<感謝保險武士&保險武士獨家觀點社團的討論>
在臨床醫學上
醫師診治病人的過程中
有許多不確定性
因而在病歷記載及對病患解釋上
很多時候
無法100%的下結論
然而這樣的不確定性
可能會造成病人的誤解
以為自己還沒生病
最近看到一篇
疑似自閉症與保險告知/已在疾病的民事判決
可以讓我們一窺
實際上醫學、保險與法律
如何認定及互相影響
以下是個人整理及淺見
一、 甚麼是自閉症?
我曾在拙作
https://drinsurancebroker.blogspot.com/2022/11/blog-post.html
介紹過
自閉症類群障礙症(Autistic Spectrum Disorder，ASD)
根據台灣兒童青少年精神醫學會的介紹
如果有以下狀況
1. 12個月大對人不感興趣，
不會對人微笑
與他說話也少有反應。
2. 語言發展遲緩
3. 是否會以食指指向遠端人、物表達需求
有無其他溝通表達性的姿勢動作
如：揮手打招呼等。
4. 過度堅持、情緒處理困難
不易進入團體活動等
可能醫學上就會懷疑有自閉症了
二、何謂保險法第 127 條
– 已在疾病不理賠
與保險法第64條的關係
我之前在
Dementia and Health Declaration of Proposed Insured
https://drinsurancebroker.blogspot.com/2024/10/dementia-and-health-declaration-of.html
有講過保險法第64條與
對價平衡原則
而根據江朝國教授的著作
「保險法逐條釋義」
保險法第64條
與保險法第 127 條
兩者為各自獨立規範的關係
保險法64條有設定除斥期間
「自保險人知有解除之原因後，
經過一個月不行使而消滅；
或契約訂立後經過二年，
即有可以解除之原因，
亦不得解除契約。」
保險法127條則規定；
「保險契約訂立時，
被保險人已在疾病或妊娠情況中者，
保險人對是項疾病或分娩，
不負給付保險金額之責任。」
在健康保險中
(非所有人身保險都適用喔!)
被保險人已在疾病或妊娠情況
保險公司是不理賠的
「以免加重全部被保險人對於保險費之負擔」
有了這些理解
我們就可以來看以下判決
三、實際判決 -
臺灣桃園地方法院 105 年度保險字第 2 號民事判決
簡言之
被保險人於
102 年3 月26日
102 年5 月13日
分別向兩家保險公司投保
日額型住院醫療保險
並在
102 年7 月1日至104年5 月31日間出席434天
104 年6 月1日至104年6 月30日間出席21天
104 年7 月1日至104年7 月31日間出席22天
合計(日間)住院477 天
於104 年9 月24日
請求兩家保險公司理賠保險金
然而保險公司後來才發現
被保險人自101 年5 月18日起
即因「發展遲緩」赴T療養院就醫
101 年9 月21日門診處方明細
即已記載「development delay」
及「R/O Autism」
且於投保日前2 個月內
仍因「發展遲緩」持續接受治療
但被保險人並未誠實告知病症
最後法官心證
雖被保險人
違反保險法第64條第1 項規定之說明義務
可是已過2 年除斥期間
保險公司無法解除契約
不過法官參酌門診紀錄
認定被保險人之自閉症
即屬保險契約訂立時已存在之疾病
所以依保險法第127 條規定
保險公司
「對是項疾病不負給付保險金之責」
四、個人心得
1. 其實判決書有提到
『倘原告於投保時據實告之相關就醫情形…….
依原告之就醫情形亦將「暫停承保」』
所以自閉症之有無
確實會影響保險公司之危險評估
甚至無法承保
2. 病歷上面寫
『「R/O Autism」則為「Autism should be ruled out」的縮寫
意指「疑似自閉症，須再行檢驗以排除其可能」
（病歷上記載「R/O」之意義，為本院職務上已知之事實）』
其實法官大人也懂
醫師在病歷上想表達的意思
R/O目前比較常用的說法是
”懷疑患者罹患此疾病”
(資料來源: PGY職前診療室EP13 – 容易混淆之醫用單字
https://growing.doctorally.tw/articles/confused-term/)
所以在此案例中
法官認定被保險人最遲於101 年底
已罹患自閉症
所以才持續在門診治療
3. 個人看法
明明被保險人從101年到104年
陸續都有在門診追蹤治療
然後硬是以
不實告知
+拖超過2年申請理賠的方式
意圖獲得是項疾病之保險金理賠
這要獲得法官採信
是誇張了些……
五、結論
老話一句
建議大家
趁身體健康時
投保保險
未雨綢繆
提早規劃保障
才是風險管理的上上之策!
以上報告
若有問題
歡迎不吝賜教
沒有留言:
張貼留言