<感謝保險武士&保險武士臉書訂閱專屬內容分享與討論>
https://www.facebook.com/share/p/19pXVWrS15/
我在拙作
https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/116
有提到
才能申請健保給付
並且即便有健保，手術仍可能須自費數萬到二十幾萬元不等。
然而商業保險是否也依此條件理賠呢?
是否要全部符合健保條件，才叫有”醫療必要性”呢?
最近看到一些資料，嘗試分享給大家參考喔!
https://vocus.cc/article/6ad08da9fd89780001e2c913
感謝 高雄榮總/恆春旅遊醫院 泌尿科 王大齊 主治醫師 不吝討論指教
最近看到新聞說明，
「輸尿管鏡取石術」可納入門診手術融通理賠之項目，
小弟嘗試查找相關資料供參考。
https://vocus.cc/article/6a623817fd89780001f84795
<感謝保險武士&保險武士臉書訂閱內容分享與討論>
https://www.facebook.com/share/p/1CZQb1nhzG/?
隨著《醫療法》修正案通過，「三班護病比」正式入法，
希望有助於減少病房占床率與夜班護理人力負荷。
許多保戶擔心多數醫療險，仍以「住院」作為理賠前提，
醫療科技進步反而導致保障落差。
所以醫療環境的改變/進步，讓原本的住院手術，
變成門診手術，這樣原本的住院醫療保險，還會理賠嗎?
以下嘗試以目前較常見的白內障手術為例，
整理相關資料供參考。
https://vocus.cc/article/6a338899fd89780001ca626f
<感謝保險武士&保險武士獨家觀點社團&眾網友們的分享與討論>
最近看到保險武士分享
有個案在診所做手術拔智齒(92016C)
申請保險理賠遭拒
本人嘗試整理相關資料做說明
可參考拙作
【保險江湖一點訣】拔牙與實支實付醫療險－連牙醫都不知道的小知識
https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/105
在全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準中
關於拔牙手術的部分
是歸類在
第三部 牙醫
第三章 牙科處置及手術 Dental Treatment & Operation
第四節 口腔顎面外科 Oral Surgery
的部分
若分類為 第一項 門診處置
這就屬於健保3-3-4-1的手術
若分類為 第二項 門診手術
這就屬於健保3-3-4-2的手術
若分類為 第三項 開刀房手術
這就屬於健保3-3-4-3的手術
所以依照現行的全民健保支付標準
複雜齒切除術(92016C)
是屬於健保3-3-4-2的門診手術
並沒有疑義
如下圖所示
然而其實早期的全民健保支付標準
健保3-3-4-1是包含處置及門診手術
健保3-3-4-2才是開刀房手術
是在民國108年時
健保署修訂支付標準
將原3-3-4-1 拆分為現行3-3-4-1 + 3-3-4-2
原3-3-4-2 開刀房手術 改為現行3-3-4-3
延續至今
可參考下圖說明
所以複雜齒切除術(92016C)
原本是屬於3-3-4-1處置及門診手術
後來才改列為3-3-4-2的門診手術
一直都不是開刀房手術
所以在某些保險公司的早期保單條款中
會定義手術須符合健保2-2-7或3-3-4-2列舉之項目
才是保單定義的手術
此部分的3-3-4-2
其實指的是現今支付標準中的
3-3-4-3開刀房手術
保險公司也曾特別發布批註條款
說明原保單所稱的3-3-4-2手術
配合健保標準
修正為3-3-4-3手術
如下圖所示
所以複雜齒切除術(92016C)
自始至終
一直都不是開刀房手術
以這個保單條款來看
確實不在保單條款定義之手術範圍內
可想而知
保險公司是不願意理賠的……
我查找相關評議資料
確實可以找到許多件評議決定文
以【114年評字第2924號】為例
被保險人因左上第三大臼齒阻生齒
於113年12月14日，
在局部麻醉下，
於診所行切開翻瓣之複雜性齒切術，
拔除左上第三大臼齒阻生齒，
放置異體骨膠原蛋白，
並於術後縫合傷口。
欲向保險公司申請理賠遭拒。
評議中心之醫療顧問確實說到:
「1.於108年以前健保支付標準第三部第三章第四節第二項係指「開刀房手術」，
之後健保支付標準第三部第三章第四節第二項是「門診手術」；
而第三部第三章第四節第三項為「開刀房手術」。
是以，申請人投保系爭附約時（106年10月27日）之健保支付標準
第三部第三章第四節第二項係為開刀房手術。
2.系爭手術非現行健保支付標準第二部第二章第七節
或第三部第三章第四節第三項所列之手術項目。」
所以認定保險公司不須理賠。
我可以理解保戶的憤怒及不滿
認為保險公司在玩文字遊戲
不過確實依健保支付標準來看
保險公司認為的手術
只有開刀房手術
門診手術並不在理賠範圍內
評議中心之醫療顧問也可能持相同看法
至於如果上了法院
法官會怎麼看待
那就不一定了……
以上報告
歡迎不吝賜教
<感謝保險武士&保險武士獨家觀點社團的討論>
https://www.facebook.com/share/p/14HiwwxibfB/?mibextid=wwXIfr
<感謝台東基督教醫院 一般外科 廖得凱主治醫師 互相幫忙及討論交流>
https://www.tch.org.tw/OnePage.aspx?tid=258&id=670
癌症治療是條漫漫長路
不同的癌症分期
不同種類的癌症患者
治療方式是五花八門
各有不同
而這些治療方法
要如何對應到商業癌症險的理賠標準
又有許多討論空間
我也曾在拙作
Is Chemotherapy a kind of Surgery? Lifetime Cancer Insurance claim
https://drinsurancebroker.blogspot.com/2025/11/is-chemotherapy-kind-of-surgery.html
有簡單分析
然而
注射化療藥物的前置作業
人工血管置入與移除
可以算是癌症手術嗎?
在保險理賠上
又可能有甚麼樣的爭議呢?
以下嘗試簡單整理相關資料分享
資料來源:
在拙作
【保險判決一點通】何謂化療？化學治療，(療程型)癌症險會賠嗎？
https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/145
Is Chemotherapy a kind of Surgery? Lifetime Cancer Insurance claim
https://drinsurancebroker.blogspot.com/2025/11/is-chemotherapy-kind-of-surgery.html
有提到
化學治療，簡稱「化療」
是使用藥物來破壞癌細胞
以阻止或減緩癌細胞的生長
依照藥物使用方式的不同
可以是口服或是靜脈注射使用
但是由於化療、標靶治療的藥物
比較有刺激性
如果長期從周邊血管施打
可能會造成血管壞死以及皮膚肌肉損傷
為了減輕挨針之苦
醫師常建議癌友裝置皮下注射器
也就是所謂的”人工血管”
人工血管就我所知
大致上可分為兩種
裝置Port-A人工血管
一般需在手術室進行
若全身麻醉者
可住院觀察一天
裝置 PICC 人工血管
多為局部麻醉
術後若無不適即可返家
大多無須住院
甚至當天可開始進行化療
那甚麼時候
可以拿掉人工血管呢?
臨床上當化療結束後
追蹤6個月以上
未再使用人工血管基座
回診時即可與醫師討論
是否能移除人工血管
畢竟放置於人體內過久
可能增加感染、血栓、阻塞、
血胸、氣胸或材質脆化斷裂的風險
關於手術定義與商保/健保認定
可參考拙作
https://drinsurancebroker.blogspot.com/2023/09/nhi-definition-of-surgery-2-2-7.html
基本上人工血管植入術
不論是PICC還是Port-A
其健保碼都是
健保2-2-6 治療處置
並且PICC有特別提到其健保適應症
若不符合
可能需要患者自費
如下圖所示
而關於人工血管移除的部分
就外科醫師與我分享的經驗
移除人工血管
可能須進開刀房
用”異物取出”的健保碼申報
屬於健保2-2-7西醫手術
如下圖所示
所以健保認為
人工血管植入並非”手術”
但人工血管移除有機會認定為”手術”
我網路上隨便查找
現有之(療程型)癌症險保單條款
可以看到各家保單的”癌症手術”定義
各有不同
所以不同的癌症險條款定義
對應到人工血管的植入與移除
當然可能有不同的理賠結果了……
實務上保險公司曾主張
如【108年評字第2076號】所述
「參照金管會95年12月1日保局二字第09502525070號函
檢送人身保險商品審查委員會95年9月8日862次會議紀錄
……
會議中邀集和信治癌中心醫院醫師、臺北榮總心臟血管外科醫師、臺大醫院外科部醫師，
共同研商討論後決議保險公司可參考處理方式為：
「投保癌症保險商品之被保險人，
若經醫師診斷必需施予人工血管置入術，
以作癌症化學治療，
且接受該置入術並實際進行癌症化學治療者，
除契約條款所約定之手術定義已明確規範係以切除方式為手術外，
保險公司可考量就該項人工血管置入及移除(視為同一次)
給付癌症手術保險金」
但是保險公司這樣的論述方式
法官一定採納嗎?
臺灣臺中地方法院 102 年度保險簡上字第 2 號民事判決
法官曾詢問原主治醫師患者狀況
醫院回覆
「人工血管置入手術為癌症治療過程中化學治療所需要，
化學治療之藥物經人工血管導入大血管稀釋，
避免刺激傷害小血管
......
病患在治療過程中因發現人工血管置放位置發生感染
故於100年3月21日將人工血管移除」
法官據此認定
「人工血管置放及移除術」均屬「癌症外科手術」之一種
兩次都須個別理賠
所以保險條款不同
個案狀況不同
法官/評議中心認定標準不同
可能會有不同的理賠結果
人工血管置入與移除
是許多癌症患者治療的必經之路
然而對應到癌症險手術理賠
是不賠、賠一次
還是賠兩次手術的錢
可能遇到不同的狀況
會有不同的結果
各位覺得保險公司怎麼理賠才對呢?
歡迎大家討論賜教喔!
<感謝保險武士&保險武士獨家觀點社團的討論>
https://www.facebook.com/share/g/15nqP5yCH9/
隨著醫療科技的進步
對於疾病/癌症診斷治療的方式
也是日新月異
也因此創造出新的
醫療照顧需求與財務風險
然而
我們過去投保的終身醫療/防癌險
可以應對未來的醫療財務風險嗎?
最近看到保險武士獨家觀點社團
分享的案例
或許可以提供我們一些思考方向喔!
以下簡單整理相關資料及分享
資料來源: 國內半數公司不保癌症併發症
台灣最早在民國六十八年時
推出二十年繳費的終身癌症保險
在當時
癌症號稱絕症
因而國內壽險公司
對健康保險的經營
還十分保守
市場上幾乎看不到醫療險主約
保單條款
在癌症相關名詞說明上
也可能因為各保險公司之風險精算不同
而有不同的定義
我查到一張民國70幾年的早期防癌壽險保單
可以看到給付的項目相對陽春
只有
如下圖所示
因為傳統的癌症治療
可能需要住院處理
不像現在有許多門診的藥物處置
一般癌症也是在醫院治療
所以當時在保單設計上
會要求”住院治療” “手術治療”
才會獲得理賠
“門診化療”使用
可能是不理賠的
而現在的醫療環境
已經與30-40年前
差異甚大
但保單條款並無法完全與時俱進
就有可能造成理賠的爭議了……
我在拙作
https://drinsurancebroker.blogspot.com/2023/09/nhi-definition-of-surgery-2-2-7.html
有提到
依照美國外科學院(American College of Surgeons)
對手術的定義
Surgery is performed for the purpose of structurally altering the human body by incision or destruction of tissues and is part of the practice of medicine.
手術是透過切開或破壞組織，
以結構性地改變人體而進行的。
它是醫學診療的一部分
……
Injection of diagnostic or therapeutic substances into body cavities, internal organs, joints, sensory organs, and the central nervous system is also considered to be surgery (this does not include administration by nursing personnel of some injections, such as subcutaneous, intramuscular, and intravenous when ordered by a physician).
將診斷或治療物質注射到體腔、內臟器官、關節、感覺器官和中樞神經系統中也被認為是手術
（但不包括護理人員按醫生指示接受的一些注射，如皮下、肌肉注射和靜脈注射）
所以雖然廣義解釋
只要切開或破壞組織
以結構性地改變人體
就可以稱之為”手術”
但是定義也很明確地
排除護理人員的靜脈注射
資料來源: 台北榮總護理部
我在拙作
https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/145
有提到
化學治療
簡稱「化療」
是使用藥物來破壞癌細胞
以阻止或減緩癌細胞的生長
依照藥物使用方式的不同
可以是口服或是靜脈注射使用
所以對大多數的醫師而言
化療並不會被認定為醫學上的手術
我簡單查找健保給付標準
靜脈化療應該也不是健保2-2-7的西醫手術
所以在【113年評字第140號】中
保戶因罹患肺癌
欲以前述之早期防癌壽險保單
向保險公司申請癌症手術醫療保險金遭拒
保戶因而申請評議
欲爭取理賠
評議中心醫療顧問認為
所以評議中心認定
保險公司不須理賠
但到了法院審理
臺南簡易庭 114 年度南保險簡字第 4 號民事判決
因而保險公司須理賠
”化療手術保險金”
不過看起來
保險公司還要再繼續上訴
不知道法院會不會再改判了?
癌症是國人十大死因之首
隨著醫療科技日新月異
癌症治療方式也推陳出新
有各式各樣的自費癌症診療項目
然而
人是活的 條款是死的
過去買的終身防癌險
保單條款並無法完全與時俱進
硬是要套用於現在發生的醫療環境
就可能衍生理賠問題
所以我們現在
如果還買終身醫療/防癌險的話
確定能夠理賠未來的醫療花費嗎?
這才是終身醫療/防癌險
最令我擔憂的地方
尤其如果花費了大量金錢
在終身醫療/防癌險上
對小資族來說
是不是又更延後
自身的資產累積呢?
藉由這樣的案例
他山之石 可以攻錯
大家可以想一想
自己的醫療保單
該如何規劃喔!
罐頭保單的邏輯 Logical Thinking of Package Policy
https://drinsurancebroker.blogspot.com/2023/10/logical-thinking-of-package-policy.html
以上報告
歡迎大家不吝討論賜教!
<感謝保險武士&保險武士獨家觀點社團的討論>
很久以前
我在拙作
NHI definition of Surgery 何謂手術? 奇怪的代號 2-2-7&3-3-4-3
https://drinsurancebroker.blogspot.com/2023/09/nhi-definition-of-surgery-2-2-7.html
說明美國醫學會/外科學院
對於手術的定義
只要組織是被
切割、燒灼、蒸發、冷凍、縫合、探查
儀器使用包括雷射、超音波、
離子輻射、手術刀、探針和針頭…等
都可以認列為手術
最近與網友討論到
痔瘡手術的理賠認定
藉由法院的實際判決
可以讓我們了解到
台灣商業醫療保險
如何定義痔瘡手術喔!
資料來源:
Do you have hemorrhoids? How severe is your hemorrhoid?
痔瘡其實是肛門附近的靜脈系統
回流受阻所發生的疾病
痔瘡可以分為內痔、外痔及混合痔
以齒狀線來區分
齒狀線是位於肛門外緣以上2公分的地方
在齒狀線以上的是內痔
齒狀線以下的則是外痔
內外痔同時發生者為混合痔
內痔可分為四級
圖片說明解釋如下
治療方面
若是較輕微的痔瘡發作
可嘗試
但是如果
可能就要考慮手術治療了
資料來源:
關於痔瘡的手術/處置
其實相當多樣
我查到健保2-2-6
跟痔瘡相關的處置
包含
1. 痔瘡脫出注射治療一般這些是處理第一~三級內痔的部分
通常僅需門診處理
不須住院
而痔冷凍治療
健保有特別的適應症規範
如下圖所示
而健保2-2-7
跟痔瘡相關的手術
包含
這些項目
醫師會依照患者的狀況
選擇適合的術式
不過健保支付標準
並沒有特別說明
這些手術的執行方式及條件
也不限醫院或診所
都可以申報健保給付
如下圖所示
可參考拙作:
https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/99
《醫療法》第12條規定：
「醫療機構設有病房收治病人者為醫院，
僅應門診者為診所；
非以直接診治病人為目的而辦理醫療業務之機構
為其他醫療機構。」
所以診所與醫院的區分
是否設有正式病房以收治病人
就是最大的差異
而大多數的商業保險保單
都會參考住院醫療費用保險單示範條款
定義「醫院」為
「係指依照醫療法規定領有開業執照
並設有病房收治病人之公、私立及醫療法人醫院。」
資料來源:
【113年評字第1756號】
臺灣高雄地方法院民事判決 113年度鳳保險小字第4號
簡言之
病人於民國108年9月24日
投保某公司之實支實付醫療險
113年1月18日因患內外混合痔瘡
至某診所就醫
並於同年1月29日
進行內外痔完全切除手術
手術需全身麻醉
並自費使用吉恩斯二極體雷射止血
欲申請保險給付
然而保險公司認定
法院最後的判定
因保險條款明確定義
醫院及其醫師所要求之治療行為
才會理賠
最後法官判決病人敗訴
保險公司不需理賠手術費用
以上報告
歡迎不吝賜教
<感謝
高雄醫學大學附設中和紀念醫院
不吝資料分享指教>
<感謝保險武士&保險武士獨家觀點社團的討論>
最近看到保險武士分享討論
https://www.facebook.com/share/p/1G8KdfaZqg/
雖然我不是外科醫師
但可以嘗試從醫學角度
來做簡單介紹與說明
(以下為AI 製圖 非實際手術或理賠流程)
資料來源:
https://www.facebook.com/share/p/1CF3gXjh8D/
我曾在拙作
有提到
BMI≧30以上
就是國民健康署定義的中度肥胖
如下圖所示
.png "BMI標準")
而根據
「全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準」
「第二部第二章第七節 (西醫)手術」(2-2-7)的說明
若患者符合以下所有條件
可考慮接受健保減重手術
包含
不過一般而言
術友們仍需負擔
……等相關費用
可能約數萬到二十幾萬元不等
如下圖所示
所以並不是每個人都需要接受縮胃手術
也不是符合健保條件
就都不用自己出醫藥費喔!
資料來源:
以下為實支實付醫療險的示範條款供參考
我想若確實符合健保條件
有醫療必要性
需住院接受手術
我想這個保險理賠
應該沒有甚麼問題
這種手術並不是純粹的”美容手術”
要醫師在診斷書強調是
「必要手術」
我想是多此一舉
至於有人問說
是否接受這樣的手術
有機會獲得失能險理賠呢?
以下是我自己的(含疾病)失能險保單條款
我想是寫的相當清楚
以下也有實際評議案例供參考喔!
https://www.i835.com.tw/forum/post.php?topic=8868
以上報告 歡迎不吝賜教!
<喉鏡、胃鏡與大腸鏡>
<手術紀錄表、協力義務與手術認定標準>
https://www.facebook.com/share/p/14fLRCccME/?mibextid=wwXIfr
<感謝 雲林基督教醫院 陳世華 主治醫師 不吝討論指教 >
很久以前
我曾分享過
https://drinsurancebroker.blogspot.com/2023/10/blog-post.html
最近看到有網友分享
明明接受胃息肉切除
因手術項目表無此項目
保險公司卻改以喉鏡手術理賠
而不是用理賠金額較高之
大腸息肉切除來認定
https://www.ptt.cc/bbs/Insurance/M.1735967696.A.A10.html
雖然我不是腸胃科醫師
但嘗試結合保險/保險法與醫學
來解答網友遇到的理賠爭議
資料來源:
臺灣臺南地方法院 106 年度保險字第 3 號民事判決
（保險武士簡評在社團中）
https://www.facebook.com/share/p/14fLRCccME/?mibextid=wwXIfr
某醫院腸胃鏡衛教單張及同意書
就我待過的醫院
醫院電子病歷系統
會有文字檢查報告
並且院內影像系統
會存有病患之影像檢查(圖片或文字)
胃鏡與大腸鏡
最主要的可能風險為出血或穿孔
各家醫院引用的數據可能不同
我Google查到的資料
發生機率大約小於0.5%
所以
所以我想網友這個理賠爭議
確實是還有再爭取保險金的空間
簡單查詢手邊有的幾張實支實付保單條款
像此家保險公司
就只有要求
接受手術者
應在診斷書上
列明手術/處置之名稱及部位
有公司是完全沒提到
手術紀錄表或手術名稱紀錄 
另一家保險公司
是要求接受手術者
應檢具手術證明文件
或在診斷書上載明手術名稱
但這家保險公司就寫得很清楚
診斷證明書須載明手術名稱與部位
並且”必要時”
要求受益人
檢具手術紀錄單等相關病歷紀錄
所以不同的保險公司
為了確定如何理賠
確實作業上
可能會需要手術紀錄表
以資證明
但…….是否一定要提供
“手術紀錄表”
這項證明
才可獲得理賠呢?
保險法學上的用語
被保險人的”協力義務”
是一個可以探討的問題……
資料來源:
保險法第八版 葉啟洲教授 著 P.264-265
https://www.facebook.com/share/12Hj7c8dBFQ/
所謂「協力義務」，
是指要被保人與保險事故發生後，
負有協助保險人確定損害範圍、原因
及保全將來代位等相關事項的義務。
所以我們申請保險理賠時，
才需要提供相關文件給保險公司，
讓保險公司可以核算理賠。
但葉啟洲教授也有說到
「保險契約中
已約定被保險人或受益人
請求保險給付時
應提出特定之證明文件者
請求權人原則上固然應遵守該約定
但既然僅為證明方法
解釋上不應排除被保險人或受益人
以其他具有相同證明力的證明文件
代替之」
所以是否一定要提供
“手術紀錄表”
這項證明
才可獲得理賠呢?
依照葉教授的看法
那可不一定
(此部分為作者本人之觀點論述
未經保險專家們同行評審Peer Review
僅供參考)
依據卓俊雄教授之著作-論住院必要性之判斷，
實務上判斷商業保險契約條款所稱之住院，
有幾種學說:
若我們用這樣的概念
應用於手術項目的理賠認定上
像網友此案例
胃鏡息肉切除
誰來判斷?
誰說的才是標準?
在台灣
因為本國國民接近100%
都有健保
醫師也幾乎都在健保體系服務
所以變成實務上
連多數醫師自己
也以健保標準看待醫療
並且來定義保險契約上的手術項目
但…
若深究此事
全民健康保險
跟商業保險
兩者有一樣嗎?
商保與健保
其保險立意、法源依據、保費精算、主管機關……等
其實還是有所差異
若我們多花錢
自願投保商業保險
但其理賠標準
只是同社會保險之水準
那為什麼大家要多花錢買商業保險呢？
近年來
商業醫療保險之理賠爭議不斷
新出的實支實付保單
逐漸縮減給付範圍標準
與部分舊醫療保單相比
保戶得到的保障
相對減少
這實在不是好現象……
希望未來
商保與健保
可以有更進一步的結合與互補
讓病人獲得更適切的醫療服務
並且有充足的財務支持
這才是全民的福氣!
以上報告
歡迎不吝指教
<感謝保險武士&保險武士獨家觀點社團的討論>
https://www.facebook.com/share/g/15nqP5yCH9/
<感謝 蘇稟元 耳鼻喉頭頸外科專科醫師 不吝討論指教>
https://supingyuan.blogspot.com/2021/08/su-ping-yuan-md.html
最近看到保險名師分享
找耳鼻喉科醫師挖耳垢
是否可以申請保險理賠?
對此我也感到相當好奇
嘗試查找相關資訊後
分享給大家參考
資料來源: Uptodate: Cerumen
耳垢(Cerumen)的產生
是耳道的正常保護機制
然而當耳垢引起
聽力喪失、搔癢、疼痛、耳鳴等症狀時
就需要找醫師處理
並且排除其他的疾病
一般去除耳垢的方式包含
等方式
由醫師選擇適合的方法處理
若病況較嚴重
有耳道狹窄或是彎曲等狀況
也可能在局部麻醉後
借助耳道鏡(telescope)等設備輔助治療
並且病人須簽屬手術同意書
不過在健保認定上
關於手術的認定
可參考拙作
NHI definition of Surgery 何謂手術? 奇怪的代號 2-2-7&3-3-4-3
關於耳垢/異物清除取出的代碼
包含
如下圖所示
而依據衛福部中央健康保險署
健保審字第1060081164號
修正之
「全民健康保險醫療費用審查注意事項」
這些處置/手術碼並不能隨便申報
若要申請84003C
病歷上要提供手術及麻醉紀錄
供審查委員專業判定
不然就只能申報
如下圖所示
看完健保關於耳垢/異物取出的認定標準
我們可以來看看實際個案
法院如何判決囉!
資料來源:
簡言之
病人有投保某公司之住院醫療保險
有手術保險金之理賠項目
病人因雙側黴菌性外耳炎
進行數次耳垢嵌塞取出
一開始保險公司比照
「外耳道異物除去術，使用耳道鏡」等項目
理賠49萬5,000元
但後來111年12月9日起至112年11月6日止
因同上外耳炎至某A診所施行耳垢清除術
並向保險公司申請理賠遭拒
因而提起訴訟
法院函詢A診所
A診所回復
「㈡病患當時病情不算嚴重，
耳內只有輕微發炎，
沒有化膿，
但是耳黴菌大量增生，
再加上該病患為油性耳垢
（正常情況之下就容易耳垢嵌塞堆積），
因此黴菌菌絲及油性耳垢會黏著耳壁及耳膜，
因而不易清除。
㈢該病患，
由於沒有持續抗黴菌耳滴劑治療，
因此不斷復發，
但是據病歷記載，
總共清除双側耳垢8次，
並開立抗耳黴菌耳滴劑
（依據健保申報規範，
每一個月，
可以申報54001C貳次，
即双耳各壹次），
因此112年1月，
只申報112年1月13日，
双側耳垢清除（54001C貳次），
另外1月31日，
有施行双側耳垢清除，
但沒有申報54001C。
㈣該病患，治療處置54001C，
只是單純將耳垢清除，
通常是使用耳鉗或耳鼻喉治療機器抽吸管抽吸，
將耳垢清除；
另外，
外耳道異物除去術，使用耳道鏡（84002C），
通常是耳道狹窄，弯曲嚴重或是耳道發炎腫脹，
無法看到耳道內的異物，
才需要使用耳道鏡，
找到異物並加以清除。
㈤双側耳垢清除術，
本身危險性甚低，
也並非手術，
因此無簽具同意書」
而另外B診所
雖然有出具診斷書
「病名欄載有
「雙耳外耳道異物除去術、使用耳道鏡（棉團）」等語之診斷證明書為憑
然依卷附B診所提供病歷資料記載
原告當時接受治療方式為「54003C簡易異物取出」等語，
此與原告所提前揭診斷證明書記載情形已有不一，
又該診所經本院詢問後覆以：
其出具之診斷證明書有誤載，
應更正為簡單異物取出等語」
所以兩個判決
不論是A診所說的
或是B診所說的
都不是
所以就不是商業醫療保險條款中的”手術”
不須理賠喔!
耳垢積太多
真的很痛苦
但是請醫師做”手術”清除
不一定是健保/商業保險認定的手術喔!
以上報告
歡迎不吝賜教!
