<感謝保險武士&保險武士臉書訂閱專屬內容分享與討論>
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最近看到保險武士分享
寒流低溫造成缺氧性腦病變、肢體癱瘓等完全失能狀態
與意外傷害保險的理賠認定問題
本人嘗試整理相關資料供參考
https://vocus.cc/article/6a91357efd89780001a3de2e
2026年8月30日 星期日
低溫引發意外低體溫症：意外險理賠爭議與判決解析
2026年7月12日 星期日
中暑算疾病還是意外？解析熱傷害與傷害險理賠的關鍵差異
<感謝保險武士&保險武士臉書訂閱內容分享與討論>
<感謝公勝保經 賴千嘉的討論與提醒>
最近有新聞媒體報載
熱傷害(ex.如中暑)因為在醫學上
有歸類到特定疾病代碼裡，
所以是屬於疾病?
本人嘗試查找整理相關資料供參考
https://vocus.cc/article/6a52481ffd89780001bee9b8
2026年3月29日 星期日
脊髓損傷的相關社會福利及保險給付 Social welfare and Insurance Benefits for Spinal Cord Injury Patients
脊髓損傷
(Spinal cord Injury, SCI)
是一種嚴重的神經系統疾病
由於脊髓的創傷性/非創傷性損傷
導致神經損傷面以下
不同程度的
運動、感覺和自主神經功能障礙
造成病人及家屬深遠的生理、心理和社會經濟影響
由於脊髓損傷是如此嚴重
並可能造成永久失能的疾病
如何獲得財務上的支持
以支付相關的醫療照顧花費
是相當重要的議題
本文嘗試簡單介紹
脊髓損傷相關醫學知識
並整理相關的社會福利及保險給付
希望能幫助到有需要的病人
一、何謂脊髓損傷? 有哪些可能症狀? 如何分類及失能評估?
資料來源:
WHO 世界衛生組織 - 脊髓損傷 Spinal cord injury
https://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/spinal-cord-injury
脊髓損傷 (Spinal cord Injury, SCI)
是指由於
創傷性(例如跌倒和交通事故)
或非創傷性原因
(例如腫瘤、退化性疾病和血管疾病、感染、毒素或先天缺陷……等)
導致的脊髓病變
依據患者損傷的嚴重程度和部位不同
患者可能會有不同的症狀表現
如截癱(Paraplegia)的患者
雙手功能是正常的
但是雙下肢可能無法移動
而四肢癱瘓(Tetraplegia/ Quadriplegia)的患者
雙手雙腳可能都完全無法動彈
而脊髓損傷的可能症狀包含
- 部分或完全喪失感覺和/或運動功能
（包括呼吸肌肉功能）
- 腸道、膀胱和性功能障礙
- 血壓、心率或體溫調節紊亂
（包括呼吸肌肉功能）
因為這些問題
脊髓損傷的患者
常有相關併發症
例如
- 肌肉痙攣
- 慢性疼痛
- 泌尿道感染
- 壓瘡
- 呼吸系統併發症
- 自主神經反射異常
- 深部靜脈血栓形成
- 骨質疏鬆症
- 憂鬱症狀
等各種身心靈問題
所以可想而知
脊髓損傷後的患者
相較於一般人而言
死亡率比較高
需要更多醫療照顧資源
至於我們如何評估
脊髓損傷患者的失能狀態呢?
我們臨床上常用
美國脊髓損傷協會
(American Spinal Injury Association, ASIA)
制定全球通用的
「國際脊髓損傷神經學分類標準」
(International Standards For Neurological Classification of Spinal Cord Injury, ISNCSCI)
依據患者的
- 輕觸覺 Light touch
- 針刺覺 Pinprick
- 運動功能 Motor
綜合評估患者的
- 左右側感覺/運動平面(Sensory/Motor Level)
- 神經損傷平面 (Neurological Level of Injury, NLI)
- 完全/不完全脊髓損傷
- 機能損傷分級 (ASIA Impairment Scale)
- 神經保留區(Zone of Partial Preservation, ZPP)
如下圖所示
二、脊髓損傷的相關社會福利(及中央主管機關)?
1. 身心障礙卡 (衛生福利部社會及家庭署)
主要可以申請
- . 第6類的b620 排尿功能Urination functions
- . 第7類 神經、肌肉、骨骼之移動相關構造及其功能
患者可能從輕度到極重度身心障礙都有可能。
一般建議出院三個月後再行申請
當然若患者有合併呼吸系統等相關問題
也可合併申請其他類別之項目
2. 重大傷病卡 (衛生福利部中央健康保險署)
若脊髓損傷合併中度以上身心障礙
可申請永久重大傷病卡
並且申請時
須檢附肌力狀態、MRI影像資料及殘障手冊等資料
如下圖所示
3. 長照2.0 (衛生福利部長期照顧司)
領有身心障礙卡者即可申請。
長照四包錢包含:
- 照顧及專業服務
- 喘息服務
- 交通接送服務
- 輔具租借、購買及居家無障礙環境改善
詳情可上衛福部長照專區或撥打1966查詢。
4. 外籍看護工申請 (勞動部勞動力發展署)
就是寫巴氏量表請外籍看護
基本上脊髓損傷後
影響日常生活功能即可申請。
理論上
- 長照等級第4級以上，使用長照服務滿6個月。
- 醫師診斷為全癱無法下床者。
- 80歲以上的患者，嚴重依賴照護(巴氏量表60分以下)
- 79歲以下的患者，需全日照護(巴氏量表35分以下)
- 身心障礙卡鑑定，有重度第七類肢體障礙
- 需24小時使用呼吸器或維生設備且6個月內病情無改善者
這些患者符合重症案件資格
可優先申請家庭看護
若僅有
- 長照等級第2～3級，且已使用服務滿6個月以上。
- 年滿85歲，經評估為輕度依賴
- 年滿80歲以上，未檢附醫療證明
這些患者僅具一般案件資格
可能申請時間就要等比較久
三、脊髓損傷的相關保險給付
1. 實支實付醫療險/日額型醫療險/手術險
因脊髓損傷住院診療，
或接受相關外科手術住院治療，
可申請醫療險相關給付。
或接受相關外科手術住院治療，
可申請醫療險相關給付。
2. 勞保傷病給付/學保醫療保險金/傷害門診保險金
a. 勞保被保險人於參加勞保期間，
遭遇普通傷害或普通疾病(含罹患癌症),
正在住院治療中，
不能工作，
以致未能取得原有薪資，
自住院不能工作的第4日起至出院日止，
可申請勞保普通傷病給付
b.學保有住院保險金，
每次住院上限5萬元可以申請。
c.學保另有傷害門診保險金，
每一事故最高給付金額以5,000元為限。
3. 勞保/農保/公保/軍保失能
脊髓損傷屬於中樞神經失能
可對照各社會保險之失能給付標準
獲得對應之失能給付
另可參考拙作
【保險江湖一點訣】神經失能等級評估—論工作能力與生活自理能力
https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/59
參考其失能等級之可能認定
4. 重大傷病險
只要有領得重大傷病卡就會給付，
所以嚴重的脊髓損傷
可理賠保險金。
甚至有保險公司
對於脊髓損傷這個項目
多給付20%的保險金
如下圖所示
但如果買的是
重大"疾"病險(7項疾病)
"特定"傷病險(>22種疾病)
"精選"傷病險(40幾種疾病)
其癱瘓(重度)定義為
「係指兩上肢、或兩下肢、或一上肢及一下肢，
各有三大關節中之兩關節（含）以上遺留下列機能障礙之一，
且經六個月以後仍無法復原或改善者：
1、 關節機能完全不能隨意識活動。
2、 肌力在2分（含）以下者
(肌力2分是指可做水平運動，但無法抗地心引力)。
上肢三大關節包括肩、肘、腕關節
下肢三大關節包括髖、膝、踝關節」
癱瘓(輕度)則定義為
「一、 兩上肢、或兩下肢、或一上肢及一下肢，
各有三大關節中之一關節完全不能隨意識活動，
或肌力在 2分（含）以下者
（肌力 2 分是指可做水平運動，但無法抗地心引力）。
二、一上肢或一下肢，
有三大關節中之兩關節完全不能隨意識活動，
或肌力在 2 分（含）以下者
（肌力 2分是指可做水平運動，但無法抗地心引力）。」
其認定標準
與重大傷病險有所差異
5. 失能險
商業保險的失能認定幾乎是跟著勞保的，
所以一般失能險也可依失能等級表
申請到對應之失能給付。
6. 長照險
一般市面上的長照險，
以生理功能障礙認定，
六項日常生活自理能力，
有三項以上嚴重障礙，
包含進食、移位、如廁、沐浴、平地行動、更衣，
才能理賠，
認定上與外籍看護資格評估
或是政府長照3.0之標準
有所不同
https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/58
F. 傷害險(俗稱意外險)
意外死亡、
意外日額、
意外實支等相關險種
可因意外傷害事故
依病況啟動相關保險給付
以上嘗試做相關整理
若有疏漏缺失之處
還請不吝指教!
2025年11月2日 星期日
咬到硬物造成裂齒，意外(傷害)險會理賠嗎? Cracked tooth syndrome and Injury Insurance
<感謝保險武士&保險武士獨家觀點社團的討論>
https://www.facebook.com/share/p/14HiwwxibfB/?mibextid=wwXIfr
之前看到牙裂與意外險理賠的相關爭議
也曾聽聞患者因此與醫師有所爭執
雖然我不是牙醫師
但嘗試整理相關資料供參考
一、何謂裂齒&裂齒症候群?
資料來源:
1. 台北榮民總醫院裂齒症候群說明書
2. Diagnosis of cracked tooth: Clinical status and research progress
當牙齒因為瞬間咬合力過重
造成牙齒表面產生裂痕
就叫做裂齒
而當裂痕往牙髓腔內部延伸
產生疼痛、冷熱敏感等牙髓發炎的症狀
就稱為裂齒症候群
一般多發生在咀嚼力較大的後牙區
而造成裂齒的原因包含
- 牙齒充填物過大
- 窩溝發育缺陷、磨損
- 牙齒侵蝕和齲齒
- 咬合力過大
- 磨牙症
- 咬合創傷
……等相當多的可能性
治療方面
若初期裂齒症狀不嚴重
可用牙套保護裂齒
若裂齒已經引起急性疼痛
甚至是牙髓壞死
就需要進行根管治療
若裂痕已經延伸到牙髓腔底部或是牙根
破壞牙周骨
則建議要拔除裂齒
所以裂齒的診斷及治療
每個個案情況不同
可能有不同的處置
請找專業的牙醫師判斷治療
二、何謂意外? 意外傷害險如何認定理賠?
我在拙作
https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/63
有提到
保險法所稱的「意外(傷害)險」
可能跟我們日常生活中所說的”意外”
概念有些不同
保險法第131條：
「傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致失能或死亡時，
負給付保險金額之責，
前項意外傷害，
指非由疾病引起之外來突發事故所致者。」
而根據醫法雙修的陳俞沛主任之觀點
從醫學觀點論傷害保險之保險事故---以感染症為例
由保戶舉證為「外來突發」之意外傷害事故
才是傷害保險的理賠重點
所以在某保險公司的網站說法
「申請理賠時，
保險公司有可能會調閱病歷確認是否為單純的意外導致，
或是該顆牙齒曾有多次蛀牙治療的紀錄，
雖然最後是因為意外而導致斷裂，
但仍有可能不歸屬於意外造成，
而無法理賠。」
所以保險公司也無法保證
裂齒可以用意外實支來理賠
三、實際案例
其實若以咬到硬物造成牙齒斷掉
請求意外(傷害)醫療理賠去搜尋相關資料
在評議中心會看到許多保險公司勝訴案例
保險公司常以被保險人的牙齒本身有疾病狀況來拒賠
如曾接受根管治療、患有牙周病、齒髓發炎、蛀牙……等
如【114 年評字第1685號】所述
「申請人原主張113年11月18日吃東西咬到骨頭
續又主張113年11月15日咬硬物意外
致左下第二大臼齒牙裂(牙齒位置#36)
依病歷記載
於主張之113年11月18日事故日前
即因診斷侵襲性牙周炎、復發性口瘡等疾病接受治療
(1)113 年 11 月15 日(事故日前)
因診斷侵襲性牙周炎接受局部牙結石刮除、口腔治療及藥物治療
(2)113 年 11 月 16 日(事故日前)
因診斷復發性口瘡接受IG塗抹局部治療
(3)申請人於113年11月18日赴牙醫診所門診
經診斷為「左下第二大臼齒牙裂(K00381)」
接受複雜性拔牙」
評議中心醫療顧問給予之意見為
「1. 申請人之門診病歷，
自113年11月15日至同年月18日3天之處置及治療，
皆無主訴項目，無法判定申請人就診之原因。
而113年11月18日之處置申報為複雜性拔牙，
依健保申請規定應檢附該牙之X光片，
但病歷資料僅有111年8月18日之環口X光片，
故無法判定該牙於113年11月18日當時之實際情況為何。
2. 除診斷證明書上醫師所記載，
申請人自述咬硬物後開始疼痛外，
並無其他資料可支持判定該牙是否因意外所致，
或為延續性治療。」
所以並非病歷/診斷書上記載
「患者自述咬到硬物牙齒意外斷裂」
保險公司就一定會買單的……
而另外一個案例
於【113年評字第3135號】
申請人主張其因吃芭樂導致｢左側下顎第一大臼齒裂齒｣，
申請意外(傷害)險理賠遭拒
評議中心醫療顧問給予之意見為
「依申請人之病歷及 X 光，
無法判斷申請人是否因意外導致其左側下顎第一大臼齒裂齒。
申請人之左側下顎第一大臼齒原已接受過根管治療及柱心，
結構薄弱，雖有牙根斷裂，但無法確知原因。」
不過到了法院
法官詢問原主治醫師說明
「非病理性直向裂齒成因
可能係因突發咀嚼硬物或經歷顏面外傷等，
為『非由疾病引起之外來突發事故』所致，
病人左下第一大臼齒於111年12月17日就診前，
該牙有接受根管治療及柱心製作，
其製作程為常規標準治療，
無法依此判定結構薄弱。
病人於111年12月17日就診時，
左下第一大臼齒具牙周膿腫發炎及廔管，
單點深度牙周齒槽骨破壞，
與直向裂齒臨床表徵吻合。」
所以最後法院判決應理賠保險金
四、結論
裂齒與意外傷害險理賠
個案的狀況不同
臨床症狀、紀錄及X光影響不同
確實可能會有不同的判斷
雖然大部分的評議中心結果
都是保險公司不須理賠居多
但也有少數法院判決
參考原主治醫師的看法
最終認定為意外傷害須理賠
現在市面上常見的
住院醫療險、手術醫療險、傷害醫療險
在面對裂齒的財務風險上
連保險公司也無法保證
一定能讓保戶獲得理賠
而專門的牙齒險
保費較高
獲得的理賠也多為定額給付
無法完全轉嫁牙齒的相關財務風險
希望未來有更好的保險商品
可以讓客戶選擇投保了….
不然就目前狀態來看
裂齒與意外(傷害)險的理賠爭議
未來還是會層出不窮……
以上報告
歡迎不吝指教
2025年10月5日 星期日
腦出血+跌倒 意外(傷害)險會理賠嗎? Brain Hemorrhage and Personal Accident Insurance
<感謝保險武士&保險武士獨家觀點社團的討論>
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腦中風常年位居國人十大死因前五名
危害國人健康甚鉅
並且疾病發生時間快速
常讓人措手不及
此時病人可能突然失去平衡
而跌倒造成外傷
然而若同時有腦出血+跌倒/頭部外傷
可以被認定為”創傷性腦出血”
理賠意外(傷害)險嗎?
以下簡單做整理及論述
一、 甚麼是腦中風?
關於腦中風
我在拙作
有簡單說明
腦中風是腦部的血管疾病
(包含狹窄、阻塞或破裂)
造成腦部神經功能失常的疾病
主要分成兩類:
出血性中風及缺血性中風
出血性中風約佔其中25%左右
而高血壓性腦出血
常見的出血位置為
- 基底核
- 視丘
- 大腦皮質下
- 小腦
- 腦幹等深層腦區
所以跟一般頭部外傷的出血位置
(創傷性腦出血)
有所不同
若病情明確
臨床醫師可循一般醫理
判斷為外傷造成的腦出血
又或是自發性疾病造成
二、什麼是意外傷害的定義?
我在拙作
有提到
保險法第131條：
「傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致失能或死亡時，
負給付保險金額之責，
前項意外傷害，
指非由疾病引起之外來突發事故所致者。」
而在保險法上的論述
應著重舉證為「外來突發」之意外傷害事故。
所以事件的發生
有沒有”外來性”
是否“非內在身體過程(非疾病)”造成
就會是法院判決的重要考量
三、腦出血+跌倒/頭部外傷，
法院肯認意外(傷害)險須理賠
資料來源:
跌倒後死因為腦溢血，是否為意外死亡？-法律顧問/台北法律顧問
簡言之
九十二年四月十二日
被保險人被發覺在家中死亡多時
經司法相驗後
受益人欲向保險公司
申請意外身故保險金
竟被拒絕理賠
因為其死亡證明書上
死亡之直接原因縱為「腦溢血」
先行原因為「更衣中跌倒」及「右眼血腫及鈍力傷」
然而死亡方式則勾選「病死或自然死」
而非「意外」
而被保險公司認定
”非意外傷害身故”
不予理賠
法官考量檢驗員的說詞後
認定
「由於未解剖屍體，無法十分確定腦溢血是否即為死因……
對於腦溢血死者無法判斷原因是疾病或跌倒時，
應做有利被保險人之解釋
而推定為意外傷害事故」
我只能說
法官爰引保險法第54條第2項規定
「保險契約之解釋……如有疑義時，
以作有利於被保險人之解釋為原則。」
算是很幫忙保戶了……
不然依照葉啟洲教授於”保險法”所言
「保險法第54條第2項
是用以解釋不明確的定型化保險契約條款，
而非謂於事實不明時，
亦應做有利於被保險人之認定，
二者不應混為一談。」
四、腦出血+跌倒/頭部外傷，
法院認定為疾病造成，傷害險不須理賠
我找到的好幾個案例/判決，如
即便被保險人合併腦出血+跌倒
民眾可能會認為
有跌倒受傷
就是意外發生
意外(傷害)險該理賠
但是在一般醫理上
腦出血會造成對側肢體偏癱
(例如:患者跌倒後
右側手腳無力
頭部電腦斷層檢查後發現
右側硬腦膜下出血
左側基底核出血
依神經解剖學知識推斷
患者的肢體無力
較有可能是左側基底核出血造成的)
所以患者的跌倒外傷
對應其大腦出血位置範圍
是先出血後跌倒
還是先跌倒造成出血
大概醫師會有個底
無怪乎法官會說
「難認被保險人之失能、死亡結果，
與其因意外跌倒事故間存在因果關係」
所以法院判定
保險公司不須理賠意外傷害險了……
五、結論
從我尚未踏入保險界
就曾有病人家屬
詢問自發性腦出血+跌倒/頭部外傷
能否爭取到意外(傷害)險理賠
然而個人認為
大部分的狀況
應回到醫學事實的認定
以及保險法上的”意外傷害”定義
若是疾病引起的自發性腦出血
為病人此次事件的主因
考量其不具”外來性”
要爭取意外(傷害)險的理賠
就有難度了…..
所以個人認為
事先做好醫療險、重大傷病險…等健康保險
甚至壽險的規劃
才能有效轉嫁人身風險喔!
以上報告
歡迎不吝賜教
2024年12月15日 星期日
瘧疾與傷害保險 - 論嘉義地方法院 113 年度保險字第 8 號民事判決 Malaria and Injury Insurance
<感謝保險武士獨家觀點社團的討論>
最近在保險武士獨家觀點社團上
討論到因蚊子叮咬
罹患瘧疾致死
傷害保險是否應該理賠
本文嘗試分析此篇今年度的判決
並讓大家更了解意外傷害的法院認定標準喔!
一、 何謂瘧疾?
資料來源: 衛生福利部疾病管制署 傳染病介紹-瘧疾
瘧疾為第二類法定傳染病
其致病原為一種原生生物 - 瘧原蟲
經由受感染且具傳染能力的瘧蚊
叮咬人體導致的
台灣曾經為瘧疾流行之區域
光復後經撲瘧計畫實施後
於1965年獲世界衛生組織認證瘧疾根除
感染瘧疾早期的症狀
與流感類似
最主要的症狀為發燒、畏寒、顫抖及冒冷汗
也可能出現其他症狀
如頭痛、肌肉痛、關節痛、噁心、嘔吐和疲倦等
若未及時接受適當治療
數天後會出現間歇性或週期性的畏寒及顫抖、發燒及出汗等症狀
嚴重者可能導致脾腫大、黃疸、休克、肝腎衰竭、肺水腫、急性腦病變及昏迷
甚至死亡
若國人有前往疫區活動的需求
可於出國前一個月
先至旅遊醫學門診
向醫師諮詢
預先服用奎寧類(Quinine)等預防藥物
若不幸疑似罹患瘧疾
須盡速就醫
並且使用青蒿素類藥物為主的合併療法
(Artemisinin-Based Combination Therapy, ACT)
但此種藥物需專案進口
醫療端須通報傳染病個案
並將檢體送疾病管制署檢驗
才可領取用藥。
二、 何謂意外傷害?
我曾在拙作
有提到
保險法第131條：
「傷害保險人於被保險人
遭受意外傷害及其所致失能或死亡時，
負給付保險金額之責，
前項意外傷害，
指非由疾病引起之外來突發事故所致者。」
而被保險人/受益人
如何認定舉證為「外來突發」之意外傷害事故
就是傷害保險
是否理賠的關鍵
另外陳俞沛主任/教授之著作
有提到
「由於恙蟲病之病原是透過蟲媒叮咬傳入人體，
非人體內部所產生，
具有「外來性」應無疑慮。
且如前所述，
以恙蟲病屬法定傳染病為由排除於傷害保險之承保範圍，
則有混淆保險與醫學上疾病定義不同之嫌。
或未詳細說明理由，
即以恙蟲病「與動物類之外來攻擊並不相同，實無從比附援引」，
認定為非意外傷害，
皆無道理，
而應從保險意外傷害之要素加以分析。」
「病原進入人體非
「一般被保險人所能感受知悉之一時性外來變化」，
事故原因須在人身體內部經過相當時期醞釀才形成傷害結果者，
被保險人亦無法防範（控制）傷害結果之發生，
應以其不具「突發性」，
而認定為非意外傷害之範疇較為妥適。」
所以依照陳主任/教授的觀點
1. 並非屬法定傳染病，
傷害保險就一定不能理賠
2. 需同時具備「外來性」及「突發性」，
才能被認定為傷害保險中的意外傷害事故
有了這些觀念，
就可以來看看
實際判決如何認定意外傷害事故了
三、 實務判決
- 嘉義地方法院 113 年度保險字第 8 號民事判決
簡言之
某君投保產壽險公司之意外傷害/傷殘保險
於112年10月16日前往奈及利亞，
在非洲意外遭蚊蟲叮咬
導致於同年12月2日
因惡瘧疾合併多重器官衰竭而死
但兩家保險公司卻都拒絕理賠
因而某君之身故保險受益人提起訴訟
要求賠償
法院審理後認定
參照最高法院104年度台上字第1036號判決意旨
「內在原因所致之傷害或死亡，
通常係指被保險人因罹患疾病、細菌感染、器官老化衰竭
等身體內部因素所致之傷害或死亡；
至外來事故（意外事故），
則係指內在原因以外之一切事故而言，
其事故之發生為外來性、偶然性，
而不可預見，
除保險契約另有特約不保之事項外，
意外事故均屬意外傷害保險所承保之範圍。」
「蟲媒傳染之傳染病，
蟲媒僅為媒介性質，
人體所受之傷害或死亡，
係導因於蟲媒所媒介之病毒、細菌，
而非攻擊行為或生物本身之毒素，
故瘧疾與動物類之外來攻擊並不相同，
難以比附援引。
準此，瘧病和其他病毒性疾病一樣，
皆屬傳染病之一種，
因其傳染途徑及感染源明確，
系爭保險契約1及系爭附約被保險人某君之死亡係因「疾病」所致，
並非系爭保險契約1及系爭附約所指之意外傷害事故，
足堪認定。」
四、 結論
1. 受瘧疾感染致死，
雖具外來性，
但可能不具突發性，
因而可能不被認定為
傷害保險中的意外傷害事故
2. 照目前的法院判決
蟲媒傳染之傳染病
我目前看到
除“臺灣高等法院 91 年度保險上字第 28 號民事判決”
軍中野戰演習
疑似遭不名蟲蛇(恙蟲病?)咬傷致死
有判賠以外
其他登革熱、瘧疾等蟲媒法定傳染病
法院實務大多不理賠喔!
3. 我在拙作
旅遊險補充 - 法定傳染病與免費信用卡旅遊險的陷阱
有提到
目前多數公司之旅遊險
皆將法定傳染病
列為除外不保之責任
所以若不幸遇到這樣的事件
旅平險也可能不理賠喔!
最後
呼籲國人注意自身平時的保障
除了意外傷害險種外
壽險也是相當重要的人身保險
另外在出國前
建議可先至旅遊醫學門診
向醫師諮詢
預防罹患特定傳染病
避免憾事發生
以上報告
歡迎大家不吝指教!
2024年12月8日 星期日
理賠實務 - 呼吸道異物梗塞與傷害保險理賠 Choking and Injury Insurance
最近在保險理賠ICU的Line社群上
有討論到食物梗塞氣管 導致窒息
傷害保險是否應該理賠
小弟嘗試簡單整理相關資料供參考
一、 異物梗塞導致窒息是否具有外來性?
關於意外傷害的認定
小弟曾在拙作
有提到
保險法第131條：
「傷害保險人於被保險人
遭受意外傷害及其所致失能或死亡時，
負給付保險金額之責，
前項意外傷害，
指非由疾病引起之外來突發事故所致者。」
而如何認定舉證為「外來突發」之意外傷害事故
就是傷害保險
是否理賠的關鍵
葉啟洲教授所著之保險法第六版
來論述呼吸道異物梗塞致死
是否符合傷害保險之
「外來突發」意外傷害事故
判決書中提到
「(一)……發現被保險人OOO口中吐出土司麵包，
嗣後，因急救未果，
救護車便將其緊急送往XX醫院，
然急救時因OOO食道內充滿食物而無法順利插管，
終至凌晨5 時40分宣告不治死亡，
此有XX分局處理相驗案件初步調查報告暨報驗書、
99年1 月24日調查筆錄及XX地方法院檢察署訊問筆錄
附於XX檢察署99年度相字第25號卷宗可稽，
且為證人到庭證稱屬實。
(二) 又據XX法院檢察署相驗屍體證明書記載，
OOO之死亡方式：意外，直接引起死亡之原因：窒息，
先行原因：呼吸道異物梗塞，
亦徵原告主張為真實。」
所以若真的遇到食物梗塞氣管
導致窒息死亡的案例
應該可提出相關資料
以證明患者確實死於保險法中的意外傷害
而獲得保險給付
二、 死亡證明書寫自然死，是否就不是意外?
資料來源:
我曾在拙作
計點定費法、死亡證明書與壽險除外承保?
Life Insurance underwriting and Death Claim
有提到
衛福部已公告說明
如果患者非自然/疑似非自然病死
就不可以由醫師開立死亡證明書
需要轉介司法相驗
以釐清病人死因
如圖所示
但實務上……
1. 由於全台法醫人數不多，
並且開立死亡證明書之臨床醫師，
可能對相關規定不夠理解，
有可能臨床醫師會幫自殺或意外身故之死者，
開立死亡證明書，
造成死亡證明書記載內容與事實有部分出入、
未記載清楚等情形。
如下圖說明
2. 法醫學對意外死亡之定義，
與保險法並不相同
如下圖所示
所以個人認為
死亡證明書寫自然死或意外身故
與保險學上的疾病/意外傷害身故
可能並不一定完全一致喔……
三、結論
1. 呼吸道意外梗塞死亡
若經被保險人/受益人充分舉證
應有機會爭取傷害保險之給付
2. 臨床醫師及法醫師對意外之認定
可能與保險法上之意外傷害定義
有所不同
「界定意外保險商品之「意外」，
必須契合保險契約之定義與承保範圍，
不能單純從醫師在死亡證明書
圈選定之「死亡」類別而告確立」
資料來源: 意外事故風險移轉保險談 謝紹芬 保險大道 第87期
以上報告
歡迎大家不吝賜教
2024年9月29日 星期日
熱中暑與保險理賠 – 論臺灣士林地方法院 113 年度保險字第 4 號民事判決 Heat Stroke and Insurance Medicine
<感謝保險武士&保險武士獨家觀點社團的討論>
最近看到一篇網路文章
https://www.dcard.tw/f/insurance/p/256622933
很感謝網友對本人拙作
Heat Stroke and Personal Injury Insurance Claims
的分享與回饋
我後來發現
有些非醫學專業人士
可能會以為
只要大熱天在戶外活動
突然昏倒送醫
就是”熱中暑”
個人傷害險應理賠
然而真的是這樣嗎?
醫學上的”熱中暑”
到底是甚麼東西?
以下是相關資料整理與分析
一、 醫學定義之熱中暑(Heat Stroke)
與保險法之意外傷害定義
我之前文章引用的
其實有很明確地寫到
臨床上熱中暑的定義
「患者此時會出現意識不清
且體溫超過40°C(肛溫40°C、耳溫39.5°C、腋溫39°C)，
最後造成中樞神經異常，
若不盡速處理可能會引發休克、心臟衰竭、
心跳停止、多重器官衰竭、橫紋肌溶解、瀰散性血管內凝血等致命的併發症，
甚至死亡，
中暑患者的死亡機率約為30%-80%。」
又我查到2002 年
美國保險醫學雜誌
(Journal of Insurance Medicine)
介紹關於熱相關死亡(Heat-Related Deaths)的個案分析
以下節錄文章內容
並翻譯成中文
「熱中暑的典型臨床症狀，
包括
1. 核心體溫>105。F (> 40.6。C)
2. 皮膚炎熱、乾燥
3. 癲癇發作、譫妄或嗜睡。」
「中暑的臨床併發症
包括
1. 昏迷
2. 瀰漫性血管內凝血（DIC）
3. 橫紋肌溶解
4. 急性腎衰竭
5. 嚴重的肝功能障礙。」
「解剖鑑定可能不具有特異性……
結果可能包括
腦水腫、內臟點狀出血、心內膜下出血和肝細胞壞死。」
「若死者生前核心體溫無法測得，
則死亡周圍的環境，
以及死亡前後的環境溫度和相對濕度記錄，
可以提供與高溫相關的死亡的支持性證據。」
並且我一直強調
保險法第 131 條:
「傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致失能或死亡時，
負給付保險金額之責。
前項意外傷害，
指非由疾病引起之外來突發事故所致者。」
個人看法
我們不應該一直拘泥於”非疾病引起”
而應由被保險人或受益人舉證
風險事故是否屬於
「外來&突發」之意外傷害事故。
有了以上相關知識
我們可以來檢視
是否判決中的個案
有機會符合醫學定義的”熱中暑”了……
二、 論臺灣士林地方法院 113 年度保險字第 4 號民事判決
資料連結: 臺灣士林地方法院 113 年度保險字第 4 號民事判決
簡言之
死者於111年7月1日
於高雄旗津被發現
躺在地上已無呼吸心跳
送醫急救後仍宣判死亡
當時醫院診斷證明書記載為
「院外心跳停止；COVID-19肺炎。」
死者家屬想要向產險公司爭取傷害險理賠
產險公司認為死者非遭受意外傷害事故
拒絕理賠保險金
死者家屬一開始主張
死者是跌倒意外死亡
後來又主張
死者是中暑而昏厥倒地
而後法醫解剖後
認定死亡原因為:
「甲、肺泡出血與水腫，橫紋肌溶解症。
乙、COVID-19肺炎。
……死亡方式為自然死。」
所以個人認為
1. 臨床上並沒有看到，
死者有明確高體溫或皮膚炎熱、乾燥的紀錄
2. 解剖鑑定明確指向另一個疾病原因，
並且也不太符合熱中暑的病理解剖變化
3. 原告未舉證
外在環境造成熱中暑死亡的支持性證據
所以法官最後怎麼判
我想答案是相當明確的……
三、 結論
依照拙作
的舉例說明
熱中暑確實有機會獲得傷害保險理賠
然而
醫學上對於熱中暑
有明確的臨床定義
及可能發生的環境
並非病人及家屬自稱患有”熱中暑”
保險公司或法院就一定會買單喔……
以上報告 還請不吝指教
2024年8月4日 星期日
重大創傷的相關社會福利及保險給付 Social Welfare and Insurance Benefits for Patients with Major Trauma
「天有不測風雲，
人有旦夕禍福」
我們生活中
常有許多意外事故發生
我曾經在網路上
看過類似以下的圖片
事實上
這些都是真實發生過的社會事件
意外傷害的風險
是無所不在的
然而
若不幸遇到重大創傷
我們有甚麼社會福利及保險給付
可以申請呢?
以下是相關介紹
一、 什麼是重大創(ㄔㄨㄤ)傷 (Major Trauma)?
以下資料引用自
重大創傷（英語：Major trauma）
是指任何可能導致長期失能或死亡的創傷。
造成重大創傷的原因很多，
包含鈍性創傷和穿透性創傷，
例如跌倒、車禍、刺傷、槍傷等
依據衛福部112年統計
事故傷害為國人第8大死因
每年奪走約7000人的性命
標準化死亡率穩定在
每十萬人口20.0人
二、 創傷嚴重程度分數 (Injury Severity Score, ISS)
以下資料引用自
創傷嚴重程度分數(Injury Severity Score, ISS)評估創傷嚴重程度
創傷嚴重程度分數
(Injury Severity Score, ISS)
是一套用來評估外傷嚴重度及預後的計算方法
其基礎是
簡易外傷分數
(Abbreviated Injury Scale, AIS)
AIS將身體分成六個解剖區域
頭頸(Head/Neck)
顏面(Face)
胸部(Thorax)
腹部(Abdomen)
肢體(Extremity)
外觀軟組織(External)
每個解剖區域
依損傷嚴重程度評0-6分，
然後挑選最嚴重的三個區域
(AIS分數最高者)
用其創傷分數來計算ISS。
ISS = 三個最高AIS分數（最嚴重創傷）平方的總合
最低 0分
最高 75分
只要
1. 有３個以上區域之 AIS 分數為 5 分， 52+52+52= 75 。
2. 只要有一個區域 AIS 分數為 6 分， ISS 一律為 75 分。
3. 到院前死亡， ISS 一律為 75
ISS < 9分為輕度外傷，
ISS 9-15分為中度外傷，
ISS ≧ 16分為嚴重外傷(可申請重大傷病卡)
ISS分數愈高或年齡愈大，
死亡率愈高。
三、重大創傷的相關社會福利(及中央主管機關)?
我其實覺得以下這篇文章不錯
可以參考
https://www.chimei.org.tw/main/cmh_department/59012/magazin/vol142/03-13.html
1. 重大傷病卡 (衛生福利部中央健康保險署)
如圖所示
ISS≧ 16分
可以拿到重大傷病證明
可以看一下病人是否有下
ICD 10: T07 診斷碼
2. 急難紓困&急難救助 (衛生福利部社會救助及社工司)
只要有重大傷病證明，
就可以到公所申請補助，
紓困跟救助的申請條件稍微有所不同，
可解燃眉之急。
3. 學產基金設置急難慰問金 (教育部)
各級學校在學學生及幼兒園幼兒，
其本人、父母或監護人符合全民健保重大傷病標準者，
核給新臺幣二萬元。
所以重大創傷申請重大傷病證明，
對患者家屬的補助請領相當重要!
4. 身心障礙卡 (衛生福利部社會及家庭署)
依照患者受傷的部位不同
可申請第1-8類身心障礙類別
患者可能從輕度到極重度身心障礙都有可能。
一般建議出院三個月後再行申請。
5. 長照2.0 (衛生福利部長期照顧司)
領有身心障礙卡者即可申請。
長照四包錢包含:
照顧及專業服務、
喘息服務、
交通接送服務、
輔具租借、購買及居家無障礙環境改善。
詳情可上衛福部長照專區或撥打1966查詢。
6. 外籍看護工申請 (勞動部勞動力發展署)
就是寫巴氏量表請外傭，
基本上重大創傷後
影響日常生活功能即可申請。
不過請不請得過，
重點是日常生活功能(ADL)及年齡，
看十個項目:
進食、移位、個人衛生、如廁、洗澡、平地走動、上下樓梯、穿脫衣物、大&小便控制。
85歲以上的患者幾乎都可以過，
80~84歲的患者，巴氏量表60分以下可以過，
79歲以下的患者，巴氏量表35分以下可以過。
另外自2023.10
勞動部開放多元認定/擴大重招免評
a. 被看護者領有
各地方政府社政主管機關核發之身心障礙證明，
並符合表列項目程度(多為重度等級)
b. 為衛福部長期照顧服務對象，
且使用居家照顧服務、日間照顧服務或家庭托顧服務
連續達6個月以上者
c. 經神經科或精神科專科醫師開立失智症診斷證明書，
臨床失智評估量表(CDR≧1分)者
這些患者也可以申請外籍看護
詳細關於長照2.0及外籍看護申請
可參考以下文章
Long-Term Care 2.0, Application of Foreign Care Taker, and Long-Term Care Insurance
https://drinsurancebroker.blogspot.com/2024/07/20-long-term-care-20-application-of.html
四、 重大創傷的相關保險給付
A. 實支實付醫療險/日額型醫療險/手術險
因意外傷害事故住院診療，
或接受相關外科手術住院治療，
可申請醫療險相關給付。
B. 勞保傷病給付/學保醫療保險金/傷害門診保險金
a. 勞保被保險人於參加勞保期間，
遭遇普通傷害或普通疾病(含罹患癌症),
正在住院治療中，
不能工作，
以致未能取得原有薪資，
自住院不能工作的第4日起至出院日止，
可申請勞保普通傷病給付
b.學保有住院保險金，
每次住院上限5萬元可以申請。
c.學保另有傷害門診保險金，
每一事故最高給付金額以5,000元為限。
C. 勞保/農保/公保/軍保失能
依受傷部位不同
可對照各社會保險之失能給付標準
獲得對應之失能給付
D. 重大傷病險
只要有領得重大傷病卡就會給付，
所以重大創傷可理賠保險金。
要注意
重大疾病險(7項疾病)中的
癱瘓(重度)定義為
「係指兩上肢、或兩下肢、或一上肢及一下肢，
各有三大關節中之兩關節（含）以上遺留下列機能障礙之一，
且經六個月以後仍無法復原或改善者：
1、 關節機能完全不能隨意識活動。
2、 肌力在2分（含）以下者
(肌力2分是指可做水平運動，但無法抗地心引力)。
上肢三大關節包括肩、肘、腕關節
下肢三大關節包括髖、膝、踝關節」
特定重大傷病險(29項疾病)另有
深度昏迷
嚴重頭部創傷
其認定標準如下
「深度昏迷：
係指腦部功能衰竭造成意識喪失，
對外界各種刺激無反應或反應能力嚴重降低，
使用生命維持系統連續超過三十天
且格拉斯哥昏迷指數(Glasgow Coma Scale)評分持續在8分(含)以下。
但因酒精、藥物濫用或醫療上使用鎮定劑所致的深度昏迷除外。」
「嚴重頭部創傷：
係指因意外事故所致的頭部創傷，
而造成腦部損傷，
並導致永久性神經機能缺損。
所謂永久性神經機能缺損
係指事故發生六個月後
經醫院神經專科醫師認定仍遺留下列機能障礙之一者：
1.植物人狀態。
2.一上肢三大關節或一下肢三大關節遺留下列機能障礙之一者：
(1)關節機能完全不能隨意識活動。
(2)肌力在2分(含)以下者
(肌力2分是指可做水平運動，但無法抗地心引力)。
上肢三大關節包括肩、肘、腕關節
下肢三大關節包括髖、膝、踝關節
3. 兩肢（含）以上運動或感覺障礙而無法自理日常生活者。
所謂無法自理日常生活者，
係指食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴等，
皆不能自己為之，
經常需要他人加以扶助之狀態。
4. 喪失言語或咀嚼機能者。
言語機能的喪失係指因腦部言語中樞神經的損傷而患失語症者。
所謂咀嚼機能的喪失係指由於牙齒以外之原因所引起的機能障礙，
以致不能做咀嚼運動，
除流質食物以外不能攝取之狀態。」
簡單說:
重大疾病險(7項疾病)、
特定重大傷病險(29項疾病)
在重大創傷部分
著重在嚴重頭部創傷、昏迷、癱瘓的部分
範圍較狹隘。
E. 失能險
商業保險的失能認定幾乎是跟著勞保的，
所以一般失能險也可依失能等級表
申請到對應之失能給付。
F. 長照險
一般市面上的長照險，
以生理功能障礙認定，
六項日常生活自理能力，
有三項以上嚴重障礙，
包含進食、移位、如廁、沐浴、平地行動、更衣，
才能理賠，
認定上比巴氏量表嚴格。
G. 個人傷害險(俗稱意外險)
意外死亡、
意外日額、
意外實支等相關險種
可因意外傷害事故
依病況啟動相關保險給付
以上嘗試做相關整理
若有疏漏缺失之處
還請不吝指教!
2024年7月7日 星期日
中暑與個人傷害險理賠 Heat Stroke and Personal Injury Insurance Claims
炎炎夏日
大家熱昏頭了嗎?
為預防中暑
請大家多補充水分
避免持續待在高溫的環境喔……
然而
在醫學上
甚麼是中暑?
又意外險(個人傷害險)能理賠中暑嗎?
以下是相關介紹
一、甚麼是中暑? 甚麼是熱傷害?
以下資料引用自
https://www.hpa.gov.tw/Pages/Detail.aspx?nodeid=577&pid=10747
基本上
當外界環境的溫度比體內溫度高時，
身體藉傳導及輻射散熱的效果變差，
就有可能造成熱傷害
熱傷害可分為四種:
1. 熱痙攣：
因體內電解質不平衡，
導致身體不自主骨骼肌收縮，
引發肌肉疼痛。
2. 熱暈厥：
由於皮膚血管擴張幫助散熱，
導致腦部血流暫時不足，
發生暫時性暈厥。
3. 熱衰竭：因流汗過多，
未適時補充水分或電解質
而導致的血液循環衰竭。
4. 中暑(Heat Stroke)：為4種症狀中最嚴重的，
多因熱衰竭未及時處理，
而造成意識不清且體溫超過40°C
中暑若不盡速處理，
可能會引發
休克、
心臟衰竭或停止、
多重器官衰竭、
橫紋肌溶解、
瀰散性血管內凝血
等致命的併發症，
甚至死亡
中暑患者的死亡機率約為30%-80%，
不可不慎。
二、如果真的中暑死亡，意外險(個人傷害險)會賠嗎?
https://www.facebook.com/share/p/VVXpRVbNvCHa9hYR/?mibextid=oFDknk
多家產險公司理賠部門
皆認為”中暑”可能很難以意外險理賠
然而
我曾在
理賠實務 - 食物中毒與意外傷害/責任險認定 Food Poisoning and Injury/Liability Insurance
https://drinsurancebroker.blogspot.com/2024/03/food-poisoning-and-injuryliability.html
有提到
保險法第 131 條:
「傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致失能或死亡時，
負給付保險金額之責。
前項意外傷害，
指非由疾病引起之外來突發事故所致者。」
從醫學觀點來看
我們不應該一直拘泥於”非疾病引起”
而應由被保險人或受益人舉證
風險事故是否屬於
「外來&突發」之意外傷害事故
由此觀之
可參考
「被保險人OOO於98年6月26日下午約4時許，
在XX塑膠工廠之工作處所昏倒，
送醫急救後於當日下午8 時11分許死亡。」
「被保險人OOO之死亡原因，
應合於外來、突發且非疾病所致之特性，
而屬保險法第131 條所規定之意外事故，
並合於系爭保險契約所約定之保險事故，
被上訴人應負依約給付保險金之責：
㈠ 被保險人OOO之死亡原因，
究屬意外事故或疾病致死，
迄本審兩造固仍互有爭議，
惟嘉義地檢署相驗屍體證明書（見98年度相字卷第368 號第32頁），
其上已明載：「OOO死亡方式為意外，
直接引起死亡原因為中暑休克。」，
該署法醫解剖鑑定報告書（見同上相字卷第33頁），
其上鑑定說明亦明載：
「死者OOO之解剖未見致命疾病因素，
毒化學檢查排除毒藥物因素，
故本案符合最初調查之中暑死亡。
解剖發現之重度肺臟廣泛充血與水腫、中度至重度大腦廣泛充血與水腫，
均為續發於中暑休克之病理徵象。」各等語」
所以......
雖然保險公司多認定
”中暑”可能不符合意外傷害事故之定義
但法院可不一定站在保險公司這邊喔……
三、結論
中暑是熱傷害中
最嚴重的症狀
建議患者若
意識不清且體溫超過40°C
應盡速就醫治療
以免憾事發生
然而
若真不幸中暑身亡
建議受益人可舉證
被保險人確實因中暑休克死亡
援引
臺灣高等法院臺南分院民事判決
102年度保險上更㈠字第2號
等相關判決
向保險公司爭取個人傷害險理賠喔!
以上報告
歡迎大家指正&討論!
2024年5月5日 星期日
理賠實務 - 何謂醫療機構? 自費復健治療與傷害實支 What is Medical Facility/Health institute?
<感謝保險武士&《保險武士獨到觀點社團》的案例分享與討論>
最近有同業詢問
患者若於物理治療所
接受自費徒手治療
是否能申請到意外(傷害)實支實付保險理賠?
雖然實務上
確實有成功申請理賠的案例
然而若細究條款
可能會有不一樣的看法
以下是相關資料整理與分析
一、何謂醫療機構? 何謂醫事機構?
醫療法
第2條規定 :
「本法所稱醫療機構，
係指供醫師執行醫療業務之機構。」
醫療法
第 12 條規定 :
「醫療機構設有病房收治病人者為醫院，
僅應門診者為診所；
非以直接診治病人為目的而辦理醫療業務之機構為其他醫療機構。」
所以依照醫療法規定
醫師執行醫療業務的地方
才叫醫療機構
而醫療機構可大略分成
1. 醫院
2. 診所
3. 其他醫療機構
那甚麼是醫事機構呢?
醫療器材管理法
第 12 條規定 :
「本法所稱醫事機構，
指醫療法第十條第一項所定
醫事人員依其專門職業法規規定申請核准開業之機構。」
醫療法
第 10 條規定 :
「本法所稱醫事人員，
係指領有中央主管機關核發之
醫師、藥師、護理師、
物理治療師、職能治療師、
醫事檢驗師、醫事放射師、
營養師、助產師、
臨床心理師、諮商心理師、
呼吸治療師、語言治療師、
聽力師、牙體技術師、
驗光師、藥劑生
、護士、助產士、
物理治療生、職能治療生、
醫事檢驗生、醫事放射士、
牙體技術生、驗光生
及其他醫事專門職業證書之人員。
本法所稱醫師，
係指醫師法所稱之醫師、中醫師及牙醫師。」
所以至少依照中華民國的相關法律定義
我們可以得到以下的關係圖
衛福部的醫事機構查詢系統
機構類別也是如此整理
二、 意外(傷害)實支實付保險條款認定?
以下是傷害醫療保險(實支實付型)的示範條款
以及我有投保的
多家產壽險傷害實支實付實際條款
所以可以看到
現在比較新的保單條款
都是限制在
”登記合格的醫院或診所治療”
的實際醫療費用
實支實付才會啟動給付
理論上照醫療法的定義
並沒有包含物理治療所喔!
三、 治療場所與保險理賠 - 實際評議書/裁判書認定?
就我所知
保險實務上
物理治療所之自費徒手治療
有機會獲得傷害險實支實付的理賠
然而如果用”物理治療所&實支實付”
去查詢評議決定書
我查到的結果
幾乎都是認定保險公司
不須理賠物理治療所的治療費用
而另有法院的兩宗判決結果
反而是判保險公司
應給付傷害險實支實付的保險金
以下簡單整理相關評議書/裁判書內容
1. 物理治療所與診所不同、非《醫療法》規定所指之醫療機構
【110年評字第586號】
【112年評字第2014號】
個人是認同這樣的看法的
確實依照醫療法及相關法令規定
是這樣定義的
另外【110年評字第586號】有特別提到
中華民國人壽保險商業同業公會
97年4月11日壽會本字第97041395號函
「按依醫療法規定，
醫療機構係以供醫師執行醫療業務之機構，
其設有病房收治病人者為醫院、僅應門診者為診所，
非以直接診治病人為目的而辦理醫療業務則為其他醫療機構。
…傷害保險在設計商品估算危險發生率時，
係以在醫院或診所就醫者為計算基礎，
並未包括物理治療所在內之復健治療行為」
所以當初精算時
保險公司可能有考慮到
醫院、診所及物理治療所的不同
2. 物理治療所係屬「其他醫療機構」而非「醫院」或「診所」?
【108年評字第1596號】
【110年評字第375號】
【112年評字第1335號】
這幾篇評議決定書
雖然一樣認定
物理治療所非屬醫院或診所
但卻直接認定
物理治療所為「其他醫療機構」
個人認為
這樣的用詞
在醫療法上是不精確的
應寫為「其他醫”事”機構」較為恰當
只有醫師辦理醫療保健業務之機構
才叫”醫療機構”
3. 物理治療所屬於診所?
值得注意的是
在法庭上
有兩宗判決
是認定物理治療所屬於廣義”診所”的
(1) <士林簡易庭 98 年度士小字第 2006 號民事判決>
此保單條款寫為
「自意外傷害事故發生之日起一百八十日內，
經醫院或診所（不含國術館、接骨所）治療者，
本公司就其實際醫療費用，
超過全民健康保險給付部分，
給付『意外傷害醫療保險金』。」
條款寫「醫院或診所（不含國術館、接骨所）」，
顯以列舉方式單純排除國術館、接骨所者，
並非例示規定。
所以法官認為
條款沒有明確定義醫院或診所
有裁量空間
擴大解釋醫院或診所的範圍
判保戶獲得理賠
(2) < 100年度北保險小字第13號>
此保單條款與傷害實支實付示範條款相同
「自被保險人於本契約有效期間內遭受第2 條約定的意外傷害事故，
自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內，
經登記合格的醫院或診所治療者，
本公司就其實際醫療費用，
超過全民健康保險給付部分，
給付傷害醫療保險金。」
法官認定
A. 系爭附約未對診所為醫療法第12條之限制，
故被告抗辯系爭附約有關「醫院或診所」之解釋，
必須與醫療法之定義一致等語，
並非可採。
B. 原告所就診之物理治療所
乃按物理治療師法第19條以下，
經核准登記，
領有開業執照之醫事機構
……
本院認原告接受復健治療之物理治療所，
應屬系爭附約上開條項所約定之「診所」
所以至少就看到的這兩種判決
法官是偏向
跳脫醫療法的定義
將物理治療所解釋成廣義之”診所”
與評議中心之認定有所不同
四、 結論
意外(傷害)實支實付保險
是少數會理賠”意外傷害門診處置費用”的險種
並且保費相對親民
因而在保險規劃上
佔有一席之地
雖然實務上
若患者接受”物理治療所”之自費徒手治療
確實有機會申請到保險理賠
如下圖資料來源所示
資料來源:
然而
考慮到醫療法之定義
並且評議中心與法院之認定
有所出入
建議國人應於
依醫療法規定之
合格的醫院或診所
接受治療
較不會因為”醫療機構”之定義
而發生理賠爭議喔!
以上報告
歡迎大家討論指教!
2024年3月31日 星期日
理賠實務 - 食物中毒與意外傷害/責任險認定 Food Poisoning and Injury/Liability Insurance
<感謝《保險武士獨到觀點社團》的案例分享與討論>
最近台北市寶林茶室食物中毒事件延燒
經衛福部證實為「米酵菌酸」引起
老實說
在這次事件之前
我從來沒聽過這種疾病/致病原
這實在是相當難診斷及治療
願傷者早日康復
逝者安息
生者節哀……
但是甚麼是食物中毒呢?
食物中毒
在不同種的保險上
如何認定呢?
小弟嘗試結合醫學及保險知識來說明
一、何謂食物中毒?
1. WHO定義
以下為WHO網頁
對於食媒性疾病(Foodborne diseases)
(俗稱食物中毒 food poisoning)的介紹
Foodborne diseases are caused by contamination of food and occur at any stage of the food production, delivery and consumption chain.
食媒性疾病是由於由食品污染引起的
發生在食品生產、運輸和消費鏈的任何階段
The majority of these cases are caused by diarrhea diseases.
Other serious consequences of foodborne diseases include kidney and liver failure, brain and neural disorders, reactive arthritis, cancer, and death.
這些病例大多數是由腹瀉疾病引起的
食源性疾病的其他嚴重後果
包括腎臟和肝臟衰竭、大腦和神經疾患、反應性關節炎、癌症、甚至死亡
所以可以看到
只要是吃進受汙染食物
造成身體的各種症狀疾患
就可以稱之為廣義的食物中毒
地下水的砷污染
造成烏腳病
也可以叫食媒性疾病(食物中毒)
並沒有限制要多少人以上
同時受到影響
才叫食物中毒
2. 食藥署定義
但是在台灣
我們有我們的玩法
以下為衛福部食藥署的定義
食品中毒 (Foodborne outbreak)
「二人或二人以上攝取相同的食品而發生相似的症狀，
稱為一件食品中毒案件。」
「因肉毒桿菌毒素而引起中毒症狀且自人體檢體檢驗出肉毒桿菌毒素，
或由可疑的食品檢體檢測到相同類型的致病菌或毒素，
或因攝食食品造成急性食品中毒(如化學物質或天然毒素中毒等)，
即使只有一人，
也視為一件食品中毒案件。」
「經流行病學調查推論為攝食食品所造成，
也視為一件食品中毒案件。」
所以坊間才會有許多人認為
要2人以上
吃到同樣東西後
上吐下瀉
才叫食品中毒事件
但其實有其他認定方法
即便只有1人有症狀
也可以叫食品中毒
二、 食品中毒責任險、產品責任險之定義
這是某產險公共意外責任保險食品中毒責任附加條款的定義
可以看到
產險定義之食品中毒
也是跟著食藥署的定義
然而公共意外責任保險的保障範圍
僅限「營業處所內」，
並不保障外帶餐飲所導致的食物中毒風險
因此衛福部有規定
食品業者應投保「產品責任保險」
「產品責任保險」
才能將內用、外帶食品的風險
一併納入保障範圍
(資料來源: https://www.chinatimes.com/realtimenews/20220127005131-260410?chdtv)
我看衛福部的食品業者投保產品責任保險
條款承保範圍如下
所以保障範圍
是更不局限於
食藥署定義的食品中毒的
三、意外(傷害)險的定義 - 何謂意外傷害?
然而到底我們自己投保的意外險
能否理賠食物中毒呢?
首先我們要理解何謂意外傷害?
在保險法中
我們平常所稱的「意外險」
其實是叫「傷害保險」
保險法第 131 條:
「傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致失能或死亡時，
負給付保險金額之責。
前項意外傷害，
指非由疾病引起之外來突發事故所致者。」
所以在此
就造成保險法學界的各家學說
到如今仍是爭論的議題
依照字面解說
意外傷害被定義為
1. “非疾病” 引起
2. “外來性”
3. “突發性”
然而在醫學上
何謂疾病呢?
換個說法
只要造成身體或心理的病生理異常
即便是意外造成的
醫學上也還是有個疾病診斷阿!
那這樣甚麼不是疾病呢?
所以我個人是認同
醫法雙修的陳俞沛主任之觀點
從醫學觀點論傷害保險之保險事故---以感染症為例
https://www.airitilibrary.com/Article/Detail/02593750-N202312080004-00003
「雖然在一般情況下，
絕大多數非因先前意外傷害所導致之後續感染
屬疾病之範疇，
但在少數例外情形，
非存在於人體內之病原由體外進入，
並迅速造成被保險人之傷害，
則此感染症應可由被保險人舉證其符合「外來突發」之意外傷害事故，
屬於傷害保險承保範圍，
保險人應負理賠之責。」
所以
若運用此觀念
來探討食物中毒與傷害保險
我個人也認為
不應該一直拘泥於”非疾病”
而應舉證為
「外來突發」之意外傷害事故
然後……
如何由被保險人或受益人舉證
為「外來突發」之意外傷害事故
又是一個大議題了……
四、所以食物中毒 意外(傷害)險到底會不會賠? (實際判決)
先說結論
這次事件鬧這麼大
民氣可用
並且符合食藥署定義之食物中毒事件
是符合傷害險之外來性與突發性的
個人認為
意外(傷害)險應該理賠
然而
若我們探討
因食用食品毒素致死亡
是否法院會裁決賠償
實務判決
是有不同結果的
1. 服用蛇膽中毒併肝腎衰竭而死亡 判定為意外傷害
簡言之
患者自述購服蛇膽約一星期
之後因猛爆性肝炎住院
後因持續惡化
肝腎衰竭而死亡
然後就與保險公司爭論
200萬意外傷害險是否應理賠
最高法院法官認為
腸胃科主治醫生已認患者之情形
並非單純疾病
而懷疑是外來原因所引起
患者在此住院之前
並無因肝臟疾病至醫院就診之記錄
竟因服食蛇膽致死
應認已符合「非因疾病引起」及「外來」二種情形
然後服食蛇膽本意在滋補身體
無法預知服食後竟會造成死亡結果
其死亡結果之發生
應係出於預料之外而不及預防
應認屬「突發」
所以最後判決
保險公司須理賠保險金
2. 食用楊桃中毒身亡 判定為非意外
患者有糖尿病
可能有慢性腎疾病而不自知
於民國93年1月11日
因食用楊桃中毒，
隨即陷入重度昏迷
即使經緊急轉送兩家大型醫院
多日洗腎治療，
仍於93年5月4日死亡。
法官認定患者
罹有糖尿病合併慢性腎功能不健全等病症在先，
而於誤食楊桃後發生中毒之情狀
並因此發生楊桃腦病變合併多重器官衰竭致死
認定所罹前述疾病與其死亡之結果間
有相當之因果關係存在
所以最後認定為非意外身故
個人看法
因為並非每個人
都會吃楊桃中毒
慢性腎衰竭患者
食用楊桃可能致死
是醫學上可能遇到的狀況
所以法官考量致死機轉
才會認定為非意外身故。
五、結論
食物中毒造成多人受傷生病與死亡
並且社會上人心惶惶
大家期待保險能發揮其價值
以幫助受害患者及家屬
然而
是否醫師診斷為食物中毒
人身保險之意外(傷害)險即可理賠呢?
個人看法
仍以實際患者狀況而定
以上述兩法院個案而言
雖都有外來毒素進入被保險人體內
但法官會考量個案體況不同
而有不同的裁判
不能只因食物中毒
就認定已符合「外來突發」的要件
因此
回歸各保險條款
建議國人更應於此時
了解各種保險的條款、用途及優缺點
除了意外險外
醫療險與壽險也是相當重要的險種
而對於企業而言
責任保險的投保
契約效期有效與否
承保範圍、除外不保事項為何
都是相當重要的事情
最後
希望事件早日平息
逝者安息
生者節哀
傷者早日康復
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