自閉症的相關社會福利及保險給付

有聽過自閉症、亞斯伯格症嗎?

其實現在已統稱為自閉症類群障礙症(Autistic Spectrum Disorder，ASD)

據統計自閉症類群障礙症的盛行率大約是每一百個人中會有一位，好發於男性 (約4-5:1)，並有較高的遺傳性。被確診為自閉症的小朋友，會造成父母照護的嚴重負擔。

本文嘗試簡單介紹自閉症，以及確診後相關社會福利及保險給付，並提及現階段申請保險給付的困境……

 

一、什麼是自閉症(ASD)?自閉症有無神經生理學上之證據?

自閉症類群障礙症 (ASD,又稱肯納兒)是基於生物學造成的神經發育疾患。其特徵是

1.      持續缺陷社會交流和社會互動

2.      受限的、重複的行為模式、興趣和活動

 

有研究指出ASD患者與對照組相比，其大腦灰白質體積、腦溝及腦迴解剖、大腦化學物質濃度、神經網路、皮質結構和以及腦側化(brain lateralization)都有所不同。(資料來源: Uptodate)

所以自閉症患者確實是有腦部中樞神經之異常。

 

二、甚麼時候需懷疑嬰幼兒有自閉症?(參考台灣兒童青少年精神醫學會介紹)

1. 12個月大對人不感興趣，不會對人微笑，與他說話也少有反應。

2. 語言發展遲緩。

一般來說，12個月大時，可連結單音在一起，如：掰掰、媽媽、滿滿；

18個月大，可有效使用簡單字詞溝通，如:車子、我要、出去；

24個月大，可理解20-50個單字等

3. 是否會以食指指向遠端人、物表達需求；

有無其他溝通表達性的姿勢動作，如：揮手打招呼等。

4. 過度堅持、情緒處理困難、不易進入團體活動等

 

三、自閉症如何診斷?

 

自閉症主要根據DSM-V來做診斷，條件如下:

 

A.      在多重情境中持續有社交溝通及社會互動上的缺損：

甲、在社交－情緒互動性（Reciprocity）的缺損

乙、在社交互動上，非語言溝通行為的缺損

丙、發展、維持及了解人際關係的缺損

B.      局限、重複的行為、興趣或活動模式，至少有其中以下兩者：

1.      固執或重複性的言語、動作及使用物品

2.      極度堅持常規，儀式化使用語言或非語言的行為，非常抗拒改變

3.      非常聚焦在特定的興趣，對於興趣極度地專注

4.      對於感官刺激的輸入，反應過度或反應不足，對環境中的感覺刺激有不尋常的興趣

C.      症狀須在童年早期出現(多數是3歲以前)

 (症狀早期可能不會立即顯現，等到社交要求超出其有限的能力才顯現)

D.     症狀使社交、職業或其他重要領域顯著功能減損

E.      這些困擾無法以智能不足（智能發展障礙症）或整體發展遲緩做更好的解釋。

 

自閉症的患者可能同時符合智能減損或語言能力減損

 

依照患者社交溝通/社會互動、局限/重複行為，DSM-V將患者嚴重程度分為三級

Level 1 ("需要支持")

Level 2 ("需要大量支持") 

Level 3 ("需要非常大量支持") 

 四、自閉症的相關社會福利(及中央主管機關)?

 

1.      重大傷病卡 (衛生福利部中央健康保險署)

經精神科/身心科醫師診斷為自閉症即可開立重大傷病卡，因自閉症就醫免部分負擔。

2.      身心障礙證明 (衛生福利部社會及家庭署)

自閉症患者除了社會交流和社會互動能力的缺損外，也可能合併智能減損、語言能力減損，可綜合其病徵，認定其身心障礙等級。

3.      長照2.0  (衛生福利部長期照顧司)

領有身心障礙證明者即可申請。

長照四包錢包含:
照顧及專業服務、
喘息服務、
交通接送服務、
輔具租借、購買及居家無障礙環境改善。

 

詳情可上衛福部長照專區或撥打1966查詢。

4.      兵役免役 (內政部役政署)

        我查到如果有申請到重大傷病卡的話，是可以認定為免役體位的。
        如果是只有身心障礙卡，也可以依嚴重程度，符合替代役或免役體位。

 

五、自閉症的相關保險給付?

 

1.      日額給付醫療險

如果有因為嚴重疾病而須入住精神科急性病房，是可以理賠的。

但是如果是精神科慢性病房，可能部分商業保險條款會有理賠爭議。

如果是為了生活功能復健而入住日間病房，因為沒有過夜，現在很多商業保險條款都予以排除理賠。

早期療育因為是門診形式，所以沒有理賠。

2.      學保失能/商業失能險

自閉症患者多為在學期間發病，若有念幼兒園、國小到高中，是符合學生團體保險(簡稱學保)的納保資格的。學生團體保險有學保住院保險金，上限5萬元，所以如果患者有住院可以申請，這項給付應無爭議。

麻煩的是學保不像勞保有精神及神經失能，學保只有神經失能，所以曾有保險公司認定自閉症是精神失能，不屬中樞神經失能而拒絕理賠。

所以這就是為什麼這篇新聞(自閉症失能理賠 有望鬆綁)對於患者的幫助相當重要。

但是即便認定為中樞神經失能，因為自閉症仍有復健、恢復的潛能，很多時候無法認定為永久失能，所以保險公司還是不予理賠，不然照理說，可依照患者之日常生活活動及工作能力，認定為一、二、三或七級失能。

 

3.      重大傷病險

只要有領得重大傷病卡就會給付。

要注意重大疾病險(7項疾病)、特定重大傷病險(29項疾病)是沒有給付自閉症的喔!

 

六、總結

早期診斷自閉症，對於患者相當重要。

不只是發展遲緩兒童的早期療育可以及時介入，
對於患者的相關財務給付及社會福利，也都仰賴醫師的診斷證明才能申請。

不過現階段台灣對於精神醫學/心理衛生的了解程度及社會支持都還不夠，有時候保險公司也搞不清楚病家的痛苦以及醫療的現況，而無法及時理賠。

希望之後保險公司的認定可以依實際情況放寬給付範圍，以嘉惠有需要的患者家庭。

 

(本文感謝精神科專科醫師 李琇雯醫師 的知識經驗分享以及相關討論)