rTMS 保險會理賠嗎? - 論住院必要性 Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation(rTMS) and Insurance Coverage Policies

近年來

重複經顱磁刺激術

(Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation, rTMS)

在臨床上的應用越加廣泛

也漸漸為大眾所熟知

我在拙作

【憂鬱症的相關社會福利及保險給付】

https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/77

也有提到

rTMS可用來治療

成人抗鬱藥物反應不佳之重鬱症

然而我們的商業保險

可用來支付rTMS的相關費用嗎?

以下是相關資料整理說明

一、 甚麼是重複經顱磁刺激術
(Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation, rTMS)?

資料來源: 中國醫藥大學附設醫院 - 透顱磁刺激治療

馬偕紀念醫院 - 重複經顱磁刺激治療 (rTMS)

重複經顱磁刺激術

(Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation, rTMS)

是一種不需手術、非侵入性、

幾乎無痛感的治療方法

主要是利用強大的電流通過線圈

產生短暫的電磁脈衝

穿過頭骨到達對應的大腦區塊

藉由連續且規律的重複電磁刺激

來增強或抑制大腦特定區域的功能

目前rTMS 對於憂鬱症患者的治療

以及腦中風復健的輔助治療

最有科學證據

而其他領域

包含強迫症、偏頭痛…...等疾病

也有醫師開始嘗試治療

rTMS由於健保尚未納入給付

所以此療程需全部自費

一般看到一次療程約20-40 分鐘

單次收費數千元不等

需20次療程

所以計算下來

至少需自費數萬到10萬元不等

也是一筆不小的開銷

一般而言

rTMS因為安全性高

臨床實務上在門診施打即可

診所或醫院都可以施作

一般不會特別因為要打rTMS而住院

二、 何謂商業保險的住院必要性?

關於商業保險的住院定義

可參考拙作

【保險判決一點通】醫院沒床、在急診待床，保險會理賠嗎?
-實際商業保險之住院認定

https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/91

【保險江湖一點訣】日間留院治療可以理賠嗎?-日間留院與醫療險理賠

https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/81

依據金管會公布之住院醫療費用保險單示範條款：

「『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害，

必須入住醫院且正式辦理住院手續，

並確實在醫院接受診療者。」

而依據卓俊雄教授的著作

論住院必要性之判斷－
兼評臺灣高等法院臺南分院 104 年度保險上字第 4 號民事判決

法院實務上

判斷此醫療行為是否真的需要住院

有以下四種學說

（一）全民健康保險給付標準說
（二）實際治醫師判斷標準說
（三）一般醫療水準判斷說
（四）折衷說

 

而我們評議中心的觀點

一般是比較偏向

“一般醫療水準判斷說”

如下圖所示

資料來源:

我的住院是「必要」的嗎？以誰的判斷為準？

https://www.foi.org.tw/Article.aspx?Lang=1&Arti=4742&Role=1

三、 實際rTMS住院申請理賠之評議決定文

實際上評議中心系統

查詢”住院必要性&rTMS”

目前有14筆資料

以下簡單整理說明結果

1.【113年評字第5571號】
「輕度認知障礙」住院打rTMS，無住院必要性不理賠
2.【114年評字第372號】、【112年評字第1748號】
「偏頭痛」住院打靜脈雷射（ILIB）及rTMS，無住院必要性不理賠
3.【113年評字第3796號】、【113年評字第3797號】、【113年評字第1778號】
「腦中風合併左側偏癱」住院打rTMS及高壓氧，無住院必要性不理賠
4.【113年評字第3522號】、【113年評字第3697號】、【112年評字第2148號】
「(重)鬱症、憂鬱症、精神官能症」住院打rTMS，部分有住院必要性應理賠
5.【113年評字第2908號】
「快速動眼期睡眠障礙合併自律神經失調」
住院打靜脈雷射（ILIB）及rTMS，無住院必要性不理賠
6.【113年評字第1226號】
「頭痛、視力模糊、胸悶、呼吸困難」住院打rTMS，無住院必要性不理賠
7.【112年評字第3965號】
「甲狀腺機能亢進併自律神經失調」住院打rTMS，無住院必要性不理賠
8.【112年評字第4235號】
「右側突發性聽障」住院打rTMS，無住院必要性不理賠
9.【112年評字第3275號】
「頸部和腰部椎間盤突出合併神經根壓迫」住院打rTMS，無住院必要性不理賠

四、 結論

rTMS是近年來

腦科學領域的新興療法

雖無健保給付

但在憂鬱症、腦中風復健、偏頭痛…….等領域

可能有治療效果

因而各大醫療院所

也漸漸在推廣使用

然而在商業保險的認定上

受限於”住院必要性”的定義

就目前評議中心資料顯示

大多數患者

因疾病住院

施打rTMS

可能不會獲得理賠

僅有少數憂鬱症患者

因為病況嚴重而住院治療

才能獲得部分保險金理賠

希望未來有更好的醫療保險條款

可以涵蓋此類新興療法的醫療花費

讓患者可以獲得更好的醫療品質

以上報告

歡迎不吝賜教!

勞保精神障害等級審查標準 Disability associated with mental disorders

<感謝 台東基督教醫院 身心科 李琇雯醫師 不吝討論指教>

很久以前

我曾發表過拙作

勞保神經障害失能認定

來分析勞工保險殘廢給付中

關於『神經障害-腦中風』

大教授們的審查標準為何?

後來感謝前輩們的提醒

Google搜尋後

發現還有其他各專科的

殘廢給付研究報告

雖然本研究報告僅供參考

不代表勞保局意見

但我想此研究報告仍有其價值

本文嘗試簡單整理與分析

勞工保險殘廢給付『精神障害』等級

及審查標準之研究

一、精神障害殘廢給付爭議案件監理會審議結果

(1) 情感性疾病

 

所以說

在精神科專家的認定上

情感性疾病

精神障礙殘廢認定的重點

在於脫離現實感

以及功能退化

(2) 物質濫用

 

就此篇結論

物質濫用的患者

要認定精神障害

應該先戒酒戒毒後

再做評估

(3) 器質性精神病

其實這也是我困惑的點

如果是腦傷後

造成的精神&神經失能

應該綜合評斷失能等級

不過就文章中的案例

這樣反而患者無法爭取到

更高等級的理賠認定

(4) 精神官能症病人之失能認定

 

簡單總結

1. 輕躁症病人(https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/70)

精神官能症病人(https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/69)

通常只能被認定為13級失能

2. 失眠通常不被認定為失能

(5) 已殘廢又殘程未加重

 

當一個患者

本身已有精神疾病發作

後來去工作

帶病加保

才來申請失能給付

可能會因為殘廢等級未加重

所以要扣除加保當時的殘等

最後殘廢給付所剩無幾

造成爭議

(6) “終身””無工作能力”的爭議?

其實連神經失能

臨床科醫師要判定

”終身”

“無工作能力”

實務上也是造成許多困擾

在精神科專家會議上

明確指出

1. 通常是在思覺失調症及失智症，
這兩種疾病，
比較有機會認定終身無法改善
2. 多數精神病患，
最多可能只能認定為
第七等級的”輕便工作”，
並且醫理上，
需要心理衡鑑及職能評估，
才能較為準確的認定
(不過我個人認為，
應該要找職業醫學科醫師一起來認定，
才更為精確)

二、 現行之精神失能等級表

前面的研究報告

畢竟是民國95年的資料

其實與現行的失能等級認定

可能有相當的差距

我在

【保險江湖一點訣】神經失能等級評估—論工作能力與生活自理能力

https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/59

有講過

神經失能可參照醫學上的評估量表(mRS)

依據患者的工作能力

及生活自理能力的影響程度

來判定神經失能等級

如下圖所示

 

而精神失能現行的評估標準

也是依照患者的

工作能力及生活自理能力

來認定為一、二、三、七、十三等級

不過要注意的是

1. 精神失能須經治療2年以上
才能來評估失能等級
2. 病人要去做心理衡鑑或職能評估
要有MMSE, WAIS, CDR等相關資料
才可診斷失能
3. 憂鬱症患者，
要有3線用藥治療後，
仍有顯著失能，
才可評估精神失能

以下相關表格供參考

醫師要填寫的部分

除了類似Mental State Examination (MSE) 評估的

外觀 情感 行為 思想 認知以外

職業社交功能

日常生活功能

曾接受過的治療種類

心理衡鑑量表結果

也都是精神失能評估的項目

寫得有點難

精神失能的確診

還是要尊重精神科專科醫師的評估

以及勞保局/保險公司的認定

希望此篇文章

可以稍微讓大眾有些認識

以上報告

歡迎討論指教

重大傷病險之慢性精神病 - 定義與實務認定 Chronic Psychosis and Major Illness Insurance

在拙作

【保險江湖一點訣】

到精神科就診可以保保險嗎？

關於精神病與精神疾病－醫學定義與分類

我有講過

精神病(Psychosis)與

精神疾病(Mental Disorder)

的差異

不過健保重大傷病中的

”慢性精神病”

慢性是多久呢?

精神病在實務上

又如何判定呢?

以下嘗試整理相關資料

一、 何謂健保重大傷病之慢性精神病定義?

資料來源:

「重鬱症」如何被判定屬於全民健保重大傷病 邱南英院長

根據邱院長的說明

「所謂「慢性精神病」，

即罹病後臨床治療六個月以上仍未痊癒，

病情影響工作或學業、社交人際關係發生損害，

並出現妄想、幻覺、怪異言語、不合理行為…等

精神徵候的精神疾病。」

在臨床實務上

會建議患者在同一醫師之診治下

做相關判斷

會比較能準確判斷

並且申請重大傷病證明時

需檢附六個月於精神科就醫的

病歷摘要資料

(含診斷、鑑別診斷及治療)

或病歷紀錄

送健保署專業審查

健保署同意後

才會核發重大傷病證明

所以認定過程上有些繁雜

也並不是每一個患者申請

重大傷病都會通過

二、 實際重大傷病證明核退案例
 - 衛部爭字第1113402077 號

簡言之

某醫院之病人以

「重鬱症，復發，重度無精神病特徵

（診斷代碼：F332）」

申請重大傷病證明

多次審查醫師皆認為

1. 依病歷仍無法完全排除酒精性影響

2. 單極憂鬱症未合併精神病症狀
近期之門診病歷明確記載
無妄想、幻覺等明顯精神病症狀

3. 此病著重慢性化且失去功能(即明顯退化程度）
惟檢附之110 年2 月心理衡鑑報告與107年評估結果相比
其認知功能未達明顯退化程度
原核定並無不當

申請人雖檢附

「中華民國身心障礙證明」及

勞保局判定其永久失能，

終身無法工作，

即表示其社會認知功能有所退化現象云云

但是

1. 身心障礙證明之核發標準
係各縣市政府依據身心障礙相關法規認定

2. 勞工保險失能年金給付
係勞保局依據勞工保險條例等相關規定審查

3. 本件申請人申請核發系爭重大傷病證明
係由健保署依據前開法令審查
二者專業判斷依據及適用法令均不同
尚難援引比照適用
所稱核有誤解

所以此位病人

最終仍無法獲得重大傷病證明

三、 慢性精神病與重大傷病險

我在拙作

2023年ICD-10-CM/PCS 與 重大傷病範圍變更 

有講過

今年(114年)開始

健保ICD-10碼

已更新至2023年版

現在重大傷病之慢性精神病

包含如下

 

主要疾病包含

(一) 失智症 https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/64

(二) 生理狀況所致之譫妄
(三) 其他生理狀況所致之其他精神疾患
(四) 思覺失調症
(五) 情感性疾患 https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/77

(六) 妄想性疾患
(七) 廣泛性發展疾患 https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/73

以我自己的重大傷病險保單為例

重大傷病險之保障範圍

會隨著ICD碼更新改版而調整

然後要提供重大傷病相關證明

給保險公司

才會獲得保險理賠

另外保險公司若對重大傷病的認定

有所疑慮

可能會

徵詢其他醫師之醫學專業意見

來做判定喔…..

不一定每個病人

都能夠獲得保險理賠的…..

以上報告

希望能讓大家更瞭解重大傷病&慢性精神病喔!

日間留院與醫療險理賠 Hospital Day Care and Health Insurance

<感謝 明朗身心診所 林泰穎醫師 

https://www.moodlight.com.tw/applications/detail/14

台東基督教醫院 身心科 李琇雯醫師

https://www.tch.org.tw/OnePage.aspx?tid=258&id=667

不吝靈感發想與討論指教>

<感謝 保險武士&保險武士獨家觀點社團 的討論>

https://www.facebook.com/share/g/15nqP5yCH9/

最近看到一則關於精神疾病

接受日間留院治療的保險爭議

如下圖所示 

資料來源:

https://tw.nextapple.com/finance/20250108/6C468643A702BEFFA783E71D7CF0BAEC

其實這個議題

已經在保險界與精神醫學界

存在多年

到底日間住院/留院/照護

算不算商業醫療險定義的”住院”呢?

以下是簡單資料整理及分析

一、 甚麼是日間住院/留院/照護呢?
與全日住院有何不同?

資料來源:

高雄市立凱旋醫院 日間留院

113年7月10日衛部顧字第1131961878號

為了讓精神病患可以逐步適應社區

早日回歸家庭和社會

相對於全日住院

有些醫院會提供日間照護病房

讓症狀穩定的病患

白天來醫院接受治療

晚上則回家過家居的生活

日間照護病房

可減少患者

因為全日住院引起的不良症狀

並且除了藥物治療外

也強調

心理治療、

復健治療、

生活及社交技巧訓練、

家庭壓力的處理、

工作與居住能力的訓練

以增加病人在社區中的生活能力

也可減少醫療資源的浪費

二、 精神衛生法的日間住院/留院/照護 修法歷程

依據精神衛生法的修法歷程

1. 在民國96年修法以前
精神衛生法第二十五條寫到
「精神醫療方式包括門診、急診、
全日住院、
日間或夜間住院、
社區復健及居家治療。」

2. 民國96年修法後
精神衛生法第三十五條寫到
「病人之精神醫療照護，
應視其病情輕重、有無傷害危險等情事，
採取之方式如下：
　　一、門診。
　　二、急診。
　　三、全日住院。
　　四、日間留院。
　　五、社區精神復健。
　　六、居家治療。
　　七、其他照護方式。
　　前項居家治療之方式及認定標準，
由中央主管機關定之。」

3. 民國111年
由於醫療機構設置標準附表三
醫療服務設施已無「日間留院」
改稱「精神科日間照護單位」
所以修法後的精神衛生法第20條
改稱為「日間照護」
並自公布後2年實施

三、 保險法教授怎麼看日間住院/留院/照護?

資料來源:保險法第八版 葉啟洲教授 著 P.73-75

根據葉教授的整理與分析

實務判決中

有保險公司抗辯

1. 因為日間住院不是全日住院，
所以應按治療時間佔24小時之比例給付之
2. 因為精神衛生法規定是「日間留院」，
與「住院」並不相同，
所以拒絕給付

但是這些主張

多數法院判決是不採納的

甚至最高法院的判決認為

「若保險契約條款中

未區分日間住院與全日住院

則應認為日間住院亦屬「住院」

且保險人不得按照住院時數之比例

減少保險給付之責」

葉教授也認同說

「若保險契約中已加以定義，

則應以契約中的定義為準，

不宜另從

精神衛生法或全民健康保險法

等其他規範尋求解釋。」

四、 實際的保險條款怎麼定義?

在拙作

憂鬱症的相關社會福利及保險給付

Social Welfare and Insurance Benefits for Patients with Depression

https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/77

也有提到

依據金管會103.1.22金管保壽字第 10202131810 號函修正

住院醫療費用保險單示範條款

會特別定義

日間留院／日間照護

是否會給付保險金

如下圖所示

 

實務上

就我這幾年

自行投保的實支實付條款來看

好幾間都是這樣寫的 

所以現在要找到

包含日間留院/照護理賠的醫療險保單

應該是相當困難

五、 結論

回到一開始的新聞

到底「日間留院」

保險公司會不會理賠呢?

這就要看客戶的保單條款怎麼定義囉!

純粹就現有資料猜測

1. 若是民國96年前投保的保單
因精神衛生法
尚未明確定義「日間留院」
依據目前法院實際判決
理賠機會很大

2. 若是民國96-103年間投保的保單
依據保險法第54條第2項
「保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，
不得拘泥於所用之文字；
如有疑義時，
以作有利於被保險人之解釋為原則。」
因此時
住院醫療費用保險單示範條款
尚未明確定義
條款中的「住院」
是否包含「日間留院」
所以應該也還有爭取理賠的空間

3. 若是民國103年後投保的保單
那就根據保單條款之定義囉!
個人猜測
大部分都會參考示範條款
明確說明
住院不包含日間留院/照護喔!

以上報告

歡迎大家不吝討論指教!

重鬱症與精神官能性憂鬱症 - 論101年評字第 001623號 Major Depressive Disorder and Neurotic depression

 <感謝台東基督教醫院 身心科 李琇雯醫師提供建議與審稿>

 <感謝保險武士獨家觀點社團的討論分享>

精神疾病的診斷及治療

其實並不容易

若要將其應用於

保險核保理賠的認定上

可能是更加困難

在拙作

憂鬱症的相關社會福利及保險給付 

Social Welfare and Insurance Benefits for Patients with Depression

我們認識到

與憂鬱情緒相關的精神科診斷

有各種不同的定義

而在拙作

帶病投保，保險會理賠嗎？－自閉症與已在疾病判決為例

Autistic Spectrum Disorder and Pre-existing condition

我們認識到

保險法第127條

在健康保險中

保險契約訂立時

被保險人已在疾病或妊娠情況

保險公司是不理賠的

那如果原本客戶/病人罹患

「精神官能性憂鬱症」

後來因

「重度憂鬱症」

住院治療呢?

這樣算是”已在疾病”

不理賠嗎?

以下是相關分析

一、 甚麼是精神官能症(Neurosis) 與 精神官能性憂鬱症(Neurotic depression)? 

資料來源: 

Basic concepts of depression

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3181879/

Neurotic depression and DSM-III

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3463136/

當我還是醫學生時

精神科的老師

很喜歡問學生說

「甚麼是精神病(Psychotic)?

甚麼是精神官能症(Neurotic)?」

根據英文文獻

「精神病」(Psychotic)指的是 : 

伴隨妄想和幻覺的嚴重疾病

「精神官能症」(Neurotic)指的是 : 
沒有幻覺妄想，較輕的疾病
並且通常帶有脆弱人格的含義

「The term “psychotic” refers to a severe disorder with delusions and hallucinations, 

“neurotic” to a milder disorder without these,

 and often with the connotation of a vulnerable personality.」

而美國精神醫學會

在1968年出版的精神疾病診斷與統計手冊(DSM-II)中

「憂鬱型精神官能症」(Depressive neurosis)的說明為

「因內在衝突或可識別的事件

（例如失去愛人或珍惜的財產）

而產生的過度憂鬱反應」

並且「焦慮是精神官能症的主要特徵」

如下圖所示

 

然而後來的精神醫學研究發現

原本依照

國際疾病與相關健康問題統計分類（ICD）第九版(ICD-9)

被診斷為「精神官能性憂鬱症」(Neurotic depression)的患者

50%其實是重度憂鬱症(Major Depressive Disorder, MDD)
20%其實是輕鬱症(Dysthymic Disorder)
20%其實是抑鬱性適應障礙(Depressive Adjustment Disorder)

我們發現

「精神官能性憂鬱症」(Neurotic depression)

「憂鬱型精神官能症」(Depressive neurosis)

其實是個很模糊的臨床診斷

包含了不同種的疾病

因而美國精神醫學會

在DSM-III以後

已不再使用「精神官能性憂鬱症」這樣的詞彙

所以從較近年來的美國精神醫學觀點

精神官能性憂鬱症(Neurotic depression)
重度憂鬱症(Major Depressive Disorder, MDD)
輕鬱症(Dysthymic Disorder) 
抑鬱性適應障礙(Depressive Adjustment Disorder)

可能並非同樣的疾病

有了這樣的觀念

我們再來看實際的評議書喔!

二、 精神官能性憂鬱症與重度憂鬱症 – 論 【101年評字第 001623 號】

簡言之

客戶於民國91年

向保險公司投保住院醫療保險

並且於101 年 4 月

因重度憂鬱症住院接受治療

然後保險公司發現

客戶於投保前

即經醫師診斷為

精神官能性憂鬱症

所以依照保險法127條規定

已在疾病不予理賠

評議中心的醫療顧問表示:

「精神官能性憂鬱症(Neurotic depression)

指外在壓力和個人性格和因應壓力不佳所形成的輕度憂鬱、煩躁。」

「目前在精神醫學界認為

精神官能性憂鬱症和重度憂鬱症是不同的兩個疾病，

有精神官能性憂鬱症的人並不一定會演變成重度憂鬱症；

重度憂鬱症的病人更不一定要先得到精神官能性憂鬱症不可。」

所以

精神官能性憂鬱症(Neurotic depression)

與重度憂鬱症

非屬同一疾病

就不符合保險法127條規定

已在疾病的要件

保險公司應理賠保險金

三、 結論

1. 依照近代美國精神醫學的觀點
精神官能性憂鬱症應進一步區分
診斷為其他疾病
2. 當保險公司主張保險法第 127條
「已在疾病」不理賠時
前提是投保前所罹患疾病
與申請理賠之疾病
要是同一種疾病喔……

以上報告

歡迎不吝討論指教!

憂鬱症的相關社會福利及保險給付 Social Welfare and Insurance Benefits for Patients with Depression

<感謝 台東基督教醫院 身心科 李琇雯醫師 提供建議與審稿>

人的情緒有高低起伏

我們遇到挫折、失落、不如意時

難免會悶悶不樂

但如果憂鬱的情緒過於嚴重

持續時間過久

可能就是憂鬱症找上門來了……

本篇文章嘗試簡介憂鬱症的相關醫學知識

並分析可請領之相關社會福利及保險理賠

一、 什麼是憂鬱症? 得憂鬱症的人多嗎?

以下資料引用自

“衛生福利部-心理衛生專輯” 

憂鬱是人類會有的正常情緒反應

然而當個案除了情緒抑鬱外

同時還有與憂鬱情緒相關的認知、生理症狀

並且這些症狀持續超過兩週

其中大部分的時間皆是如此

還因此造成個案臨床上

顯著苦惱或社交、職業或其他重要領域功能減損

這時醫師才會界定

個案達到憂鬱症的嚴重程度

根據2003年到2005年間台灣精神疾病調查顯示

18歲以上成年人

符合重鬱症診斷標準者

大約在1.2%左右

約有20萬人

所以是有相當多人罹患此疾病的

關於憂鬱症的自我檢視

可參考下圖

由台大李明濱教授所發展的

「簡式健康量表」(又稱「心情溫度計」)

了解自己目前的身心壓力為何

若分數過高

建議盡早至身心科就醫治療喔!

 

二、 憂鬱症的分型、定義與治療

根據美國精神醫學會

在2013年5月公佈的精神疾病診斷與統計手冊(DSM-5)

與憂鬱情緒相關的精神科診斷

包括

1. 重鬱症
(Major Depressive Disorder, MDD)
2. 持續性憂鬱症
(Persistent Depressive Disorder)
(或稱輕鬱情感障礙, Dysthymia)
3. 經前期情緒障礙症
(Premenstrual Dysphoric Disorder, PMDD)

以重鬱症(Major Depressive Disorder, MDD)為例

其定義為持續兩周以上的憂鬱情緒或失去興趣及愉悅感，

並在期間內同時出現至少以下5種症狀

1.幾乎整天且每天憂鬱
2.幾乎整天且每天對所有活動都顯著地失去興趣或愉悅感
3.體重或食慾顯著減輕或增加
4.幾乎每天失眠或嗜眠
5.精神動作遲緩或激動，可由旁人觀察所得
6.幾乎每天疲倦或無精打采
7.幾乎每天感覺到無價值感，或有過度不恰當的罪惡感
8.思考能力和專注力降低，或是猶豫不決
9.反覆想到死亡、反覆自殺意念，或者具體的自殺計畫或行動

並且

A. 這些症狀引起臨床上顯著苦惱或社交、職業或其他重要領域功能減損
B. 這些症狀無法歸因於某一物質或另一生理狀況
C. 鬱症發作無法以情感性思覺失調症、思覺失調症、類思覺失調症、妄想症或其他特定或非特定思覺失調症和其他精神病做更好的解釋。
D. 從未有過躁症或輕躁症發作。

要同時符合這些條件

才符合重鬱症(MDD)的診斷標準

治療方面

包含

1. 藥物治療：包含但不限於抗憂鬱劑(Antidepressants)
2. 心理治療(Psychotherapy)
3. 電痙攣療法(Electroconvulsive Therapy)

近年來的新興療法

經顱磁刺激術(rTMS)

衛生福利部已核准用來治療

成人抗鬱藥物反應不佳之重鬱症

但是此療法健保不給付

一般整個療程需自費數萬元上下

三、 憂鬱症的核保醫學

可參考拙作

【保險江湖一點訣】到精神科就診可以保保險嗎？

關於精神病與精神疾病－醫學定義與分類

基本上只要是投保壽險、健康保險、傷害保險

健康告知書都會要求

5年內是否有智能障礙及精神病診療用藥

如下圖所示

 

前文提到

與憂鬱情緒相關的精神科診斷

不只一種

重鬱症
(Major Depressive Disorder, MDD)

可以屬於”精神病”

而精神官能性憂鬱症
(Neurotic Depression)

是屬於”精神官能症”

非精神病

所以不同的病況

在投保商業保險上

就要有不同的思考及規劃

四、 憂鬱症的相關社會福利(及中央主管機關)?

1. 重大傷病卡 (衛生福利部中央健康保險署)

 

 

 如圖所示

慢性精神病是有重大傷病卡的

其中憂鬱症患者

若經精神科醫師確診

ICD 10 為F32.2-F32.5、F33.2-F33.9

是有機會申請的

2. 身心障礙卡 (衛生福利部社會及家庭署)

身心障礙鑑定表

第一類: 神經系統構造及精神、心智功能

其中有一項”情緒功能”

可由精神科醫師認定為

輕、中、重或極重度身心障礙

 

3. 長照2.0  (衛生福利部長期照顧司)

領有身心障礙卡即可申請。

長照四包錢包含:

照顧及專業服務、

喘息服務、

交通接送服務、

輔具租借、購買及居家無障礙環境改善。

詳情可上衛福部長照專區或撥打1966查詢。

也可參考拙作

【長照2.0，外籍看護申請與長照險認定】

五、 憂鬱症的相關保險給付?

1. 實支實付醫療險/日額型醫療險

若因憂鬱症發作住進精神病房

可依條款申請醫療保險給付

但要注意

保險條款有沒有包含日間留院／日間照護

保險理賠可能差很多

如下圖所示

 

2. 勞保傷病給付

「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療

不能工作，以致未能取得原有薪資

正在治療中者，自不能工作之第4日起

得請領普通傷病補助費

門診或在家療養期間均不在給付範圍。」

住院超過4天

可以請前6個月平均月投保薪資之半數，

最多可請6個月到1年。

3. 勞保/農保/公保失能

以勞保為例，

勞保有精神失能。

所以若確診為憂鬱症，

治療二年以上，

可依照患者之日常生活活動及工作能力，

認定為一、二、三、七、十三級失能

如下圖所示

 

4. 失能險

商業保險雖然只有神經失能，

沒有精神失能，

但若憂鬱症患者，

合併有其他中樞神經系統疾病，

有機會適用神經失能，

請領失能險給付。

5. 長照險

一般市面上的長照險，

躁鬱症需要六項日常生活自理能力，

有三項以上嚴重障礙，包含進食、移位、如廁、沐浴、平地行動、更衣，

才能理賠，

或是認知功能障礙CDR≧2

才能理賠。

我很懷疑，

會有純粹憂鬱症的病人，

申請到長照險給付嗎?

6. 重大傷病險:

若憂鬱症患者確實有重大傷病證明

應該可以依此申請到重大傷病險理賠

不過要注意的是

目前市售的重大傷病險

很多慢性精神病

都會打折給付喔…….

如下圖所示

所以選擇

慢性精神病不打折給付

的重大傷病險

在實務上

確實是非常重要的事情

以上是相關整理及說明。

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