
PAC收案條件較嚴格
患者需是剛中風一個月內的患者
醫療狀況穩定
有復健潛能
且mRS 3-4分者
才能收治
所以中風太嚴重的患者
或是太輕微的病人
其實都不符合健保署的PAC收案條件
可參考下圖說明
所以若腦中風接受PAC住院復健
能否獲得保險理賠
我個人認為
若患者病況
確實有住院必要性
並且PAC計畫
也是健保署認可的治療模式
住院日額/實支實付醫療險
應該依條款給予理賠
而實際上的例子
或可參考
簡言之
患者有投保住院醫療險
不幸於107年 1月 20日
因突發左側肢體無力與言語不利
入醫院檢查為腦中風
並於107年2月20日轉至復健病房接受復健治療
保險公司雖有理賠
107 年1月21日起至8月23日間之保險金
然之後
107年8月24日至108年1月21日之中風住院復健
保險公司拒絕理賠
因而保戶申請評議及法院裁判
評議中心之醫療顧問有說到
「依據廣泛醫學文獻，
腦梗塞後最大復原期集中於前三至六個月」
107年8月24日之後的住院治療
「實際上應無住院治療之必要」
所以最後判定保險公司不須理賠保險金
腦中風是令人沮喪且害怕的疾病
易造成國人相關失能、併發症甚至死亡的可能
所以不可不慎
國家也提供許多醫療照顧的資源
希望能幫助到病人
早日恢復健康
減少失能的惡化
而腦中風患者是否能接受PAC治療
須有一定的條件
並非每個人都能參加
至於這樣的中風住院復健
是否能獲得保險給付
就我看到的資料
中風後三至六個月
積極復健治療
應有住院必要性
住院醫療險
應依約給予理賠
若超過6個月後的自費住院復健
可能就有理賠爭議存在了……
以上報告 歡迎不吝賜教
幾周前的拙作，
小弟嘗試用腦動脈瘤/出血性腦中風這個疾病，
來探討患者的病況及接受的手術，
商業保險會怎麼理賠?
而實際上保險公司會不會理賠呢?
此篇文章嘗試以”腦動脈瘤”、”血管阻塞術"等關鍵字，
來查找相關的評議案件供參考囉!
https://vocus.cc/article/69f37251fd89780001a9eb8b
<感謝 高醫岡山醫院 胸腔內科 許恩齊 主治醫師 不吝審稿指教>
<感謝保險武士&保險武士獨家觀點社團的討論>
早期發現
早期治療
是長久以來
我們醫療界推廣癌症篩檢的口號
以期降低國人的癌症發生率及死亡率
https://www.hpa.gov.tw/Pages/Detail.aspx?nodeid=4809&pid=18712
然而
最近有公衛教授投書媒體指出
台灣近年擴大推動低劑量電腦斷層(LDCT)篩檢
恐導致過度診斷與不必要手術
此議題也在醫界與公衛界掀起爭議
肺癌手術開太兇？救命還是過度醫療？專家直指：問題不在篩檢，而在「該不該開刀」
https://www.commonhealth.com.tw/article/93751?utm_source=copyshare
若我們再把商業保險理賠的問題納入考量
事情就變得更加繁瑣複雜
因而
本文嘗試簡單整理
肺癌篩檢的概念及相關知識
並連結到實際的保險理賠爭議案件
以期讓社會大眾有更多的理解與包容
資料來源:
胸部低劑量電腦斷層(以下簡稱 LDCT ）檢查
是目前唯一具國際實證
可早期發現肺癌的篩檢工具
能有效降低重度吸菸者20%的肺癌死亡率
並且可減少晚期肺癌的比例
連帶提升病人的生活品質
然而
胸部LDCT檢查
可能衍生假警訊、過度診斷及輻射曝露等風險
因而目前台灣國民健康署
補助或考慮接受LDCT篩檢的族群包含
而根據美國肺癌篩檢試驗(NLST)中的發現
LDCT篩檢結果呈陽性者
進一步檢查結果
卻有96.4%呈陰性結果
所以美國放射醫學會於2015 年
基於過往乳房篩檢報告系統(BI-RADS)的概念
https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/130
開發出一條系統
希望有效降低偽陽性的結果產生
並稱為”Lung-RADS”
以下為2019年Lung‐RADS更新版本分級
根據這套系統
完整說明如下所示
所以根據此資料
絕大多數的肺部結節
可能是良性發現
並非真正的疾病!
甚至美國2026年第5版NCCN指引
(NCCN Guidelines Version 5.2026 )
關於非小細胞肺癌（NSCLC）的說明
原則上非高危險族群
<6mm的肺結節
認定幾乎都不需要追蹤
如下圖所示
關於疾病定義與討論
可參考拙作說明
https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/162
簡言之
保戶於112年7月7日投保防癌險
於113年3月19日發現
右側肺葉有0.9cm結節
並於113年4月24日經手術病理檢查確診為肺腺癌
並實施胸腔鏡右中肺葉切除手術
欲向保險公司申請理賠
然保險公司查到
保戶在110年5月10日曾接受LDCT
診斷為multiple GGO(多發性肺部磨玻璃陰影)
並且於111年6月26日
持續作CT追蹤檢查
保險公司之顧問醫師認為
「衡患者投保前有肺結節病史，
已知疾病卻未於要保書告知
足以減少保險人對於危險之估計」
認定保戶違反告知義務
拒絕理賠
然法官向醫院查調當時之正式病歷報告
110年5月10日的LDCT診斷結論為：
「雙側肺有肺結節，最大為2毫米」
並非如保險公司所稱有「可能是早期肺腺癌」
認定保戶並無違反告知義務
判定保險公司應理賠保險金
三、結論
對病家而言
早期接受篩檢
早期接受肺切除手術
確診癌症
卻被保險公司認定未誠實告知
而拒絕理賠
甚至有可能解除契約
不退還保費
那是情何以堪?
肺癌篩檢與治療
在正常與疾病之間
手術與持續觀察之間
那條分界線要切在哪裡
醫師、公衛專家、病人
各有不同的想法與立場
若又牽扯到保險核保與理賠問題
保險公司會怎麼想?
事情又更複雜了……
希望專家學者們
累積了更多台灣實務經驗
以及更多更進一步的研究
在未來
可以有更明確的那條線(臨床指引)
可以遵循
早期發現
早期治療
並且順利的請到保險理賠
為病人謀求最好的預後
以及最大的福祉
是我們大家共同的目標!
以上報告
歡迎不吝賜教~
<感謝保險武士&保險武士獨家觀點社團的討論>
https://www.facebook.com/share/p/14HiwwxibfB/?mibextid=wwXIfr
<感謝台東基督教醫院 一般外科 廖得凱主治醫師 互相幫忙及討論交流>
https://www.tch.org.tw/OnePage.aspx?tid=258&id=670
癌症治療是條漫漫長路
不同的癌症分期
不同種類的癌症患者
治療方式是五花八門
各有不同
而這些治療方法
要如何對應到商業癌症險的理賠標準
又有許多討論空間
我也曾在拙作
Is Chemotherapy a kind of Surgery? Lifetime Cancer Insurance claim
https://drinsurancebroker.blogspot.com/2025/11/is-chemotherapy-kind-of-surgery.html
有簡單分析
然而
注射化療藥物的前置作業
人工血管置入與移除
可以算是癌症手術嗎?
在保險理賠上
又可能有甚麼樣的爭議呢?
以下嘗試簡單整理相關資料分享
資料來源:
在拙作
【保險判決一點通】何謂化療？化學治療，(療程型)癌症險會賠嗎？
https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/145
Is Chemotherapy a kind of Surgery? Lifetime Cancer Insurance claim
https://drinsurancebroker.blogspot.com/2025/11/is-chemotherapy-kind-of-surgery.html
有提到
化學治療，簡稱「化療」
是使用藥物來破壞癌細胞
以阻止或減緩癌細胞的生長
依照藥物使用方式的不同
可以是口服或是靜脈注射使用
但是由於化療、標靶治療的藥物
比較有刺激性
如果長期從周邊血管施打
可能會造成血管壞死以及皮膚肌肉損傷
為了減輕挨針之苦
醫師常建議癌友裝置皮下注射器
也就是所謂的”人工血管”
人工血管就我所知
大致上可分為兩種
裝置Port-A人工血管
一般需在手術室進行
若全身麻醉者
可住院觀察一天
裝置 PICC 人工血管
多為局部麻醉
術後若無不適即可返家
大多無須住院
甚至當天可開始進行化療
那甚麼時候
可以拿掉人工血管呢?
臨床上當化療結束後
追蹤6個月以上
未再使用人工血管基座
回診時即可與醫師討論
是否能移除人工血管
畢竟放置於人體內過久
可能增加感染、血栓、阻塞、
血胸、氣胸或材質脆化斷裂的風險
關於手術定義與商保/健保認定
可參考拙作
https://drinsurancebroker.blogspot.com/2023/09/nhi-definition-of-surgery-2-2-7.html
基本上人工血管植入術
不論是PICC還是Port-A
其健保碼都是
健保2-2-6 治療處置
並且PICC有特別提到其健保適應症
若不符合
可能需要患者自費
如下圖所示
而關於人工血管移除的部分
就外科醫師與我分享的經驗
移除人工血管
可能須進開刀房
用”異物取出”的健保碼申報
屬於健保2-2-7西醫手術
如下圖所示
所以健保認為
人工血管植入並非”手術”
但人工血管移除有機會認定為”手術”
我網路上隨便查找
現有之(療程型)癌症險保單條款
可以看到各家保單的”癌症手術”定義
各有不同
所以不同的癌症險條款定義
對應到人工血管的植入與移除
當然可能有不同的理賠結果了……
實務上保險公司曾主張
如【108年評字第2076號】所述
「參照金管會95年12月1日保局二字第09502525070號函
檢送人身保險商品審查委員會95年9月8日862次會議紀錄
……
會議中邀集和信治癌中心醫院醫師、臺北榮總心臟血管外科醫師、臺大醫院外科部醫師，
共同研商討論後決議保險公司可參考處理方式為：
「投保癌症保險商品之被保險人，
若經醫師診斷必需施予人工血管置入術，
以作癌症化學治療，
且接受該置入術並實際進行癌症化學治療者，
除契約條款所約定之手術定義已明確規範係以切除方式為手術外，
保險公司可考量就該項人工血管置入及移除(視為同一次)
給付癌症手術保險金」
但是保險公司這樣的論述方式
法官一定採納嗎?
臺灣臺中地方法院 102 年度保險簡上字第 2 號民事判決
法官曾詢問原主治醫師患者狀況
醫院回覆
「人工血管置入手術為癌症治療過程中化學治療所需要，
化學治療之藥物經人工血管導入大血管稀釋，
避免刺激傷害小血管
......
病患在治療過程中因發現人工血管置放位置發生感染
故於100年3月21日將人工血管移除」
法官據此認定
「人工血管置放及移除術」均屬「癌症外科手術」之一種
兩次都須個別理賠
所以保險條款不同
個案狀況不同
法官/評議中心認定標準不同
可能會有不同的理賠結果
人工血管置入與移除
是許多癌症患者治療的必經之路
然而對應到癌症險手術理賠
是不賠、賠一次
還是賠兩次手術的錢
可能遇到不同的狀況
會有不同的結果
各位覺得保險公司怎麼理賠才對呢?
歡迎大家討論賜教喔!
<感謝保險武士&保險武士獨家觀點社團的討論>
https://www.facebook.com/share/g/15nqP5yCH9/
隨著醫療科技的進步
對於疾病/癌症診斷治療的方式
也是日新月異
也因此創造出新的
醫療照顧需求與財務風險
然而
我們過去投保的終身醫療/防癌險
可以應對未來的醫療財務風險嗎?
最近看到保險武士獨家觀點社團
分享的案例
或許可以提供我們一些思考方向喔!
以下簡單整理相關資料及分享
資料來源: 國內半數公司不保癌症併發症
台灣最早在民國六十八年時
推出二十年繳費的終身癌症保險
在當時
癌症號稱絕症
因而國內壽險公司
對健康保險的經營
還十分保守
市場上幾乎看不到醫療險主約
保單條款
在癌症相關名詞說明上
也可能因為各保險公司之風險精算不同
而有不同的定義
我查到一張民國70幾年的早期防癌壽險保單
可以看到給付的項目相對陽春
只有
如下圖所示
因為傳統的癌症治療
可能需要住院處理
不像現在有許多門診的藥物處置
一般癌症也是在醫院治療
所以當時在保單設計上
會要求”住院治療” “手術治療”
才會獲得理賠
“門診化療”使用
可能是不理賠的
而現在的醫療環境
已經與30-40年前
差異甚大
但保單條款並無法完全與時俱進
就有可能造成理賠的爭議了……
我在拙作
https://drinsurancebroker.blogspot.com/2023/09/nhi-definition-of-surgery-2-2-7.html
有提到
依照美國外科學院(American College of Surgeons)
對手術的定義
Surgery is performed for the purpose of structurally altering the human body by incision or destruction of tissues and is part of the practice of medicine.
手術是透過切開或破壞組織，
以結構性地改變人體而進行的。
它是醫學診療的一部分
……
Injection of diagnostic or therapeutic substances into body cavities, internal organs, joints, sensory organs, and the central nervous system is also considered to be surgery (this does not include administration by nursing personnel of some injections, such as subcutaneous, intramuscular, and intravenous when ordered by a physician).
將診斷或治療物質注射到體腔、內臟器官、關節、感覺器官和中樞神經系統中也被認為是手術
（但不包括護理人員按醫生指示接受的一些注射，如皮下、肌肉注射和靜脈注射）
所以雖然廣義解釋
只要切開或破壞組織
以結構性地改變人體
就可以稱之為”手術”
但是定義也很明確地
排除護理人員的靜脈注射
資料來源: 台北榮總護理部
我在拙作
https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/145
有提到
化學治療
簡稱「化療」
是使用藥物來破壞癌細胞
以阻止或減緩癌細胞的生長
依照藥物使用方式的不同
可以是口服或是靜脈注射使用
所以對大多數的醫師而言
化療並不會被認定為醫學上的手術
我簡單查找健保給付標準
靜脈化療應該也不是健保2-2-7的西醫手術
所以在【113年評字第140號】中
保戶因罹患肺癌
欲以前述之早期防癌壽險保單
向保險公司申請癌症手術醫療保險金遭拒
保戶因而申請評議
欲爭取理賠
評議中心醫療顧問認為
所以評議中心認定
保險公司不須理賠
但到了法院審理
臺南簡易庭 114 年度南保險簡字第 4 號民事判決
因而保險公司須理賠
”化療手術保險金”
不過看起來
保險公司還要再繼續上訴
不知道法院會不會再改判了?
癌症是國人十大死因之首
隨著醫療科技日新月異
癌症治療方式也推陳出新
有各式各樣的自費癌症診療項目
然而
人是活的 條款是死的
過去買的終身防癌險
保單條款並無法完全與時俱進
硬是要套用於現在發生的醫療環境
就可能衍生理賠問題
所以我們現在
如果還買終身醫療/防癌險的話
確定能夠理賠未來的醫療花費嗎?
這才是終身醫療/防癌險
最令我擔憂的地方
尤其如果花費了大量金錢
在終身醫療/防癌險上
對小資族來說
是不是又更延後
自身的資產累積呢?
藉由這樣的案例
他山之石 可以攻錯
大家可以想一想
自己的醫療保單
該如何規劃喔!
罐頭保單的邏輯 Logical Thinking of Package Policy
https://drinsurancebroker.blogspot.com/2023/10/logical-thinking-of-package-policy.html
以上報告
歡迎大家不吝討論賜教!
<感謝保險武士&保險武士獨家觀點社團的討論>
https://www.facebook.com/share/g/15nqP5yCH9/
<感謝 達美牙醫診所 石沁訢 牙醫師 提供相關資料及討論 >
最近看到臉書上
大家對於乳房纖維囊腫
是否應視為”疾病”
有不同的看法
關於乳房纖維囊腫的實際理賠案例
我在拙作
https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/132
已有簡單說明
但在研究保險與醫學時
其實有個問題
一直在我心頭縈繞
到底何謂疾病?
醫學上如何定義?
而在法院及保險法上
又如何定義疾病呢?
雖然我還沒有確切答案
甚至若要深究
這牽扯到醫學哲學對”疾病”的看法
但小弟嘗試相關資料整理及探討
還望大家予以指導
分享不同觀點
根據美國National Cancer Institute
- NCI Dictionaries 的說明
疾病(Disease)被定義為
An abnormal condition that affects the structure or function of part or all of the body and is usually associated with specific signs and symptoms.
或可翻譯為
「一種異常狀況影響部分或全部身體結構/功能，
通常伴隨特定的徵兆和症狀」
而在中文維基百科上
引用中國大陸
全國科學技術名詞審定委員會之”術語在線”
疾病(Disease)被定義為
「生物在一定原因的損害性作用下，
因自穩調節紊亂而發生的異常生命活動過程，
屬於特定的異常病理情形，
且會影響生物體部分或所有組織、器官、系統的功能、代謝和形態結構，
致使其與內外環境間失衡而引起的各種症狀、體徵和行為異常」
雖然各家說法並不統一
而且有查到其他辭典定義
是排除外傷的
不過大致上來說
要造成身體功能或結構異常
才能被稱為疾病
否則應被視為”正常的變化”
國際疾病分類第 10 版(ICD-10)
是世界衛生組織(WHO)
依據疾病的某些特徵
按照規則將疾病分門別類
並用編碼的方法來表示的系統
我國健保署目前也採用ICD-10
來分類疾病
並且可在健保署網站上查詢中英文資料
健保快易通(健康存摺)
也可看到自己的疾病ICD-10診斷碼
以利民眾了解自身病情
如下圖所示
然而被編入ICD10的診斷
就表示病人有此”疾病”嗎?
事實上依據中央健康保險署111年1月4日
健保醫字第1100046383號
「健康存摺系統無法判斷上開申報及上傳之診斷碼
為確診、疑似診斷或初步診斷……
本資料非醫師法及醫療法規定之病歷，
實際之診斷、病名、治療、處置及用藥等詳細就醫情形，
應以各該醫事服務機構之病歷記載為準」
如下圖所示
我想說明是相當清楚的
資料來源: 宜蘭縣醫師公會 https://www.yilandoctor.org.tw/event1853
另外我們醫界之前流傳一個笑話
其實ICD-10的編碼包山包海
第二十一章甚至連
極端貧窮(Z59.5)
低收入(Z59.6)
都有對應的編碼
如果ICD10有診斷碼
就代表有”疾病”
那……貧窮真的是一種疾病了"_"
保險法第 125 條
「健康保險人於被保險人
疾病、分娩及其所致失能或死亡時，
負給付保險金額之責。」
而根據江朝國教授所著
「保險法逐條釋義」
定義”疾病”之要素
最重要的是”內在性”及”潛伏性”
我在拙作
https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/132
有提到
乳房纖維囊腫(fibrocystic changes)
是一種良性的、非增生性的乳房退化
近年的資料有顯示
超過50%的正常女性
都會有這樣的組織學病變
並且不會增加乳癌的風險
所以有些醫師不認為這是一種疾病
但也有醫師分享
有乳房纖維囊腫的婦女
以後得到乳癌的機率
比沒有纖維囊腫的人高1.7-4倍
所以確實有可能影響罹病的風險
進而影響保險核保
所以有些判決的鑑定
如
114年度保險小上字第2號
113年度基保險簡字第9號
寫到說
「(一)良性發現是依照全世界打報告的依據BI-RAD system，
分為category 0.1.2.3.4.5.6，
category 2 是良性發現，即無異常的發現，
可能是纖維囊腫、良性鈣化等正常發現，
這個報告是全世界通用，適用於各科醫師判讀。
(二)該病患於110.10.21超音波並無長瘤，
都有跟病患說半年至一年要回診定期檢查。」
法官也認同
「其乳房『良性發現』之症狀並無『長瘤』之異常，
非屬『疾病』」
但是每個醫師/法官都這麼認為嗎?
感謝保險武士&保險武士獨家觀點社團的案例分享
https://www.facebook.com/share/g/15nqP5yCH9/
其實法院可能有不同看法
臺北簡易庭 107 年度北訴字第 9 號民事判決
「就乳房纖維囊腫是否屬於良性腫瘤一節，
依兩造分別提出臺安醫院乳房中心醫藥專欄、
國泰醫療財團法人國泰綜合醫院資料、
秀傳醫療體系-彰濱外科部衛教新知等件，
均顯示乳房纖維囊腫為常見乳房良性腫瘤之一，
然於要保書所附健康狀況說明問題8：
『有投保健康險者，請回下列問題：
㈡現在是否仍患有下列疾病：⑵良性腫瘤」，原告勾選：「否」』」
法院最後認定
乳房纖維囊腫為保戶現在仍患有之疾病
保戶違反保險法第64條誠實告知義務
乳房纖維囊腫為良性腫瘤
需告知保險公司
判決保險公司解除契約有理
臺灣橋頭地方法院 109 年度保險簡上字第 2 號民事判決
簡言之
保戶透過電銷投保
某公司十年期健康保險
之後因
「肝臟血管瘤，肝臟移植狀態」
住院接受肝臟移植手術
欲申請保險理賠
但保險公司查到保戶投保前即患有肝臟血管瘤
所以此次住院是肝臟血管瘤疾病及後續治療行為
拒絕理賠
法官判決書寫到
「上訴人上開持續就診檢查期間，
其主治醫師亦未告知該良性腫瘤屬何種疾病、
應為何種治療，
又倘屬疾病，
上訴人主治醫師理當告知進一步診療之方式，
然上訴人之主治醫師均未為上開治療之醫囑說明，
足認診察醫師亦認其肝臟血管瘤尚非屬疾病，
而未施以任何醫療行為。」
所以認定
「該血管瘤僅為身體之一部分，
非屬保險法第127 條所稱之「疾病」」
最後判決保險公司須理賠保險金
不過並不是每位醫師都會這樣認定
【111年評字第1610號】
所以此類「疾病」判決的解讀上
仍需要非常小心
何謂疾病?
“正常變化”與”疾病”如何區分
其實醫學上是可以探討的問題
在某些特定狀況下
疾病認定沒有定論
確實會有所爭議
而在保險法上
如何定義”疾病”
並且與”意外傷害”做區分
甚至進而探討
保險法64條誠實告知義務
保險法127條已在疾病不理賠
又是另一回事了
我只能說
個案不同
不同的醫師
有不同的看法認定
就有可能造成不同的結論了……
以上報告
歡迎不吝賜教
