<感謝保險武士&保險武士獨家觀點社團的討論>
很久以前
我在拙作
NHI definition of Surgery 何謂手術? 奇怪的代號 2-2-7&3-3-4-3
https://drinsurancebroker.blogspot.com/2023/09/nhi-definition-of-surgery-2-2-7.html
說明美國醫學會/外科學院
對於手術的定義
只要組織是被
切割、燒灼、蒸發、冷凍、縫合、探查
儀器使用包括雷射、超音波、
離子輻射、手術刀、探針和針頭…等
都可以認列為手術
最近與網友討論到
痔瘡手術的理賠認定
藉由法院的實際判決
可以讓我們了解到
台灣商業醫療保險
如何定義痔瘡手術喔!
一、 甚麼是痔瘡? 要如何處理?
資料來源:
Do you have hemorrhoids? How severe is your hemorrhoid?
痔瘡其實是肛門附近的靜脈系統
回流受阻所發生的疾病
痔瘡可以分為內痔、外痔及混合痔
以齒狀線來區分
齒狀線是位於肛門外緣以上2公分的地方
在齒狀線以上的是內痔
齒狀線以下的則是外痔
內外痔同時發生者為混合痔
內痔可分為四級
第一級內痔：痔瘡未超出肛門口。
第二級內痔：痔瘡有時會脫出肛門口，但可自行縮回。
第三級內痔：痔瘡脫出肛門口後，須用手指才能將之推回肛門內。
第四級內痔：脫出的痔瘡無法用手指推回
圖片說明解釋如下
治療方面
若是較輕微的痔瘡發作
可嘗試
1. 溫水坐浴
2. 痔瘡藥物使用
但是如果
1. 使用藥物6-8周後仍無法緩解痔瘡
2. 肛門有劇烈的疼痛
3. 過於腫大的外痔及血栓痔
4. 混合痔
5. 第三~四級內痔
可能就要考慮手術治療了
二、 痔瘡手術/處置的健保支付標準
資料來源:
關於痔瘡的手術/處置
其實相當多樣
我查到健保2-2-6
跟痔瘡相關的處置
包含
1. 痔瘡脫出注射治療2. 痔冷凍治療
3. 痔硬化劑注射
4. 痔單純血栓切除
一般這些是處理第一~三級內痔的部分
通常僅需門診處理
不須住院
而痔冷凍治療
健保有特別的適應症規範
如下圖所示
而健保2-2-7
跟痔瘡相關的手術
包含
1. 外痔完全切除術
2. 內外痔部份切除術
3. 內外痔完全切除術
4. 肛門瘻切除或切開術併痔瘡切除
5. 外痔血栓切除
6. 內痔結紮
這些項目
醫師會依照患者的狀況
選擇適合的術式
不過健保支付標準
並沒有特別說明
這些手術的執行方式及條件
也不限醫院或診所
都可以申報健保給付
如下圖所示
三、 何謂醫院?何謂診所
可參考拙作:
https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/99
《醫療法》第12條規定：
「醫療機構設有病房收治病人者為醫院，
僅應門診者為診所；
非以直接診治病人為目的而辦理醫療業務之機構
為其他醫療機構。」
所以診所與醫院的區分
是否設有正式病房以收治病人
就是最大的差異
而大多數的商業保險保單
都會參考住院醫療費用保險單示範條款
定義「醫院」為
「係指依照醫療法規定領有開業執照
並設有病房收治病人之公、私立及醫療法人醫院。」
四、 實際案例: 雷射痔瘡手術之理賠爭議
資料來源:
【113年評字第1756號】
臺灣高雄地方法院民事判決 113年度鳳保險小字第4號
簡言之
病人於民國108年9月24日
投保某公司之實支實付醫療險
113年1月18日因患內外混合痔瘡
至某診所就醫
並於同年1月29日
進行內外痔完全切除手術
手術需全身麻醉
並自費使用吉恩斯二極體雷射止血
欲申請保險給付
然而保險公司認定
1. 使用雷射治療
並不屬於健保2-2-7規定之
內外痔完全切除手術
2. 診所不是醫院，
不符合手術保險金之給付範圍
3. 就算符合保險條款要理賠，
因病人是自費身分就醫，
也只需要賠償70%的醫療費用
法院最後的判定
1. 手術自費使用雷射進行
軟組織的氣化、凝結止血已非罕見，
「不應因手術過程中使用之自費止血項目影響手術名稱」
所以病人接受之手術
仍符合健保2-2-7支付標準 74410C之手術
2. 確實保險條款
「已就「醫院」定義明確規範載明，
並無混淆誤認之可能」
「手術費用保險金範圍僅限於醫院，
或除醫院外，應包含診所，
於風險控管上自不相同，
保費亦因而有異」
因保險條款明確定義
醫院及其醫師所要求之治療行為
才會理賠
最後法官判決病人敗訴
保險公司不需理賠手術費用
五、 結論
1. 在本人拙作
理賠實務 - 論水冷式高頻熱凝療法
可以看到
若健保有明確規定其支付標準
病人狀況不符合相關條件
而施做的”手術”
可能最後法院會認定
不屬於條款定義之健保2-2-7手術
然而在本文判決中
痔瘡手術之健保2-2-7手術
其支付標準
並沒有明確定義
而法院自由心證認定
使用”自費雷射”之內外痔完全切除手術
仍屬於健保2-2-7的項目
2. 但若保險條款已明定
需在「醫院」之治療行為
才會理賠
這樣病人跑到「診所」接受治療
保險公司就有可能不給付保險金喔!
3. 隨著醫療科技的進步
手術的定義
可能健保支付標準、商業保險條款、
醫師、病人、法官、
保險公司、保險從業人員……
每個人都有不同的觀點看法
保險、醫學與法律的競合
可能會影響到
最終的保險給付喔!
以上報告
歡迎不吝賜教
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