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<感謝 蘇稟元 耳鼻喉頭頸外科專科醫師 不吝討論指教>
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最近看到保險名師分享
找耳鼻喉科醫師挖耳垢
是否可以申請保險理賠?
對此我也感到相當好奇
嘗試查找相關資訊後
分享給大家參考
一、甚麼是耳垢(Cerumen)? 健保如何認定手術?
資料來源: Uptodate: Cerumen
耳垢(Cerumen)的產生
是耳道的正常保護機制
然而當耳垢引起
聽力喪失、搔癢、疼痛、耳鳴等症狀時
就需要找醫師處理
並且排除其他的疾病
一般去除耳垢的方式包含
耳垢溶解劑(Cerumenolytic agents)
沖洗(Irrigation)
手動清除 (Manual removal)
等方式
由醫師選擇適合的方法處理
若病況較嚴重
有耳道狹窄或是彎曲等狀況
也可能在局部麻醉後
借助耳道鏡(telescope)等設備輔助治療
並且病人須簽屬手術同意書
不過在健保認定上
關於手術的認定
可參考拙作
NHI definition of Surgery 何謂手術? 奇怪的代號 2-2-7&3-3-4-3
關於耳垢/異物清除取出的代碼
包含
2-2-6 治療處置
54001C 耳垢嵌塞取出，單側
54003C 簡易異物取出
54004C 複雜異物取出
2-2-7 手術
84002C 外耳道異物除去術，使用耳道鏡
84003C 外耳道異物除去術，使用耳道鏡，並有麻醉
如下圖所示
而依據衛福部中央健康保險署
健保審字第1060081164號
修正之
「全民健康保險醫療費用審查注意事項」
這些處置/手術碼並不能隨便申報
若要申請84003C
病歷上要提供手術及麻醉紀錄
供審查委員專業判定
不然就只能申報
54003C 簡易異物取出
54004C 複雜異物取出
如下圖所示
看完健保關於耳垢/異物取出的認定標準
我們可以來看看實際個案
法院如何判決囉!
二、請醫師挖耳垢，保險會理賠嗎? 實際簡易判決
資料來源:
簡言之
病人有投保某公司之住院醫療保險
有手術保險金之理賠項目
病人因雙側黴菌性外耳炎
進行數次耳垢嵌塞取出
一開始保險公司比照
「外耳道異物除去術，使用耳道鏡」等項目
理賠49萬5,000元
但後來111年12月9日起至112年11月6日止
因同上外耳炎至某A診所施行耳垢清除術
並向保險公司申請理賠遭拒
因而提起訴訟
法院函詢A診所
A診所回復
「㈡病患當時病情不算嚴重，
耳內只有輕微發炎，
沒有化膿，
但是耳黴菌大量增生，
再加上該病患為油性耳垢
（正常情況之下就容易耳垢嵌塞堆積），
因此黴菌菌絲及油性耳垢會黏著耳壁及耳膜，
因而不易清除。
㈢該病患，
由於沒有持續抗黴菌耳滴劑治療，
因此不斷復發，
但是據病歷記載，
總共清除双側耳垢8次，
並開立抗耳黴菌耳滴劑
（依據健保申報規範，
每一個月，
可以申報54001C貳次，
即双耳各壹次），
因此112年1月，
只申報112年1月13日，
双側耳垢清除（54001C貳次），
另外1月31日，
有施行双側耳垢清除，
但沒有申報54001C。
㈣該病患，治療處置54001C，
只是單純將耳垢清除，
通常是使用耳鉗或耳鼻喉治療機器抽吸管抽吸，
將耳垢清除；
另外，
外耳道異物除去術，使用耳道鏡（84002C），
通常是耳道狹窄，弯曲嚴重或是耳道發炎腫脹，
無法看到耳道內的異物，
才需要使用耳道鏡，
找到異物並加以清除。
㈤双側耳垢清除術，
本身危險性甚低，
也並非手術，
因此無簽具同意書」
而另外B診所
雖然有出具診斷書
「病名欄載有
「雙耳外耳道異物除去術、使用耳道鏡（棉團）」等語之診斷證明書為憑
然依卷附B診所提供病歷資料記載
原告當時接受治療方式為「54003C簡易異物取出」等語，
此與原告所提前揭診斷證明書記載情形已有不一，
又該診所經本院詢問後覆以：
其出具之診斷證明書有誤載，
應更正為簡單異物取出等語」
所以兩個判決
不論是A診所說的
54001C 耳垢嵌塞取出
或是B診所說的
54003C 簡易異物取出
都不是
84002C 外耳道異物除去術，使用耳道鏡
所以就不是商業醫療保險條款中的”手術”
不須理賠喔!
三、結論
耳垢積太多
真的很痛苦
但是請醫師做”手術”清除
不一定是健保/商業保險認定的手術喔!
以上報告
歡迎不吝賜教!
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