自閉症與重大傷病/失能險理賠認定 Insurance coverage for Autism Spectrum Disorder

<感謝 台東基督教醫院 身心科 李琇雯醫師

彰化基督教醫院 

兒童青少年精神科主任 劉怡君醫師

不吝討論指教>

<感謝 保險武士&保險武士獨家觀點社團 的討論>

我在拙作

【自閉症的相關社會福利及保險給付】

https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/73

有提到

學保失能/商業失能險

及重大傷病險

皆有可能是自閉症患者

可申請保險理賠的險種

又在拙作

【保險判決一點通】帶病投保，保險會理賠嗎? 

－自閉症與已在疾病判決為例

https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/74

說明醫師確定自閉症診斷的困難

以及提醒大家

盡早投保保險的重要

然而

到底商業保險對於

自閉症、亞斯伯格症的理賠標準

是如何認定?

是不是只要醫師下這個疾病編碼

就可以申請保險金呢?

以下嘗試相關資料整理與說明

一、自閉症患者失能程度理賠審核參考指引

我在拙作

【保險江湖一點訣】神經失能等級評估

—論工作能力與生活自理能力

https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/59

有提到

商業保險的失能等級

可參考Modified Rankin Scale (mRS)

依據患者的「工作能力」與「生活自理能力」

評估其神經失能程度

是否已符合

1-1-1 一級失能
1-1-2 二級失能
1-1-3 三級失能
1-1-4 七級失能
1-1-5 十一級失能

如下圖所示

 

而根據中華民國人壽保險公會(簡稱壽險公會)

於民國 111 年 12 月 29 日公布之

「自閉症患者失能程度理賠審核參考指引」

1. <7歲患者
症狀及能力發展尚未穩定
經治療其症狀仍有改善之可能性
可依個案實際狀況
1-1-4七級失能 或
1-1-5 十一級失能

2. 7-14歲患者
若經醫師診斷其症狀及能力發展
合併其他醫學上不可復原之症狀
例如：極重度智能障礙
或磁振造影 (MRI)檢查報告
腦部有不可回復之傷害等
可認定
1-1-3三級失能 或
1-1-4七級失能 或
1-1-5 十一級失能

3. ≧15歲患者
其症狀及能力發展已趨向穩定
保險公司可依被保險人之體況、
相關專業醫學證明等
針對其失能等級進行審定

但是是否保險公司

會完全依照參考指引呢?

1.【113年評字第4092號】

理論上小於7歲患者

有機會認定七級或十一級失能

但醫療顧問認定

患者仍有機會接觸早療

而脫離神經失能的狀態

2.【113年評字第1214號】

7-15歲患者

自閉症合併正常至輕度認知功能障礙

中度自閉症

有申請到重大傷病卡

但是仍無法認定為第三級失能

 

3.【111年評字第2338號】

7-15歲患者

自閉症合併中度智能不足

最終醫療顧問

認定為1-1-4七級失能

二、自閉症患者之重大傷病項目認定

根據最新公布之

重大傷病項目

慢性精神病

確實包含自閉性疾患/亞斯伯格症候群

等廣泛性發展疾患

如下圖所示

 然而如同我在拙作

【保險判決一點通】

重大傷病險之慢性精神病：定義與實務認定

https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/86

所寫到的

實務上並不是罹患是項疾病

就可以申請到重大傷病卡

「所謂『慢性精神病』，

即罹病後臨床治療6個月以上仍未痊癒，

病情影響工作或學業、社交人際關係發生損害，

並出現妄想、幻覺、怪異言語、不合理行為....

等精神徵候的精神疾病。」

所以若患者沒有到這樣嚴重的程度

是沒有辦法認定為重大傷病的

雖然我沒有查到

自閉症患者

確切的重大傷病審查標準

但可參考以下評議書說明

【113年評字第3147號】

若自閉症患者年紀尚小

未積極參與療育課程

並且症狀不夠嚴重

可能重大傷病卡是很難申請到的

也因此無法獲得重大傷病險理賠

三、結論

自閉症障礙類群症(ASD)

是一種神經發育疾患

影響患者的社交溝通/社會互動…等

困擾了很多小孩子與家長

然而在商業保險的理賠認定上

因為患者接受早期療育後

有機會恢復其功能

所以若患者年紀<15歲

症狀尚未固定

無法很確切的評估

患者的失能狀態

及是否符合重大傷病

可能因此無法獲得商業保險理賠

這是目前醫學與保險的困境

希望未來

對於自閉症患者

有更好的診斷/治療方式

也期盼在保險理賠上

有更明確的審核標準喔!

以上報告

歡迎不吝賜教!

自閉症與已在疾病 Autistic Spectrum Disorder and Pre-existing condition

 <感謝保險武士&保險武士獨家觀點社團的討論>

在臨床醫學上

醫師診治病人的過程中

有許多不確定性

因而在病歷記載及對病患解釋上

很多時候

無法100%的下結論

然而這樣的不確定性

可能會造成病人的誤解

以為自己還沒生病

最近看到一篇

疑似自閉症與保險告知/已在疾病的民事判決

可以讓我們一窺

實際上醫學、保險與法律

如何認定及互相影響

以下是個人整理及淺見

一、 甚麼是自閉症?

我曾在拙作

自閉症的相關社會福利及保險給付

https://drinsurancebroker.blogspot.com/2022/11/blog-post.html

介紹過

自閉症類群障礙症(Autistic Spectrum Disorder，ASD)

根據台灣兒童青少年精神醫學會的介紹

如果有以下狀況

1. 12個月大對人不感興趣，
不會對人微笑
與他說話也少有反應。

2. 語言發展遲緩

3. 是否會以食指指向遠端人、物表達需求
有無其他溝通表達性的姿勢動作
如：揮手打招呼等。

4. 過度堅持、情緒處理困難
不易進入團體活動等

可能醫學上就會懷疑有自閉症了

二、何謂保險法第 127 條
– 已在疾病不理賠
與保險法第64條的關係

我之前在

失智症與保險告知 

Dementia and Health Declaration of Proposed Insured

https://drinsurancebroker.blogspot.com/2024/10/dementia-and-health-declaration-of.html

有講過保險法第64條與

對價平衡原則

而根據江朝國教授的著作

「保險法逐條釋義」

保險法第64條

與保險法第 127 條

兩者為各自獨立規範的關係

保險法64條有設定除斥期間

「自保險人知有解除之原因後，

經過一個月不行使而消滅；

或契約訂立後經過二年，

即有可以解除之原因，

亦不得解除契約。」

保險法127條則規定；

「保險契約訂立時，

被保險人已在疾病或妊娠情況中者，

保險人對是項疾病或分娩，

不負給付保險金額之責任。」

在健康保險中

(非所有人身保險都適用喔!)

被保險人已在疾病或妊娠情況

保險公司是不理賠的

「以免加重全部被保險人對於保險費之負擔」

有了這些理解

我們就可以來看以下判決

三、實際判決 - 
臺灣桃園地方法院 105 年度保險字第 2 號民事判決

簡言之

被保險人於

102 年3 月26日

102 年5 月13日

分別向兩家保險公司投保

日額型住院醫療保險

並在

102 年7 月1日至104年5 月31日間出席434天

104 年6 月1日至104年6 月30日間出席21天

104 年7 月1日至104年7 月31日間出席22天

合計(日間)住院477 天

於104 年9 月24日

請求兩家保險公司理賠保險金

然而保險公司後來才發現

被保險人自101 年5 月18日起

即因「發展遲緩」赴T療養院就醫

101 年9 月21日門診處方明細

即已記載「development delay」

及「R/O Autism」

且於投保日前2 個月內

仍因「發展遲緩」持續接受治療

但被保險人並未誠實告知病症

最後法官心證

雖被保險人

違反保險法第64條第1 項規定之說明義務

可是已過2 年除斥期間

保險公司無法解除契約

不過法官參酌門診紀錄

認定被保險人之自閉症

即屬保險契約訂立時已存在之疾病

所以依保險法第127 條規定

保險公司

「對是項疾病不負給付保險金之責」

四、個人心得

1. 其實判決書有提到
『倘原告於投保時據實告之相關就醫情形…….
依原告之就醫情形亦將「暫停承保」』
所以自閉症之有無
確實會影響保險公司之危險評估
甚至無法承保

2. 病歷上面寫

『「R/O Autism」則為「Autism should be ruled out」的縮寫
意指「疑似自閉症，須再行檢驗以排除其可能」
（病歷上記載「R/O」之意義，為本院職務上已知之事實）』

其實法官大人也懂
醫師在病歷上想表達的意思
R/O目前比較常用的說法是
”懷疑患者罹患此疾病”
(資料來源: PGY職前診療室EP13 – 容易混淆之醫用單字
https://growing.doctorally.tw/articles/confused-term/)
所以在此案例中
法官認定被保險人最遲於101 年底
已罹患自閉症
所以才持續在門診治療

3. 個人看法
明明被保險人從101年到104年
陸續都有在門診追蹤治療
然後硬是以
不實告知
+拖超過2年申請理賠的方式
意圖獲得是項疾病之保險金理賠
這要獲得法官採信
是誇張了些……

五、結論

老話一句

建議大家

趁身體健康時

投保保險

未雨綢繆

提早規劃保障

才是風險管理的上上之策!

以上報告

若有問題

歡迎不吝賜教

精神病與精神疾病 (上) - 醫學定義與分類 Defining Psychosis and Mental Disorder

在保險界及台灣衛生法規中

精神病(Psychosis)

與精神疾病(Mental Disorder)

雖然中文只有一字之差

但代表的意義是截然不同的

 

感謝網路上

邱世隆地政士前輩的分享與討論

讓我對台灣保險學上的精神疾病

有更深一層的了解

也藉此跟精神醫學上的定義及分類做比較

 

一、什麼是精神疾病(Mental Disorder)? 甚麼是精神病(Psychosis)?

 

我不是精神科醫師

以下資料皆參考衛生福利部

請問精神疾病的定義、範圍及常見的精神疾病症狀？

https://topics.mohw.gov.tw/SS/cp-4530-50107-204.html

衛生福利部心理健康司 - 心理衛生專輯

https://dep.mohw.gov.tw/domhaoh/cp-428-1360-107.html

 

在台灣精神醫學界

精神疾病之定義及分類

一般都以美國精神醫學會出版的

”精神疾病診斷準則手冊第五版” (DSM-5)為準

其定義精神疾病為

「一種症候群，

病人在認知、情緒調控(emotional regulation)或行為上

有顯著的困擾(disturbance)，

此困擾表現在心理、生物或發展過程上的

精神功能不良(mental function dysfunction)。

精神疾病常和顯著的苦惱(significant distress)

或社交、工作、或其它重要活動的障礙(disability)有關。

但是要注意某些情況

雖然也會顯著影響個人的認知、情緒或行為，

但是並不屬於精神疾病的範疇。 

對一般壓力或失落事件的預期反應

或文化認可反應(culturally approved response)

例如愛人過世

不是精神疾病。

社會脫序行為(如宗教、政治或性方面的)

和基本上介於個人與社會的衝突不是精神疾病，

除非上述的脫序或衝突造成個人功能障礙(Dysfunction)。」

 

寫得很複雜

但是簡單的概念理解

有生理(Biological)、

心理(Psychological)、

社會(Social)

的精神功能異常，

造成認知功能、情緒、行為等障礙，

並且排除

1.      面對重大事件的反應

2.      政治、宗教、性傾向等層面問題，

就是精神疾病(Mental Disorder)。

 

另外精神疾病中

若患者有脫離現實感(loss of contact with reality)，

如出現

妄想(例如:錯誤地相信電視上的人正在向他們發送特殊訊息或其他人試圖傷害他們)

幻覺(例如:看到或聽到別人沒有看到或聽到的東西、聽到告訴他們做某事或批評他們的聲音)

 

這就是精神病(Psychosis)

或精神病性狀態(Psychotic State)

這是屬於精神疾病中比較嚴重的一種狀況。

至於常見有精神病(Psychosis)的疾病有哪些

可參考健保重大傷病項目之慢性精神病

大致上

失智症、

譫妄、

思覺失調症、

憂鬱/躁鬱症、

妄想性疾病、

自閉症等廣泛性發展疾患

都有可能會嚴重到有精神病(Psychosis)

 

二、醫學上的精神疾病分類有哪些?

 

根據DSM-5以及衛福部心理衛生專輯的解說

精神疾病分類可大略分為20類，包含

 

1.      神經發展障礙症(neurodevelopmental disorders)

如以前介紹過的

自閉症

https://drinsurancebroker.blogspot.com/2022/11/blog-post.html

以及智能障礙、注意力不足／過動症類群(ADHD)等疾病

都屬於此類

2.      思覺失調類群和其它精神病症

(schizophrenia spectrum and other psychotic disorders)

這類病人就是傳統上

最狹義認定的精神病(Psychosis)

3.      雙相情緒及其相關障礙症(bipolar and related disorders)

俗稱躁鬱症

4.      憂鬱症(depressive disorders)

5.      焦慮症(anxiety disorders)

6.      強迫症及相關障礙症

(obsessive-compulsive and related disorders)

7.      創傷及壓力相關障礙症

(trauma- and stressor-related disorder)

8.      解離症(dissociative disorders)

較有名的是”多重人格障礙症”

(解離性身份障礙, dissociative identity disorder, DID)

臨床比較常見自我感喪失症/現實感喪失症

depersonalization/derealization disorder)

9.      身體症狀及相關障礙症

(somatic symptom and related disorders)

10.  餵食及飲食障礙症(feeding and eating disorders)

最常聽到的是厭食症、暴食症等疾病

11.  排泄障礙症(elimination disorders)

12.  睡醒障礙症(sleep-wake disorders)

13.  性功能障礙(sexual dysfunctions)

14.  性別不安(gender dysphoria)

舊稱性別認同障礙(gender identity disorder)

15.  侵擾行為、衝動控制及行為規範障礙症

(disruptive, impulse-control, and conduct disorders)

16.  物質相關及成癮障礙症

(substance-relatedand addictive disorders)

17.  認知類障礙症(neurocognitive disorders)

我們神經科醫師常接觸其中的失智症病人

我也有多篇文章介紹失智症

失智症之相關社會福利與保險給付

https://drinsurancebroker.blogspot.com/2022/10/blog-post_23.html

失智症之相關社會福利 - 身心障礙補充介紹

https://drinsurancebroker.blogspot.com/2022/11/blog-post_13.html

失智症與失能等級認定 - 個案整理及分析

https://drinsurancebroker.blogspot.com/2023/06/blog-post.html

18.  人格障礙症(personality disorders)

可概分為

A型 (奇怪型或異常型疾患)
B型 (戲劇型或情感型疾患)
含 反社會人格違常
C型 (焦慮型或恐懼型疾患)

19.  性偏好症(paraphilic disorders)

20.  其它精神疾病(othermental disorders)

 

所以醫學上的精神疾病

是包含相當多疾病的

(未完待續......)

克氏症候群(Klinefelter's syndrome)的相關社會福利及保險給付

最近有一位罹患Klinefelter's syndrome的患者

跑來我神經內科門診

要求開立身心障礙證明

我原先覺得一頭霧水

這種先天性不孕的疾病

應該要找泌尿科處理

跟我有甚麼關係呢?

 

但是我後續評估

雖然患者大學畢業

但是從小課業表現、學習能力較差

後來經臨床心理師評估後

確實有輕度智能不足(低IQ)的情況

並且疑似有合併ADHD(注意力不足過動症)的情形

然後我看了看評估身心障礙人員的資格條件

我們神經科還真的可以評估相關項目……

 

所以我最後幫他開立輕度身心障礙證明

希望能對他未來的人生有所幫助

 

藉此個案紀錄及探討

克氏症候群(Klinefelter's syndrome)的臨床表現、診斷及治療

以及其相關社會福利及保險給付

 

一、什麼是克氏症候群(Klinefelter's syndrome)?

 

克氏症候群(Klinefelter's syndrome) 或稱XXY、47XXY症候群

是一種先天染色體疾病

是由於男性有兩條或兩條以上的X染色體所致的疾病

 

如果在孩童時期就發現異樣

一般是比較嚴重的個案

可能會有

學習障礙、

語言發育遲緩、

自閉症、

情緒疾患(mood disorder)、

隱睾症、

斜指畸形(clinodactyly)、

尿道下裂(hypospadias)等情形

 

如果成年人才發現此病

一般都是因為不孕症(無精症)才來就醫確診

另外體毛稀少、外生殖器異常、

缺乏性慾和男性女乳症

都是可能的臨床症狀

 

以前上課時都會教說

一個高高瘦瘦 眉清目秀的男生

甚至講話比較尖細

因為不孕症而來到門診

身體檢查發現陰毛稀疏、睪丸小

就很有可能是得了克氏症候群

 

診斷方面

抽血睪固酮會低下

精液檢測會沒有精蟲

不過確診還是要驗染色體

 

治療方面可參考下圖

簡單來說

1.有學習障礙、發展遲緩
就去做早期療育治療

2.可考慮補充睪固酮

3.不孕症可借助生殖醫學技術拚看看

4.有尿道下裂等畸形，可開刀治療

5.中老年後預防骨質疏鬆

 

二、克氏症候群的相關社會福利(及中央主管機關)?

 

1.      重大傷病卡 (衛生福利部中央健康保險署)

克氏症候群(Klinefelter's syndrome) 是一種先天染色體疾病，

是重大傷病裡面的項目

所以可以申請重大傷病卡

2.      急難紓困&急難救助 (衛生福利部社會救助及社工司)

3.      學產基金設置急難慰問金 (教育部)

 

雖然總覺得這疾病不是急性發作的疾病

但說不定拿著重大傷病證明

去申請急難相關補助

可以申請成功

 

4.      身心障礙卡 (衛生福利部社會及家庭署)

下圖是泌尿生殖系統相關的身心障礙鑑定類別

恩……泌尿科醫師還真的找不到項目可以寫…….

 

不過我們神經內外科、精神科、小兒神經科、復健科

可以寫第一類: 神經系統構造及精神、心智功能

我就是請患者做心理衡鑑

確認患者有智能障礙

才寫這個類別的

 

身心障礙卡可以取得相當多的社會福利

詳情可參考此篇文章

雖然這是講失智症

但身心障礙的患者應該都適用

 

5.      長照2.0  (衛生福利部長期照顧司)

領有身心障礙卡即可申請。

 

長照四包錢包含:
照顧及專業服務、
喘息服務、
交通接送服務、
輔具租借、購買及居家無障礙環境改善。

 

詳情可上衛福部長照專區或撥打1966查詢。

三、克氏症候群的相關保險給付?

1.      實支實付醫療險/日額型醫療險/手術險

若因疾病相關併發症

而住院治療或接受手術，

可依照住院日數或實際醫療花費，

申請日額或實支實付或手術等醫療險給付。

 

不過要提醒的是

一般醫療險都會有一項除外責任

「不孕症、人工受孕或非以治療為目的之避孕及絕育手術。」

所以如果為了不孕症做手術或住院

保險是不會給付的……

不過現在衛福部有試管嬰兒補助

可以參考申請看看

2.      重大傷病險

以為拿到重大傷病卡

保險公司就會給付保險金嗎?

 

別忘了當初在簽訂重大傷病險契約時

裡面有寫道

《本險重大傷病範圍為「全民健康保險重大傷病範圍」，

但不包含以下項目：

一、遺傳性凝血因子缺乏。

二、先天性新陳代謝異常疾病。

三、心、肺、胃腸、腎臟、神經、骨骼系統等之先天性畸形及染色體異常。

四、先天性免疫不全症。

五、職業病。

六、先天性肌肉萎縮症。

七、外皮之先天畸形。

八、早產兒所引起之神經、肌肉、骨骼、心臟、肺臟等之併發症。》

 

因為克氏症候群(Klinefelter's syndrome) 是一種先天染色體疾病，

所以保險公司是不會因此疾病賠錢的

但如果客戶之後發生其他種的重大傷病項目

還是可以依照條款申請理賠

 

3.    勞保/農保/公保/學生團體保險失能、商業失能險

之前介紹自閉症

以及最近公布之

自閉症患者失能程度理賠審核參考指引

有提到

若自閉症患者合併有智能障礙

可依中樞神經失能來審核認定

第一、二、三、七、十一級失能

如果患者真的智能障礙影響到這麼嚴重的程度

說不定可以申請理賠成功

 

以上是相關整理及說明。

若有任何問題，歡迎來信討論or留言喔!