川崎氏症與醫療險/傷病險理賠認定 Kawasaki Disease and Health/Critical Illness Insurance Claim

最近在社群媒體

看到「重大傷病險」

與「川崎氏症」的討論

https://www.facebook.com/share/p/1ACC6iA31W/

資料來源: 保險武士&保險武士獨家觀點社團

讓我想起我家小孩之前住院的經過……

還好最後並無大礙

我雖非小兒科醫師

但仍嘗試整理相關資料

供大家參考

一、甚麼是川崎氏症/川崎病 (Kawasaki Disease)?

資料來源: 

兒童風濕性疾病相關資訊 - 川崎病

台灣急診醫學通訊 - 認識川崎⽒症 (Kawasaki Disease)

川崎氏症是一種少見急性系統性血管炎

主要影響全身中等動脈血管壁

好發於5歲以下兒童

其診斷條件為一項必要條件

• 不明原因發燒五⽇以上

並合併以下五種症狀中

最少四個條件

1. 嘴唇發紅乾裂，且/或合併口腔咽喉黏膜紅腫、草莓舌
2. 雙側結膜充血且無滲出液 (exudate)
3. 全身皮疹
4. 急性期四肢末端發紅水腫，且/或看見指甲周圍皮膚脫屑
5. 頸部淋巴結腫大(直徑≥1.5cm，通常單側)

若病人只有符合2-3個條件

但若合併多種抽血/尿液數值異常

或在心臟超音波發現冠狀動脈的病態表現

也可視為川崎氏症

其診斷流程如圖所示

 

所以川崎氏症是一種臨床診斷的疾病

治療方面

若確診為川崎氏症

可能需大劑量靜脈注射免疫球蛋白(IVIG)

及口服高劑量阿司匹林(Aspirin)

但是免疫球蛋白(IVIG)是一種高價藥物

健保給付有一定標準

若病情未達到給付標準

但臨床仍需要IVIg治療

可能須數萬至十萬不等

如下圖健保條件所示

 

   

雖然一般而言

川崎氏症經治療後

預後良好

大多數病人都能正常生長發育

但要小心發展出冠狀動脈瘤

甚至日後引起急性冠心症

所以不得不慎

延伸閱讀:【心血管疾病與重大傷病險】

https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/75

二、川崎氏症/川崎病與商業保險理賠
(醫療險/一次金傷病險)

1. 川崎氏症與住院醫療險

我想如我自家小孩的實際遭遇

實務上關於疑似高燒多日不退的病童

醫師可能就會判定

患者須轉診至大醫院住院檢查與治療

以避免病情惡化

發生憾事

如以下兩篇拙作所示

理賠實務 – 2歲男童發燒併皮疹 (上)

https://drinsurancebroker.blogspot.com/2023/07/2.html

理賠實務 – 2歲男童發燒併皮疹 (下)

https://drinsurancebroker.blogspot.com/2023/07/2_16.html

所以實支實付/住院日額等醫療險的理賠

應該是沒問題

若真病情需要

需自費使用IVIg

足額的實支實付醫療險

也應能補償其醫療費用

2. 川崎氏症與一次金傷病險

市面上的一次金傷病險

種類相當多元

並且名稱一字之差

保障範圍是天壤之別

如下圖所示

 

而關於不同的一次金傷病險

可參考拙作介紹

【重大疾病險介紹】

https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/96

「精選」傷病險與「重大」傷病險差異

https://www.facebook.com/share/p/1987aEq6rD/

資料來源: 南山人壽

所以可以看到

因為保障範圍的差異

重大疾病險
特定傷病險
精選傷病險

很有可能無法獲得一次金理賠喔!

3. 川崎病與重大傷病條件

資料來源: 全民健康保險重大傷病項目

健保署公布之重大傷病項目中

第五類: 需終身治療之全身性自體免疫症候群

裡面有
”皮膚黏膜淋巴結綜合症(川崎病)”

所以理論上若醫師診斷為川崎氏症

是可以申請重大傷病卡的

不過我查找健保署的資料

原本ICD-9時

重大傷病的審核

並沒有附帶條件

如下圖所示 

然而108年04月12日發布修訂ICD-10時

其條件有依冠狀動脈病變的不同

而有不同的重大傷病效期

如下圖所示 

所以若川崎病患者

合併有冠狀動脈病變

要申請重大傷病證明

是比較沒有爭議的

衛部爭字第1143400219號

也有實際案例

即便臨床醫師認定為

「皮膚粘膜淋巴結綜合症(Kawasaki)（診斷代碼：M303）」

但因心臟超音波檢查結果

不符合重大傷病條件

而駁回申請

如下圖所示

 

三、結論

川崎氏症是一種少見

但可能傷”心”的小兒科疾病

建議小孩子若持續多天高燒不退

應盡早就醫治療

以避免潛在的後遺症

一般而言

若病況嚴重需要住院治療

商業保險的住院醫療險

是可以申請理賠的

甚至若有實支實付醫療險

也可以支付相關的自費醫療費用

然而

在一次金傷病險的理賠條件上

重大疾病險

特定傷病險

精選傷病險

很可能無法獲得保險理賠

而重大”傷”病險

也可能須滿足特定條件

才能順利到申請重大傷病證明

所以不同的保單種類搭配

才能應對人生中不同的醫療財務風險

獲得較好的保險保障喔!

以上報告

歡迎不吝賜教!

理賠實務 – 2歲男童發燒併皮疹 (下)

<理賠實務 – 2歲男童發燒併皮疹 住院5天>
<下集: 理賠申請及金額計算>

許多人以為

只有自己投保的商業保險

才能申請保險理賠

但在保險滲透度很高的台灣社會

不要忘記還有社會保險

甚至是團體保險

可以申請理賠喔!

 

以下是理賠經驗分享

 

三、商業保險理賠(遠雄人壽RJ1+RSL)

上一篇 理賠實務 – 2歲男童發燒併皮疹 (上) 

有提到實際自費總花費為11464元 

小孩在出生後

有投保遠雄人壽RJ1+RSL這兩項實支實付醫療險

一個為正本收據理賠

一個為副本收據理賠

不過同一家公司

只要附上

正本收據

+診斷證明書

+理賠申請書

給保險公司

即可申請理賠

 

有趣的是

跑到遠雄人壽的直營通訊處

居然無法直接受理理賠申請

還要自己寄信到台北總公司

真是特別…..

 

不過還好有順利理賠下來

理賠明細如下

 

 

1. RJ1 (可副本理賠)

這部分可參考下列條款

小孩買的是計畫二

所以可以領到

住院日額保險金 每日1000元*5天 = 5000元

+ 住院醫療輔助保險金 每日500元*5天 = 2500元

+ 住院慰問保險金 日額1000元*7倍 = 7000元

因為”病房費”、”伙食費”是屬於”住院日額保險金”的部分

所以住院醫療費用保險金只能計算

”住院其他雜費”+”診斷書費用” = 224元

所以RJ1一共理賠 14724元整

 

2. RSL (正本收據理賠)

這部分可參考下列條款

小孩買的是計畫二

所以每日最高理賠上限都是乘以2

最後理賠金額是以”實支實付型”計算

病房費用保險金 每日2000元*5天 = 10000元

+ 出院在家療養保險金 日額1200元*5天 = 6000元

 

另外這保單條款還有一個特殊設計

住院前後7天的門診費用

一併計入住院醫療費用保險金計算

所以住院醫療費用保險金

= 住院前一天門診費用 10元

+ 住院其他雜費             94元

+ 出院6天後回診費     130元

+ 回診開立診斷書費用130元

共 364元

 

所以RSL 一共理賠 16364元整

 

最後這兩張實支實付醫療險

一共理賠31088元

送出理賠申請後

1個星期內

理賠金就匯到戶頭了!

相當快速

 

感謝 遠雄人壽 好險有煒忠 洪煒忠 業務員 協助理賠相關事宜

 

四、學生團體保險理賠(國泰人壽)

以為沒有保保險

就沒有辦法請保險理賠了嗎?

因為小孩有去上非營利幼兒園

基本上有立案的幼兒園

高中以下公私立學校

都會投保學生團體保險

理賠內容包含

1.      身故保險金

2.      失能保險金

3.      醫療保險金

只要學生有住院

“醫療保險金”中的

“住院醫療保險金”都可以理賠

條款如下

 

而且這是可以副本收據理賠的

所以就另外申請副本收據&診斷書

填寫理賠申請書

把相關資料交給幼兒園負責的保險業務

大概也是1個星期內

理賠金就匯到戶頭

並且收到以下明細

因為按照條款規定

住院病房費以每日1000元為限

所以理賠金為

每日1000元*5天   = 5000元

+ 住院自費伙食費 =1460元

+ 住院其他雜費     =    94元

共 6554元整

五、總結

醫療花費: 11464元 + 父母的心力交瘁及時間成本

理賠金額: 商業保險31088元 + 學保6554元 = 37642元

我們都不希望生病住院

但若真的不幸發生事故

有良好的保險規劃

就可以彌補醫藥相關支出

以及可能的工作、時間成本損失 

當然最重要的事情是

要記得提出保險理賠申請

一般事故發生後兩年之內皆可提出理賠申請

不要讓自己的權益睡著囉!!

理賠實務 – 2歲男童發燒併皮疹 (上)

<理賠實務 – 2歲男童發燒併皮疹 住院5天>
<上集: 住院過程及費用明細>

小孩生病住院

是父母最大的夢魘

父母除了被迫請假 

放下手邊工作外

還要體力與耐心、愛心

一起住院照顧病童

身心俱疲

不過還好後來病況轉危為安

感謝醫師妙手回春

並且有保險作為財務後盾

化險為夷

小孩平安出院

以下分享實際住院經過

以及保險理賠過程

一、醫療經過

患者為2歲快3歲的男童

從某個星期天晚上開始發燒

隔天開始

全身上下包含四肢、軀幹、臉部

跑出許多細小皮疹

甚至之後還出現草莓舌、手指脫屑等情形

一開始先在小醫院多次就診

雖然小孩意識清楚、食慾尚可

然持續高燒不退

後來經醫師安排

轉診到大醫院就診

當周星期四抽血

發現白血球、肝指數均偏高

不能排除川崎氏症(Kawasaki disease)

因而於隔天(星期五)下午安排住院治療與檢查

關於川崎氏症這個疾病
可參考下列網址介紹 
川崎氏症 (Kawasaki Disease)
這個疾病危險的地方
在於可能會造成心臟冠狀動脈瘤
若未及時使用免疫球蛋白(IVIg)
以及阿斯匹靈(Aspirin)治療
可能會造成嚴重後遺症
甚至死亡率可到1-2%
不可不慎

不過還好住院後

接受點滴及抗組織胺治療

患者就漸漸退燒了

醫療團隊有加驗 FilmArray Respiratory Panel 

發現應該是腸病毒及鼻病毒感染

住院期間接受心臟超音波檢查

也未發現冠狀動脈瘤

住院5天後順利出院

以下是出院一周後

回診開立的診斷書

以及副本收據

上面會特別蓋上”與正本相符”

如下圖所示

  

小常識補充

正本收據只有一張
有些保險公司只接受用正本收據理賠
理賠後就不會退還收據
若仍有其他家正本實支實付醫療險
需申請理賠
就只能跟原保險公司申請” 收據差額證明”
然後拿這張證明
去跟其他家正本醫療險保險公司 
申請差額理賠 
所以會賠比較少
(或是另一支實支改成住院日額給付 各家做法可能有所不同)   

但若是保單可副本理賠
就可以另外跟醫院申請副本收據
再去跟保險公司申請理賠
這樣理賠金額較高

二、實際花費

費用細項	費用	總和
住院前一天門診費用	10元	11464元
住院自費病房費	9600元
住院自費伙食費	1460元
住院其他雜費	94元
出院6天後回診費用	130元
回診開立診斷書費用	130元
副本收據+診斷書	40元
父母的心力交瘁及時間成本	無價

感謝台灣有全民健保

雖然是壓榨醫療人員薪資

造成血汗醫療的推手

但是做為一位患者

相對國外來說

醫療花費便宜很多

基本上只有

每天3200元的單人套房費用

(第一天住院只有健保房)

跟醫院訂餐的伙食費比較大筆

其他幾乎都由保險給付了

當然如果真的被診斷為川崎氏症

又健保不給付IVIg的錢

那就會多一大筆藥品費(一般是數萬元)的開銷

還好沒事……

(未完待續 下周分享申請理賠經過)