<感謝保險武士&保險武士獨家觀點社團的討論>
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隨著醫療科技的進步
對於疾病/癌症診斷治療的方式
也是日新月異
也因此創造出新的
醫療照顧需求與財務風險
然而
我們過去投保的終身醫療/防癌險
可以應對未來的醫療財務風險嗎?
最近看到保險武士獨家觀點社團
分享的案例
或許可以提供我們一些思考方向喔!
以下簡單整理相關資料及分享
一、台灣早期之終身防癌險
資料來源: 國內半數公司不保癌症併發症
台灣最早在民國六十八年時
推出二十年繳費的終身癌症保險
在當時
癌症號稱絕症
因而國內壽險公司
對健康保險的經營
還十分保守
市場上幾乎看不到醫療險主約
保單條款
在癌症相關名詞說明上
也可能因為各保險公司之風險精算不同
而有不同的定義
我查到一張民國70幾年的早期防癌壽險保單
可以看到給付的項目相對陽春
只有
- 癌症身故保險金
- 癌症住院、手術治療、出院後療養保險金
- 身故、殘廢保險金
如下圖所示
因為傳統的癌症治療
可能需要住院處理
不像現在有許多門診的藥物處置
一般癌症也是在醫院治療
所以當時在保單設計上
會要求”住院治療” “手術治療”
才會獲得理賠
“門診化療”使用
可能是不理賠的
而現在的醫療環境
已經與30-40年前
差異甚大
但保單條款並無法完全與時俱進
就有可能造成理賠的爭議了……
二、何謂手術?
我在拙作
https://drinsurancebroker.blogspot.com/2023/09/nhi-definition-of-surgery-2-2-7.html
有提到
依照美國外科學院(American College of Surgeons)
對手術的定義
Surgery is performed for the purpose of structurally altering the human body by incision or destruction of tissues and is part of the practice of medicine.
手術是透過切開或破壞組織，
以結構性地改變人體而進行的。
它是醫學診療的一部分
……
Injection of diagnostic or therapeutic substances into body cavities, internal organs, joints, sensory organs, and the central nervous system is also considered to be surgery (this does not include administration by nursing personnel of some injections, such as subcutaneous, intramuscular, and intravenous when ordered by a physician).
將診斷或治療物質注射到體腔、內臟器官、關節、感覺器官和中樞神經系統中也被認為是手術
（但不包括護理人員按醫生指示接受的一些注射，如皮下、肌肉注射和靜脈注射）
所以雖然廣義解釋
只要切開或破壞組織
以結構性地改變人體
就可以稱之為”手術”
但是定義也很明確地
排除護理人員的靜脈注射
三、何謂化療?
資料來源: 台北榮總護理部
我在拙作
https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/145
有提到
化學治療
簡稱「化療」
是使用藥物來破壞癌細胞
以阻止或減緩癌細胞的生長
依照藥物使用方式的不同
可以是口服或是靜脈注射使用
所以對大多數的醫師而言
化療並不會被認定為醫學上的手術
我簡單查找健保給付標準
靜脈化療應該也不是健保2-2-7的西醫手術
四、實際法院及評議中心判定
所以在【113年評字第140號】中
保戶因罹患肺癌
- (1) 112 年 5月3日至5月5日、112年11月16日
接受「超音波導引切片檢查」共2次
- (2) 112 年 5月25日進行
「內植式靜脈輸液導管植入手術」
- (3) 112 年 6月1日至112年10月28日期間
住院進行「化學治療」共6次
接受「超音波導引切片檢查」共2次
「內植式靜脈輸液導管植入手術」
住院進行「化學治療」共6次
欲以前述之早期防癌壽險保單
向保險公司申請癌症手術醫療保險金遭拒
保戶因而申請評議
欲爭取理賠
評議中心醫療顧問認為
1.「超音波導引切片檢查」
並非以治療癌為其直接目的而需手術
2.化學治療是將抗癌藥物經由靜脈注射入血液之中
屬於處置，並非手術
所以評議中心認定
保險公司不須理賠
但到了法院審理
臺南簡易庭 114 年度南保險簡字第 4 號民事判決
1. 超音波導引下切片手術
法院依然認同
並非以治療癌為其直接目的而需手術
所以不須理賠手術保險金
2. 但靜脈抗癌注射治療(化學注射/化療)
法院依保險條款寬認
「化學注射是將抗癌藥物經由靜脈注射入血液中，
為醫療上侵入之診療行為，
屬廣義「手術」」
因而保險公司須理賠
”化療手術保險金”
不過看起來
保險公司還要再繼續上訴
不知道法院會不會再改判了?
五、結論
癌症是國人十大死因之首
隨著醫療科技日新月異
癌症治療方式也推陳出新
有各式各樣的自費癌症診療項目
然而
人是活的 條款是死的
過去買的終身防癌險
保單條款並無法完全與時俱進
硬是要套用於現在發生的醫療環境
就可能衍生理賠問題
所以我們現在
如果還買終身醫療/防癌險的話
確定能夠理賠未來的醫療花費嗎?
這才是終身醫療/防癌險
最令我擔憂的地方
尤其如果花費了大量金錢
在終身醫療/防癌險上
對小資族來說
是不是又更延後
自身的資產累積呢?
藉由這樣的案例
他山之石 可以攻錯
大家可以想一想
自己的醫療保單
該如何規劃喔!
罐頭保單的邏輯 Logical Thinking of Package Policy
https://drinsurancebroker.blogspot.com/2023/10/logical-thinking-of-package-policy.html
以上報告
歡迎大家不吝討論賜教!
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