早產兒與保險核保 Preterm birth and Insurance Underwriting

<感謝保險武士&保險武士獨家觀點社團的討論>

最近有朋友分享以下連結

討論關於早產兒的保險投保問題

https://www.dcard.tw/f/insurance/p/258754733?cid=9E427E96-AC16-44DD-A2A7-849F964BDC8F

本文嘗試整理相關醫學與保險核保資料

分享給大家參考

一、 何謂早產兒? 定義、併發症與處置?

資料來源: 

Preterm birth: Definitions of prematurity, epidemiology, and risk factors for infant mortality

財團法人台灣早產兒基金會: 早產相關疾病與衛教

成醫電子報 - 從出生到出院~【早產兒】的第一段旅程

一般來說

懷孕37-42週生產

是正常的足月寶寶

當新生兒出生週數小於37週時

就是醫學定義上的早產兒

若以妊娠週數(Gestational Age, GA)做分類

早產兒可分為

晚期早產兒(Late preterm infants)：妊娠週數在34-37周
中期早產兒(Moderate preterm infants)：妊娠週數在32-34周
早期早產兒(Very preterm infants, VPT)：妊娠週數<32周
極早期早產兒(Extremely preterm infants, EPT)：妊娠週數<28周

若以出生體重(birth weight, BW)做分類

早產兒可分為

低體重出生兒(Low Body Weight, LBW)：
出生體重＜2500公克之新生兒

極低體重出生兒(Very Low Body Weight, VLBW)：
出生體重≦1500公克之新生兒

超低體重出生兒(Extremely Low Body Weight, ELBW)：
出生體重≦1000公克之新生兒

早產兒麻煩的地方

在於相對於足月寶寶來說

其死亡率及併發症機率較高

並且可能合併

1. 腦室出血/周腦室白質軟化症
2. 腦性麻痺
3. 開放性動脈導管
4. 呼吸暫停/呼吸窘迫症候群/慢性肺疾病
5. 視網膜病變
6. 胃食道逆流
7. 壞死性腸炎
8. 感染
9. 黃疸
10. 聽力缺損

…..等各種問題

所以一般早產兒需要住院觀察及治療

至於要住院多久呢?

依據成大醫院新生兒科團隊發表的研究

出院時間大約是早產兒的原預產期時間

1. 22-24周早產兒
約在原預產期後2-3周出院
2. 25-27周早產兒
約在原預產期時間出院
3. 28周以上早產兒
則會比原預產期提早2-3周出院

不過以上只是大略統計數據

明確時間還是會依各新生兒狀況有所不同

所以視個案而定

  

二、 早產兒與保險告知

這是我手上有的健康告知書供參考

可以看到

1. 最近2個月是否曾因受傷或生病，
接受醫師治療、診療或用藥?
2. 過去5年內是否曾因受傷或生病住院治療七日以上？

這是各家保險公司

幾乎都會詢問的

另外在健康險的部分

有保險公司會詢問

3. 被保險人若為二足歲以下幼兒填寫本項:
出生時是否為低體重兒(2500公克以下)
4. 過去一年內除上述疾病外，
曾否被告知罹患下列疾病接受過治療、診療或用藥？
→ .....疝氣

若早產兒有這些情形

就需要誠實說明其體況

 

三、 早產兒與核保標準

1. TG公司的核保規則
 

2. Y公司的核保規則
 

3. A公司的核保規則
 

4. T公司的核保規則
 

5. FE公司的核保規則
 

6. FB公司的核保規則

所以可以看到

若為早產兒

很多時候都要滿特定年紀

並且檢附

(1) 出院病摘
(2) 完整兒童健康手冊

才能評估是否可承保

四、 回到Dcard 原文綜合討論

被保險業務話術了

https://www.dcard.tw/f/insurance/p/258754733?cid=9E427E96-AC16-44DD-A2A7-849F964BDC8F

所以根據原文提供的資訊

1. 2歲小孩
出生時為極低體重出生兒
(出生體重≦1500公克)
2. 有開過疝氣手術
3. 有住過保溫箱(住院超過7天?)
4. 有定期看診復健科（職能上課）

對照前面的健康告知書

這樣的體況

可以完全不用健康告知嗎?

確實是很有爭議

而依多家保險公司的審核條件

即便極低體重出生兒

可於出生滿二年後申請投保

但此客戶又有過疝氣手術

還持續接受早期療育(職能復健)

是否這樣的體況

還能正常承保呢?

我想不無疑問

而保險法64條規定 https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/65

要保人有為隱匿或遺漏不為說明，

或為不實之說明，

足以變更或減少保險人對於危險之估計者，

保險人得以解除契約；

其危險發生後亦同。

但要保人證明

危險之發生未基於其說明或未說明之事實時，

不在此限。

參考看看囉……

至於有沒有”補告知”這種事情呢?

請參考保險武士大的好文囉!

投保「補告知」之迷思破解！

https://ins-samurai.blogspot.com/2024/08/blog-post_28.html

以上報告

歡迎大家不吝討論指教

理賠實務 - 何謂醫療機構? 自費復健治療與傷害實支 What is Medical Facility/Health institute?

 <感謝保險武士&《保險武士獨到觀點社團》的案例分享與討論>

最近有同業詢問

患者若於物理治療所

接受自費徒手治療

是否能申請到意外(傷害)實支實付保險理賠?

雖然實務上

確實有成功申請理賠的案例

然而若細究條款

可能會有不一樣的看法

以下是相關資料整理與分析

一、何謂醫療機構? 何謂醫事機構?

醫療法 

第2條規定 : 

「本法所稱醫療機構，

係指供醫師執行醫療業務之機構。」

醫療法 

第 12 條規定 :

「醫療機構設有病房收治病人者為醫院，

僅應門診者為診所；

非以直接診治病人為目的而辦理醫療業務之機構為其他醫療機構。」

所以依照醫療法規定

醫師執行醫療業務的地方

才叫醫療機構

而醫療機構可大略分成

1. 醫院
2. 診所
3. 其他醫療機構

那甚麼是醫事機構呢?

醫療器材管理法 

第 12 條規定 :

「本法所稱醫事機構，

指醫療法第十條第一項所定
醫事人員依其專門職業法規規定申請核准開業之機構。」

醫療法 

第 10 條規定 :

「本法所稱醫事人員，

係指領有中央主管機關核發之

醫師、藥師、護理師、

物理治療師、職能治療師、

醫事檢驗師、醫事放射師、

營養師、助產師、

臨床心理師、諮商心理師、

呼吸治療師、語言治療師、

聽力師、牙體技術師、

驗光師、藥劑生

、護士、助產士、

物理治療生、職能治療生、

醫事檢驗生、醫事放射士、

牙體技術生、驗光生

及其他醫事專門職業證書之人員。

本法所稱醫師，

係指醫師法所稱之醫師、中醫師及牙醫師。」

所以至少依照中華民國的相關法律定義

我們可以得到以下的關係圖

 

衛福部的醫事機構查詢系統

機構類別也是如此整理

 

 二、 意外(傷害)實支實付保險條款認定?

以下是傷害醫療保險(實支實付型)的示範條款

以及我有投保的

多家產壽險傷害實支實付實際條款

 

所以可以看到

現在比較新的保單條款

都是限制在

”登記合格的醫院或診所治療”

的實際醫療費用

實支實付才會啟動給付

理論上照醫療法的定義

並沒有包含物理治療所喔!

三、 治療場所與保險理賠 - 實際評議書/裁判書認定?

就我所知

保險實務上

物理治療所之自費徒手治療

有機會獲得傷害險實支實付的理賠

然而如果用”物理治療所&實支實付”

去查詢評議決定書

我查到的結果

幾乎都是認定保險公司

不須理賠物理治療所的治療費用

而另有法院的兩宗判決結果

反而是判保險公司

應給付傷害險實支實付的保險金

以下簡單整理相關評議書/裁判書內容

1. 物理治療所與診所不同、非《醫療法》規定所指之醫療機構

【110年評字第586號】

【112年評字第2014號】

個人是認同這樣的看法的

確實依照醫療法及相關法令規定

是這樣定義的

另外【110年評字第586號】有特別提到

中華民國人壽保險商業同業公會

97年4月11日壽會本字第97041395號函

「按依醫療法規定，

醫療機構係以供醫師執行醫療業務之機構，

其設有病房收治病人者為醫院、僅應門診者為診所，

非以直接診治病人為目的而辦理醫療業務則為其他醫療機構。

…傷害保險在設計商品估算危險發生率時，

係以在醫院或診所就醫者為計算基礎，

並未包括物理治療所在內之復健治療行為」

所以當初精算時

保險公司可能有考慮到

醫院、診所及物理治療所的不同

2. 物理治療所係屬「其他醫療機構」而非「醫院」或「診所」?

【108年評字第1596號】

【110年評字第375號】

【112年評字第1335號】

這幾篇評議決定書

雖然一樣認定

物理治療所非屬醫院或診所

但卻直接認定

物理治療所為「其他醫療機構」

個人認為

這樣的用詞

在醫療法上是不精確的

應寫為「其他醫”事”機構」較為恰當

只有醫師辦理醫療保健業務之機構

才叫”醫療機構”

3. 物理治療所屬於診所? 

值得注意的是

在法庭上

有兩宗判決

是認定物理治療所屬於廣義”診所”的

(1) <士林簡易庭 98 年度士小字第 2006 號民事判決>

此保單條款寫為

「自意外傷害事故發生之日起一百八十日內，

經醫院或診所（不含國術館、接骨所）治療者，

本公司就其實際醫療費用，

超過全民健康保險給付部分，

給付『意外傷害醫療保險金』。」

條款寫「醫院或診所（不含國術館、接骨所）」，

顯以列舉方式單純排除國術館、接骨所者，

並非例示規定。

所以法官認為

條款沒有明確定義醫院或診所

有裁量空間

擴大解釋醫院或診所的範圍

判保戶獲得理賠

(2) < 100年度北保險小字第13號>

此保單條款與傷害實支實付示範條款相同

「自被保險人於本契約有效期間內遭受第2 條約定的意外傷害事故，

自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內，

經登記合格的醫院或診所治療者，

本公司就其實際醫療費用，

超過全民健康保險給付部分，

給付傷害醫療保險金。」

法官認定

A. 系爭附約未對診所為醫療法第12條之限制，
故被告抗辯系爭附約有關「醫院或診所」之解釋，
必須與醫療法之定義一致等語，
並非可採。
B. 原告所就診之物理治療所
乃按物理治療師法第19條以下，
經核准登記，
領有開業執照之醫事機構
……
本院認原告接受復健治療之物理治療所，
應屬系爭附約上開條項所約定之「診所」

所以至少就看到的這兩種判決

法官是偏向

跳脫醫療法的定義

將物理治療所解釋成廣義之”診所”

與評議中心之認定有所不同

四、 結論

意外(傷害)實支實付保險

是少數會理賠”意外傷害門診處置費用”的險種

並且保費相對親民

因而在保險規劃上

佔有一席之地

雖然實務上

若患者接受”物理治療所”之自費徒手治療

確實有機會申請到保險理賠

如下圖資料來源所示

 

資料來源: 

「物理治療所」和醫院、診所不一樣！

約診制、一對一治療、保險給付 常見問題專家帶你一次看

然而

考慮到醫療法之定義

並且評議中心與法院之認定

有所出入

建議國人應於

依醫療法規定之

合格的醫院或診所

接受治療

較不會因為”醫療機構”之定義

而發生理賠爭議喔!

以上報告

歡迎大家討論指教!