健保型重大傷病險介紹 (上) Introduction of (NHI) Major Illness Insurance

<健保型重大傷病險介紹 (上)>

<Introduction of (NHI) Major Illness Insurance>

近年來

重大”傷”病險(非重大”疾”病險)

是相當熱門的險種

由於其保障範圍廣

條款相對容易理解

並且理賠爭議相對較少

在網路上

許多保險/理財達人也極力推薦

然而

最近與一些網友討論交流

發現對於條款內容

大家可能有一些誤解

故整理以下資料

供大家參考

一、甚麼是健保型重大傷病險?

健保有規定全民健康保險重大傷病項目

目前有30大類 至少幾百種疾病

只要醫師發現患者罹患其中的疾病

可幫患者向健保局申請重大傷病證明

就可減免健保自行負擔費用

而健保型重大傷病險

就是去掉8項除外不保疾病

只要罹患22項 300多種疾病之一

並且取得重大傷病證明

就可以向保險公司取得一次性保險金

EX.某市場熱門一年期重大傷病險

30歲女性 年繳保費3700元

若不幸罹患全身性紅斑狼瘡症

並取得重大傷病卡

就可向保險公司申請100萬元保險金理賠

二、22項重大傷病包含哪些項目?

羅列如下

（每項平均都包含好幾種疾病）

• 1. 癌症

• 3. 嚴重溶血性及再生不良性貧血

• 4. 慢性腎衰竭(俗稱洗腎)

• 5. 需終身治療之全身性自體免疫症候群
  (包含類風溼性關節炎、乾燥症、全身性紅斑狼瘡症……等疾病)

• 6.慢性精神病

• (包含失智症、思覺失調症、躁鬱/重度憂鬱症……等)

• 9. 重大燒燙傷

• 10. 接受器官移植

• 11.小兒麻痺、腦性麻痺所引起之相關併發症

• 12.重大創傷(ISS≧16)

• 13.長期(≧21天)呼吸器使用

• 14.嚴重營養不良

• 15.嚴重減壓病伴併發症(俗稱潛水夫病)

• 16.重症肌無力

• 18.脊髓損傷或病變伴併發症

• 20.急性腦中風

• 21.多發性硬化症

• 24.漢生病(舊稱痲瘋病)

• 25.肝硬化症

• 27.砷及其他化合物之毒性反應(烏腳病)

• 28.運動神經元疾病(漸凍人)

• 29.庫賈氏病

• 30.衛福部公告之罕見疾病

雖然很困難

但是我努力將保險與醫學的結合

慢慢分享給blogger上的讀者了解

也請大家有問題都可以討論

不過在保險理賠條件上

至少我認為

癌症、重大燒燙傷、急性腦中風、肝硬化症等疾病

重大傷病險是比較寬鬆的

而且保險金不會照病情嚴重度打折

可參考先前的文章

腦中風的相關社會福利及保險給付 (四) - 總整理

重大燒燙傷與重大傷病

三、重大傷病險之8類除外不保

被除外的疾病為

• 遺傳性凝血因子缺乏。

• 先天性新陳代謝異常疾病。

• 心、肺、胃腸、腎臟、神經、骨骼系統等之先天性畸形及染色體異常。

• 先天性免疫不全症。

• 職業病。

• 先天性肌肉萎縮症。

• 外皮之先天畸形。

• 早產兒所引起之神經、肌肉、骨骼、心臟、肺臟等之併發症。

所以像我之前遇到的病人

克氏症候群(Klinefelter's syndrome)的相關社會福利及保險給付

因為克氏症候群(Klinefelter's syndrome)的ICD 10診斷碼為Q98. 4

屬於染色體異常

並不在承保理賠範圍內

然而對於罕見疾病的認定

因為不同的疾病

診斷碼不同

所以可能有些可以理賠

有些無法理賠

EX. 裘馨氏肌肉失養症(Duchenne muscular dystrophy)

ICD 10 診斷碼為G71.0

屬於”先天性肌肉萎縮症”

可能不理賠

但GNE遠端肌病變(GNE myopathy)

ICD 10 診斷碼為 G71.8

只屬於”罕見疾病”

可以理賠

另外如果患者的罕見疾病

實在太罕見

沒有列入衛生福利部公告之罕見疾病

這樣也是無法申請到重大傷病證明

以及商業保險給付的

四、如何申請重大傷病險理賠?

條款是這麼寫的

 

因為現在重大傷病證明註記於健保卡內

不再寄送紙本證明

所以可向健保署

申請及下載重大傷病證明核定通知函

提供給保險公司

不然就是請醫師

開診斷書、醫療費用減免收據

及相關病歷摘要

把這些資料送給保險公司審查

不過我看了看條款

保險公司好像覺得

像我這種地區醫院小醫師

開的診斷書及病歷摘要

好像不可採信喔……

恩……真奇怪……

(未完待續……)

克氏症候群(Klinefelter's syndrome)的相關社會福利及保險給付

最近有一位罹患Klinefelter's syndrome的患者

跑來我神經內科門診

要求開立身心障礙證明

我原先覺得一頭霧水

這種先天性不孕的疾病

應該要找泌尿科處理

跟我有甚麼關係呢?

 

但是我後續評估

雖然患者大學畢業

但是從小課業表現、學習能力較差

後來經臨床心理師評估後

確實有輕度智能不足(低IQ)的情況

並且疑似有合併ADHD(注意力不足過動症)的情形

然後我看了看評估身心障礙人員的資格條件

我們神經科還真的可以評估相關項目……

 

所以我最後幫他開立輕度身心障礙證明

希望能對他未來的人生有所幫助

 

藉此個案紀錄及探討

克氏症候群(Klinefelter's syndrome)的臨床表現、診斷及治療

以及其相關社會福利及保險給付

 

一、什麼是克氏症候群(Klinefelter's syndrome)?

 

克氏症候群(Klinefelter's syndrome) 或稱XXY、47XXY症候群

是一種先天染色體疾病

是由於男性有兩條或兩條以上的X染色體所致的疾病

 

如果在孩童時期就發現異樣

一般是比較嚴重的個案

可能會有

學習障礙、

語言發育遲緩、

自閉症、

情緒疾患(mood disorder)、

隱睾症、

斜指畸形(clinodactyly)、

尿道下裂(hypospadias)等情形

 

如果成年人才發現此病

一般都是因為不孕症(無精症)才來就醫確診

另外體毛稀少、外生殖器異常、

缺乏性慾和男性女乳症

都是可能的臨床症狀

 

以前上課時都會教說

一個高高瘦瘦 眉清目秀的男生

甚至講話比較尖細

因為不孕症而來到門診

身體檢查發現陰毛稀疏、睪丸小

就很有可能是得了克氏症候群

 

診斷方面

抽血睪固酮會低下

精液檢測會沒有精蟲

不過確診還是要驗染色體

 

治療方面可參考下圖

簡單來說

1.有學習障礙、發展遲緩
就去做早期療育治療

2.可考慮補充睪固酮

3.不孕症可借助生殖醫學技術拚看看

4.有尿道下裂等畸形，可開刀治療

5.中老年後預防骨質疏鬆

 

二、克氏症候群的相關社會福利(及中央主管機關)?

 

1.      重大傷病卡 (衛生福利部中央健康保險署)

克氏症候群(Klinefelter's syndrome) 是一種先天染色體疾病，

是重大傷病裡面的項目

所以可以申請重大傷病卡

2.      急難紓困&急難救助 (衛生福利部社會救助及社工司)

3.      學產基金設置急難慰問金 (教育部)

 

雖然總覺得這疾病不是急性發作的疾病

但說不定拿著重大傷病證明

去申請急難相關補助

可以申請成功

 

4.      身心障礙卡 (衛生福利部社會及家庭署)

下圖是泌尿生殖系統相關的身心障礙鑑定類別

恩……泌尿科醫師還真的找不到項目可以寫…….

 

不過我們神經內外科、精神科、小兒神經科、復健科

可以寫第一類: 神經系統構造及精神、心智功能

我就是請患者做心理衡鑑

確認患者有智能障礙

才寫這個類別的

 

身心障礙卡可以取得相當多的社會福利

詳情可參考此篇文章

雖然這是講失智症

但身心障礙的患者應該都適用

 

5.      長照2.0  (衛生福利部長期照顧司)

領有身心障礙卡即可申請。

 

長照四包錢包含:
照顧及專業服務、
喘息服務、
交通接送服務、
輔具租借、購買及居家無障礙環境改善。

 

詳情可上衛福部長照專區或撥打1966查詢。

三、克氏症候群的相關保險給付?

1.      實支實付醫療險/日額型醫療險/手術險

若因疾病相關併發症

而住院治療或接受手術，

可依照住院日數或實際醫療花費，

申請日額或實支實付或手術等醫療險給付。

 

不過要提醒的是

一般醫療險都會有一項除外責任

「不孕症、人工受孕或非以治療為目的之避孕及絕育手術。」

所以如果為了不孕症做手術或住院

保險是不會給付的……

不過現在衛福部有試管嬰兒補助

可以參考申請看看

2.      重大傷病險

以為拿到重大傷病卡

保險公司就會給付保險金嗎?

 

別忘了當初在簽訂重大傷病險契約時

裡面有寫道

《本險重大傷病範圍為「全民健康保險重大傷病範圍」，

但不包含以下項目：

一、遺傳性凝血因子缺乏。

二、先天性新陳代謝異常疾病。

三、心、肺、胃腸、腎臟、神經、骨骼系統等之先天性畸形及染色體異常。

四、先天性免疫不全症。

五、職業病。

六、先天性肌肉萎縮症。

七、外皮之先天畸形。

八、早產兒所引起之神經、肌肉、骨骼、心臟、肺臟等之併發症。》

 

因為克氏症候群(Klinefelter's syndrome) 是一種先天染色體疾病，

所以保險公司是不會因此疾病賠錢的

但如果客戶之後發生其他種的重大傷病項目

還是可以依照條款申請理賠

 

3.    勞保/農保/公保/學生團體保險失能、商業失能險

之前介紹自閉症

以及最近公布之

自閉症患者失能程度理賠審核參考指引

有提到

若自閉症患者合併有智能障礙

可依中樞神經失能來審核認定

第一、二、三、七、十一級失能

如果患者真的智能障礙影響到這麼嚴重的程度

說不定可以申請理賠成功

 

以上是相關整理及說明。

若有任何問題，歡迎來信討論or留言喔!