<何謂手術? 奇怪的代號 2-2-7&3-3-4-3 NHI definition of Surgery>
在實支實付醫療險及手術險中
何謂手術
一直有很大的爭議
因為醫師、患者、保險業務員/經紀人與保險公司之間
對於手術的認定有所差異
所以造成許多賠與不賠的爭議
雖然我是神經內科醫師
不開刀的
但我嘗試以一位醫師兼保險經紀人的角度
來分析這件事情
一、美國外科學院(American College of Surgeons)對手術的定義
隨著醫療科技的進步
外科手術與非外科手術的界線逐漸模糊
美國外科學院(American College of Surgeons)
因此於2007年四月
做以下的聲明
並且之後也為
美國醫學會(American Medical Association, AMA)所採納
成為美國醫師們的共識
原文如下
Surgery is performed for the purpose of structurally altering the human body by incision or destruction of tissues and is part of the practice of medicine.
手術是透過切開或破壞組織，
以結構性地改變人體而進行的。
它是醫學診療的一部分。
Surgery also is the diagnostic or therapeutic treatment of conditions or disease processes by any instruments causing localized alteration or transportation of live human tissue, which include lasers, ultrasound, ionizing, radiation, scalpels, probes, and needles.
手術也包括使用任何儀器，
造成局部變化或運輸活體組織，
來診斷或治療疾病或病程。
儀器包括雷射、超音波、離子輻射、手術刀、探針和針頭。
The tissue can be cut, burned, vaporized, frozen, sutured, probed, or manipulated by closed reduction for major dislocations and fractures, or otherwise altered by any mechanical, thermal, light-based, electromagnetic, or chemical means.
組織可以被切割、燒灼、蒸發、冷凍、縫合、探查，
或者通過閉鎖性復位來治療重大脫臼和骨折，
也可以通過任何機械、熱能、光能、電磁或化學手段進行改變。
Injection of diagnostic or therapeutic substances into body cavities, internal organs, joints, sensory organs, and the central nervous system is also considered to be surgery (this does not include administration by nursing personnel of some injections, such as subcutaneous, intramuscular, and intravenous when ordered by a physician).
將診斷或治療物質注射到體腔、內臟器官、關節、感覺器官和中樞神經系統中也被認為是手術
（但不包括護理人員按醫生指示接受的一些注射，如皮下、肌肉注射和靜脈注射）。
All of these surgical procedures are invasive, including those that are performed with lasers, and the risks of any surgical intervention are not eliminated by using a light knife or laser in place of a metal knife or scalpel.
所有手術都具有侵入性，
包括使用雷射進行的手術，
即便用光刀或雷射代替金屬刀或手術刀，
也無法消除手術的風險。
Patient safety and quality of care are paramount, and the College therefore believes that patients should be assured that individuals who perform these types of surgery are licensed physicians (defined as doctors of medicine or osteopathy) who meet appropriate professional standards.
患者的安全和照顧品質至關重要，
因此(美國外科)學院認為，
應該向患者保證，
執行這些手術的人，
都是具有適當專業水準的註冊醫生。
所以以前保險業界，
說甚麼”麻醉”、”切開”、”縫合”的行為就是手術，
我想依照美國醫學會的定義，
並不是這樣的。
在醫學上，
只要切開或破壞組織，
以結構性地改變人體，
就可以被認定為手術。
所以無怪乎
中華民國心臟學會
第廿一屆第四次理監事聯席會議記錄
(刊登於97年11月心臟學會會訊)
認定心血管相關檢查及處置皆為手術
二、健保如何認定醫療行為，給予給付?
但在台灣實務上
我們偉大的健保署
有編訂一個
裡面有個支付標準壓縮檔(NHI Fee Schedule)
下載打開 就會出現下圖
供大家查閱醫師可能申報的項目
我以前在拙作
有講到
我們腦中風常見的三種術式
開顱手術、靜脈溶栓術、動脈取栓術
只有開顱手術毫無疑問
是屬於健保認定的手術
其他兩者皆不是傳統認定的手術
以下實際找出這些治療
在健保中的代碼
1. 動脈取栓術:健保第二部第二章第二節(2-2-2) 第一項 X光檢查費 二、特殊造影檢查
2. 血栓溶解劑: 健保第二部第二章第六節(2-2-6) 處置
3. 開顱手術: 健保第二部第二章第七節(2-2-7)的神經外科手術
如果民眾對自己接受的手術/處置認定有興趣
可自行查照”健康存摺”
裡面可取得
此次就醫時的相關健保申報碼
如下圖所示
三、商業保險如何認定手術?
引用自以下連結
https://campaign.transglobe.com.tw/?p=2417
1.所以如果保險條款限定
一定要健保申報碼在
2-2-7(西醫手術)或是
3-3-4-3(牙醫開刀房手術)
才叫手術的話
那條款就很明確地排除
其他非傳統認定的手術
對保戶申請理賠
是相對不利
2. 若是保險公司是用自己的手術表來認定
並且條款有寫到
「被保險人所接受的手術，
若不在附表三『手術名稱及費用表』所載項目內時，
由本公司與被保險人協議比照該表內程度相當的手術項目給付比率，
核算給付金額。」
(手術表+協議理賠)
這樣包含的手術類型
就可能比較多
在爭取理賠上
也比較有機會
也可參考以下連結的說明
https://www.i835.com.tw/forum/post.php?topic=274
四、結論
我相信連很多醫師都不知道
自己在健保碼上的申報
會對保戶申請理賠
有多大的影響
對保戶而言
選擇條款載明
理賠範圍較廣的
實支實付醫療險
是比較有利的
到時候若真不幸需申請理賠
也比較有機會爭取到保險金
最後
希望醫界、健保及商業保險界
可以因應醫療科技的趨勢
而研擬出更貼近病人/保戶需求
的醫療給付模式
不然醫師請領不到應有的醫療費
患者得不到應有的保險金
健保給付年年增加
商業保險的理賠爭議持續增加
甚至理賠率過高賠錢
最後大家都是輸家……
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