<感謝 明朗身心診所 林泰穎醫師
https://www.moodlight.com.tw/applications/detail/14
https://www.tch.org.tw/OnePage.aspx?tid=258&id=667
不吝靈感發想與討論指教>
<感謝 保險武士&保險武士獨家觀點社團 的討論>
https://www.facebook.com/share/g/15nqP5yCH9/
最近看到一則關於精神疾病
接受日間留院治療的保險爭議
如下圖所示
資料來源:
https://tw.nextapple.com/finance/20250108/6C468643A702BEFFA783E71D7CF0BAEC
其實這個議題
已經在保險界與精神醫學界
存在多年
到底日間住院/留院/照護
算不算商業醫療險定義的”住院”呢?
以下是簡單資料整理及分析
一、 甚麼是日間住院/留院/照護呢?
與全日住院有何不同?
資料來源:
113年7月10日衛部顧字第1131961878號
為了讓精神病患可以逐步適應社區
早日回歸家庭和社會
相對於全日住院
有些醫院會提供日間照護病房
讓症狀穩定的病患
白天來醫院接受治療
晚上則回家過家居的生活
日間照護病房
可減少患者
因為全日住院引起的不良症狀
並且除了藥物治療外
也強調
心理治療、
復健治療、
生活及社交技巧訓練、
家庭壓力的處理、
工作與居住能力的訓練
以增加病人在社區中的生活能力
也可減少醫療資源的浪費
二、 精神衛生法的日間住院/留院/照護 修法歷程
依據精神衛生法的修法歷程
1. 在民國96年修法以前
精神衛生法第二十五條寫到
「精神醫療方式包括門診、急診、
全日住院、
日間或夜間住院、
社區復健及居家治療。」
2. 民國96年修法後
精神衛生法第三十五條寫到
「病人之精神醫療照護，
應視其病情輕重、有無傷害危險等情事，
採取之方式如下：
一、門診。
二、急診。
三、全日住院。
四、日間留院。
五、社區精神復健。
六、居家治療。
七、其他照護方式。
前項居家治療之方式及認定標準，
由中央主管機關定之。」
3. 民國111年
由於醫療機構設置標準附表三
醫療服務設施已無「日間留院」
改稱「精神科日間照護單位」
所以修法後的精神衛生法第20條
改稱為「日間照護」
並自公布後2年實施
三、 保險法教授怎麼看日間住院/留院/照護?
資料來源:保險法第八版 葉啟洲教授 著 P.73-75
根據葉教授的整理與分析
實務判決中
有保險公司抗辯
1. 因為日間住院不是全日住院，
所以應按治療時間佔24小時之比例給付之
2. 因為精神衛生法規定是「日間留院」，
與「住院」並不相同，
所以拒絕給付
但是這些主張
多數法院判決是不採納的
甚至最高法院的判決認為
「若保險契約條款中
未區分日間住院與全日住院
則應認為日間住院亦屬「住院」
且保險人不得按照住院時數之比例
減少保險給付之責」
葉教授也認同說
「若保險契約中已加以定義，
則應以契約中的定義為準，
不宜另從
精神衛生法或全民健康保險法
等其他規範尋求解釋。」
四、 實際的保險條款怎麼定義?
在拙作
Social Welfare and Insurance Benefits for Patients with Depression
https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/77
也有提到
依據金管會103.1.22金管保壽字第 10202131810 號函修正
住院醫療費用保險單示範條款
會特別定義
日間留院／日間照護
是否會給付保險金
如下圖所示
實務上
就我這幾年
自行投保的實支實付條款來看
好幾間都是這樣寫的
所以現在要找到
包含日間留院/照護理賠的醫療險保單
應該是相當困難
五、 結論
回到一開始的新聞
到底「日間留院」
保險公司會不會理賠呢?
這就要看客戶的保單條款怎麼定義囉!
純粹就現有資料猜測
1. 若是民國96年前投保的保單
因精神衛生法
尚未明確定義「日間留院」
依據目前法院實際判決
理賠機會很大
2. 若是民國96-103年間投保的保單
依據保險法第54條第2項
「保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，
不得拘泥於所用之文字；
如有疑義時，
以作有利於被保險人之解釋為原則。」
因此時
住院醫療費用保險單示範條款
尚未明確定義
條款中的「住院」
是否包含「日間留院」
所以應該也還有爭取理賠的空間
3. 若是民國103年後投保的保單
那就根據保單條款之定義囉!
個人猜測
大部分都會參考示範條款
明確說明
住院不包含日間留院/照護喔!
以上報告
歡迎大家不吝討論指教!
沒有留言:
張貼留言