<感謝保險武士&《保險武士獨到觀點社團》的案例分享與討論>
最近有同業詢問
患者若於物理治療所
接受自費徒手治療
是否能申請到意外(傷害)實支實付保險理賠?
雖然實務上
確實有成功申請理賠的案例
然而若細究條款
可能會有不一樣的看法
以下是相關資料整理與分析
一、何謂醫療機構? 何謂醫事機構?
醫療法
第2條規定 :
「本法所稱醫療機構，
係指供醫師執行醫療業務之機構。」
醫療法
第 12 條規定 :
「醫療機構設有病房收治病人者為醫院，
僅應門診者為診所；
非以直接診治病人為目的而辦理醫療業務之機構為其他醫療機構。」
所以依照醫療法規定
醫師執行醫療業務的地方
才叫醫療機構
而醫療機構可大略分成
1. 醫院
2. 診所
3. 其他醫療機構
那甚麼是醫事機構呢?
醫療器材管理法
第 12 條規定 :
「本法所稱醫事機構，
指醫療法第十條第一項所定
醫事人員依其專門職業法規規定申請核准開業之機構。」
醫療法
第 10 條規定 :
「本法所稱醫事人員，
係指領有中央主管機關核發之
醫師、藥師、護理師、
物理治療師、職能治療師、
醫事檢驗師、醫事放射師、
營養師、助產師、
臨床心理師、諮商心理師、
呼吸治療師、語言治療師、
聽力師、牙體技術師、
驗光師、藥劑生
、護士、助產士、
物理治療生、職能治療生、
醫事檢驗生、醫事放射士、
牙體技術生、驗光生
及其他醫事專門職業證書之人員。
本法所稱醫師，
係指醫師法所稱之醫師、中醫師及牙醫師。」
所以至少依照中華民國的相關法律定義
我們可以得到以下的關係圖
衛福部的醫事機構查詢系統
機構類別也是如此整理
二、 意外(傷害)實支實付保險條款認定?
以下是傷害醫療保險(實支實付型)的示範條款
以及我有投保的
多家產壽險傷害實支實付實際條款
所以可以看到
現在比較新的保單條款
都是限制在
”登記合格的醫院或診所治療”
的實際醫療費用
實支實付才會啟動給付
理論上照醫療法的定義
並沒有包含物理治療所喔!
三、 治療場所與保險理賠 - 實際評議書/裁判書認定?
就我所知
保險實務上
物理治療所之自費徒手治療
有機會獲得傷害險實支實付的理賠
然而如果用”物理治療所&實支實付”
去查詢評議決定書
我查到的結果
幾乎都是認定保險公司
不須理賠物理治療所的治療費用
而另有法院的兩宗判決結果
反而是判保險公司
應給付傷害險實支實付的保險金
以下簡單整理相關評議書/裁判書內容
1. 物理治療所與診所不同、非《醫療法》規定所指之醫療機構
【110年評字第586號】
【112年評字第2014號】
個人是認同這樣的看法的
確實依照醫療法及相關法令規定
是這樣定義的
另外【110年評字第586號】有特別提到
中華民國人壽保險商業同業公會
97年4月11日壽會本字第97041395號函
「按依醫療法規定，
醫療機構係以供醫師執行醫療業務之機構，
其設有病房收治病人者為醫院、僅應門診者為診所，
非以直接診治病人為目的而辦理醫療業務則為其他醫療機構。
…傷害保險在設計商品估算危險發生率時，
係以在醫院或診所就醫者為計算基礎，
並未包括物理治療所在內之復健治療行為」
所以當初精算時
保險公司可能有考慮到
醫院、診所及物理治療所的不同
2. 物理治療所係屬「其他醫療機構」而非「醫院」或「診所」?
【108年評字第1596號】
【110年評字第375號】
【112年評字第1335號】
這幾篇評議決定書
雖然一樣認定
物理治療所非屬醫院或診所
但卻直接認定
物理治療所為「其他醫療機構」
個人認為
這樣的用詞
在醫療法上是不精確的
應寫為「其他醫”事”機構」較為恰當
只有醫師辦理醫療保健業務之機構
才叫”醫療機構”
3. 物理治療所屬於診所?
值得注意的是
在法庭上
有兩宗判決
是認定物理治療所屬於廣義”診所”的
(1) <士林簡易庭 98 年度士小字第 2006 號民事判決>
此保單條款寫為
「自意外傷害事故發生之日起一百八十日內，
經醫院或診所（不含國術館、接骨所）治療者，
本公司就其實際醫療費用，
超過全民健康保險給付部分，
給付『意外傷害醫療保險金』。」
條款寫「醫院或診所（不含國術館、接骨所）」，
顯以列舉方式單純排除國術館、接骨所者，
並非例示規定。
所以法官認為
條款沒有明確定義醫院或診所
有裁量空間
擴大解釋醫院或診所的範圍
判保戶獲得理賠
(2) < 100年度北保險小字第13號>
此保單條款與傷害實支實付示範條款相同
「自被保險人於本契約有效期間內遭受第2 條約定的意外傷害事故，
自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內，
經登記合格的醫院或診所治療者，
本公司就其實際醫療費用，
超過全民健康保險給付部分，
給付傷害醫療保險金。」
法官認定
A. 系爭附約未對診所為醫療法第12條之限制，
故被告抗辯系爭附約有關「醫院或診所」之解釋，
必須與醫療法之定義一致等語，
並非可採。
B. 原告所就診之物理治療所
乃按物理治療師法第19條以下，
經核准登記，
領有開業執照之醫事機構
……
本院認原告接受復健治療之物理治療所，
應屬系爭附約上開條項所約定之「診所」
所以至少就看到的這兩種判決
法官是偏向
跳脫醫療法的定義
將物理治療所解釋成廣義之”診所”
與評議中心之認定有所不同
四、 結論
意外(傷害)實支實付保險
是少數會理賠”意外傷害門診處置費用”的險種
並且保費相對親民
因而在保險規劃上
佔有一席之地
雖然實務上
若患者接受”物理治療所”之自費徒手治療
確實有機會申請到保險理賠
如下圖資料來源所示
資料來源:
然而
考慮到醫療法之定義
並且評議中心與法院之認定
有所出入
建議國人應於
依醫療法規定之
合格的醫院或診所
接受治療
較不會因為”醫療機構”之定義
而發生理賠爭議喔!
以上報告
歡迎大家討論指教!
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