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2026年5月17日星期日

腦中風接受PAC住院復健保險會理賠嗎? Post-acute Integrated Care Program (PAC) and Health Insurance Claim

<感謝保險武士&保險武士獨家觀點社團的討論>

最近被腦中風PAC的患者

詢問到醫療保險的相關理賠問題

嘗試查找相關資料供參考

零、腦中風的相關背景知識與失能評估

可參考拙作

【腦中風是什麼？─醫學背景知識介紹】

https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/154

腦中風是腦部的血管疾病(包含狹窄、阻塞或破裂)，

造成腦部神經功能失常的疾病。

大略來說，主要分成兩類：出血性中風及缺血性中風。

大致上出血性中風約佔其中25%，缺血性中風約佔75%。

而不論是哪種中風

急性期一般都需要在醫院住院治療，

以減少死亡、併發症、失能惡化的風險。

等到患者病況穩定之後，便開始復健治療。

若患者病況輕微，可在門診接受復健，

但若病況較嚴重，可能就需要住院復健治療，

希望患者失能狀況能漸漸恢復。

評估患者失能的方法

一般我們是採用

改良式Rankin中風量表

(Modified Rankin Scale, mRS)來評估

其標準或可參考以下圖片說明

一、甚麼是PAC計畫?跟一般住院復健有何差異?

資料來源:

所以如前所述

若患者病況較嚴重

醫師可能會認定

患者需要住院接受復健治療

而實務上

復健治療可分為

一般住院復健
急性後期整合照護計畫(Post Acute Care, PAC)

這兩種

若選擇一般住院復健

其強度比較輕

且實務上每28天

就要換一家醫院

較為麻煩

若選擇PAC復健計畫

患者最多可住院復健12周

且復健強度較強

許多醫院甚至可中西醫結合來治療

大多數患者確實臨床上會有進步

然而依據健保署

全民健康保險急性後期整合照護計畫

PAC收案條件較嚴格

患者需是剛中風一個月內的患者

醫療狀況穩定

有復健潛能

且mRS 3-4分者

才能收治

所以中風太嚴重的患者

或是太輕微的病人

其實都不符合健保署的PAC收案條件

可參考下圖說明

二、實際評議&法院理賠案件

所以若腦中風接受PAC住院復健

能否獲得保險理賠

我個人認為

若患者病況

確實有住院必要性

並且PAC計畫

也是健保署認可的治療模式

住院日額/實支實付醫療險

應該依條款給予理賠

而實際上的例子

或可參考

【109年評字第285號】
臺灣桃園地方法院 109 年度保險字第 4 號民事判決

簡言之

患者有投保住院醫療險

不幸於107年 1月 20日

因突發左側肢體無力與言語不利

入醫院檢查為腦中風

並於107年2月20日轉至復健病房接受復健治療

保險公司雖有理賠

107 年1月21日起至8月23日間之保險金

然之後

107年8月24日至108年1月21日之中風住院復健

保險公司拒絕理賠

因而保戶申請評議及法院裁判

評議中心之醫療顧問有說到

「依據廣泛醫學文獻，

腦梗塞後最大復原期集中於前三至六個月」

107年8月24日之後的住院治療

「實際上應無住院治療之必要」

所以最後判定保險公司不須理賠保險金

三、結論

腦中風是令人沮喪且害怕的疾病

易造成國人相關失能、併發症甚至死亡的可能

所以不可不慎

國家也提供許多醫療照顧的資源

希望能幫助到病人

早日恢復健康

減少失能的惡化

而腦中風患者是否能接受PAC治療

須有一定的條件

並非每個人都能參加

至於這樣的中風住院復健

是否能獲得保險給付

就我看到的資料

中風後三至六個月

積極復健治療

應有住院必要性

住院醫療險

應依約給予理賠

若超過6個月後的自費住院復健

可能就有理賠爭議存在了……

以上報告歡迎不吝賜教

2026年3月22日星期日

「高頻熱凝療法」V.S.「脈衝式高頻熱凝療法」，保險怎麼賠? Pulsed RadioFrequency and Insurance Claims

<感謝保險武士&保險武士獨家觀點社團的討論>

疼痛醫學是相當專門的領域

近年來隨著醫療科技推陳出新

也有各式各樣的介入性疼痛療法

希望解決民眾的慢性疼痛問題

然而

我們的商業醫療保險

是否能理賠這樣的手術呢?

一、甚麼是”高頻熱凝療法”?
甚麼是”脈衝式高頻熱凝療法”?
有何差異?

資料來源:

A comparison of pulsed radiofrequency and radiofrequency denervation for lumbar facet joint pain

我在拙作

理賠實務 - 論水冷式高頻熱凝療法
Cooled Radiofrequency Coagulation

https://drinsurancebroker.blogspot.com/2024/01/cooled-radiofrequency-coagulation.html

有提到

高頻熱凝療法是一種介入性疼痛治療

可用來治療脊椎退化性疼痛、頭頸部疼痛及三叉神經痛等疾病

健保2-2-7西醫手術的章節

是有條件給付相關手術費用的

如下圖所示

而根據文獻資料

射頻治療(RadioFrequency)可分為兩種

脈衝式高頻熱凝療法
(Pulsed RadioFrequency, PRF)
高頻熱凝療法
(RadioFrequency Denervation/Ablation/Coagulation, RFD)

在脈衝式高頻熱凝療法(PRF)中

射頻產生器產生交替重複的電刺激

使神經組織溫度維持在42℃以下

較不會破壞組織

影響到大條的感覺神經

而在傳統高頻熱凝療法(RFD)中

射頻產生器產生交替電流

可誘導針尖周圍組織中的離子運動

通常電極尖端的溫度

在60-80℃, 持續60-90秒

從而選擇性地熱凝固痛覺傳導神經

所以”脈衝式高頻熱凝療法”

若真要細究其原理

與傳統”高頻熱凝療法”

或許有些許不同

二、實際判決
- 臺灣桃園地方法院114年度桃保險簡字第71號民事簡易判決

簡言之

患者有投保某公司之實支實付醫療險

因「腰椎間盤突出、頸椎間盤突出」

多次接受

「高頻熱凝療法（脊椎神經根阻斷術）」

欲申請保險金給付

然而保險公司認定

健保2-2-7手術

83079B「高頻熱凝療法」

是專指「傳統高頻熱凝療法」

而「脈衝式高頻熱凝療法」

與健保手術不同

故拒絕給付保險金

患者因而提起訴訟求償

法官函詢醫院

其回覆

「系爭手術屬脈衝式高頻熱凝療法，

即為系爭健保手術（代碼：83079B），

系爭手術之手術代碼記載為83079『Z』

係本院自費代碼，

因系爭健保手術有嚴格的申請條件，

需術前審核健保給付，

經3個月以上保守治療無效

才可申請且不一定核准，

病人疼痛無法等待，

故本院均採自費診療。」

法院也函詢健保署

關於此健保手術之認定範圍

健保署回覆

「醫事服務機構認定符合規定

且經事前審查通過者

均可向本署申報83079B，

原告於耕莘醫院門診執行83079B高頻熱凝療法，

未向本署提出事前審查申請且亦未向本署申報，

應屬病人自費項目無涉健保給付。

至『脈衝式高頻熱凝療法』是否屬系爭健保手術，

屬臨床專業範疇，

另現行健保支付之診療項目中

未有『脈衝式高頻熱凝療法』之名稱。

考量本案未涉健保業務權責

且涉及醫療臨床專業實務，

請循醫療鑑定相關程序辦理。」

所以最終法院參酌醫院醫師之專業認定

「系爭手術即為系爭健保手術（代碼：83079B）」

最後判定保險公司

須給付保險金。

三、結論

隨著醫療科技推陳出新

自費項目逐漸增多

商業保險理賠爭議也持續不斷

我個人也尊重法院、評議中心及保險公司的條款解釋

不過個人認為

醫學專業事實判斷

如何定義及認定手術/疾病

這部分還是應尊重醫師的看法

而最終醫學事實如何認定

也可能會影響到最後的理賠/判決結果

不過還是希望

商業醫療保險的條款設計

能更貼近實際醫療端的需求

否則就目前現況來看

未來理賠爭議只會更層出不窮喔……

以上報告歡迎不吝賜教

2026年2月15日星期日

常見(住院)醫療險理賠爭議 Common Medical Insurance Claim Disputes

住院醫療費用保險單

(以下簡稱醫療險)

從民國八十六年

財政部發布示範條款以來

就一直是台灣保險市場上

重要且熱銷的險種

然而

由於醫療科技的進步

以及社會環境的演變

許多醫療險理賠爭議

逐漸發生

以下嘗試簡單說明及整理

我目前看到的常見理賠爭議

供大家參考

也歡迎大家分享個人看法喔!

一、住院/醫療必要性

依據「住院醫療費用保險單示範條款」規定

「『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害，

必須入住醫院且正式辦理住院手續，

並確實在醫院接受診療者。」

而依據

「論住院必要性之判斷

─兼評臺灣高等法院臺南分院104年度保險上字第4號民事判決」

法院實務上，

判斷此醫療行為是否真的需要住院，

有以下四種學說：

(一)全民健康保險給付標準說
(二)實際治醫師判斷標準說
(三)一般醫療水準判斷說
(四)折衷說

所以誰來認定保戶需要接受這些醫療處置?

是保戶原本的主治醫師判斷?

還是要請其他顧問醫師/醫療專家來評評理?

有時候不同的醫師

也會有不同的醫療看法

衍生相關爭議

如以下相關文章

就是在談論

患者接受的”住院治療”

是否符合保險條款定義中的”住院”

並且醫學上有”住院必要性”

而近年來常見的PRP理賠爭議

其實很大一部分

是在爭執醫學上有無”醫療必要性”

如以下新聞說明

PRP算不算「必要醫療」？從3起案例看法官怎麼說

https://www.rmim.com.tw/news-detail-43706

二、手術定義

我曾在拙作

NHI definition of Surgery

何謂手術? 奇怪的代號 2-2-7&3-3-4-3

https://drinsurancebroker.blogspot.com/2023/09/nhi-definition-of-surgery-2-2-7.html

說明

雖然依照美國醫師的手術定義

醫學上的“手術”範圍

是相當廣泛的

並不限於傳統上說的

”麻醉”、”切開”、”縫合”

才叫手術

然而

我們台灣健保支付標準

創造出

2-2-7
第二部第二章第七節
(西醫)手術
3-3-4-3
第三部第三章第四節第三項
(牙醫/口腔顎面外科)開刀房手術

包含在此支付章節裡面的項目

才叫真正的”手術”

許多保險公司也採納這樣的定義

衍生出許多爭議

如以下拙作

就是在探討各種情況下

如何認定保戶接受的”手術”

是否符合條款的定義

醫學事實如何認定的問題

三、正副本之爭

我曾在拙作

說明醫療正本副本收據

與實支實付醫療險理賠的關聯性

雖然隨著金管會

於2024年7月1日

實支實付醫療險

落實”正本理賠”

及”損害填補原則”

現今市售之實支實付醫療險

已無法使用副本理賠

不過就過去學界及實務判決的論述及案例

實支險是否適用複保險

可否一次醫療費用事件

藉由多實支投保

獲得數倍之保險金

其實有各有不同的立論基礎

或許之後仍會有相關爭議存在

四、醫療院所定義(醫院V.S.診所)

醫療法第2條規定：

「本法所稱醫療機構，係指供醫師執行醫療業務之機構。」

醫療法第12條規定：

「醫療機構設有病房收治病人者為醫院，

僅應門診者為診所；

非以直接診治病人為目的

而辦理醫療業務之機構為其他醫療機構。」

而很多醫療險會約定

在「登記合格的醫院或診所治療」

的實際醫療費用

實支實付才會啟動給付

甚至比較早期的保單

會約定只有「醫院」施作的醫療處置

才會理賠

因此就會衍生以下理賠爭端

五、除外不保事項

依據住院醫療費用保險單示範條款」

(除外責任)規定

「被保險人因下列原因所致之疾病或傷害而住院診療者，

本公司不負給付各項保險金的責任。

一、被保險人之故意行為（包括自殺及自殺未逐）。

二、被保險人之犯罪行為。

三、被保險人非法施用防制毒品相關法令所稱之毒品。

被保險人因下列事故而住院診療者，本公司不負給付各項保險金的責任。

一、美容手術、外科整型。

但為重建其基本功能所作之必要整型，不在此限。

二、外觀可見之天生畸形。

三、非因當次住院事故治療之目的所進行之牙科手術。

四、裝設義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器或其它附屬品。

但因遭受意外傷害事故所致者，不在此限，且其裝設以一次為限。

五、健康檢查、療養、靜養、戒毒、戒酒、護理或養老

之非以直接診治病人為目的者。

六、懷孕、流產或分娩及其併發症。但下列情形不在此限：

（一）懷孕相關疾病

（二）因醫療行為所必要之流產

（三）醫療行為必要之剖腹產

七、不孕症、人工受孕或非以治療為目的之避孕及絕育手術。」

所以特定的醫療狀況

是不予理賠的

如以下拙作

就是在討論

這些不孕症治療/

懷孕、流產或分娩及其併發症

是否可獲得相關醫療險給付?

六、告知不實

保險法64條規定

「訂立契約時，

要保人對於保險人之書面詢問，

應據實說明。

要保人有為隱匿或遺漏不為說明，

或為不實之說明，

足以變更或減少保險人對於危險之估計者，

保險人得以解除契約；

其危險發生後亦同。

但要保人證明危險之發生未基於其說明或未說明之事實時，

不在此限。

前項解除契約權，

自保險人知有解除之原因後，

經過一個月不行使而消滅；

或契約訂立後經過二年，

即有可以解除之原因，

亦不得解除契約。」

所以保戶故意隱瞞或不實告知，

影響保險公司的危險估計，

即使公司已經承保保單，

兩年內保險公司仍可以解除契約並拒絕理賠!

(※除非保險事故發生後，

保戶能證明未告知事項與保險事故無因果關係)

以下拙作有詳細說明

【保險判決一點通】失智症與保險告知

https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/65

所以建議大家

投保保險時

誠實告知身體狀況

才是上上之策

避免買了保險

出險時卻沒得理賠

還被解約不退保費喔……

七、已在疾病

保險法127條規定

「保險契約訂立時，

被保險人已在疾病或妊娠情況中者，

保險人對是項疾病或分娩，

不負給付保險金額之責任。」

所以帶病投保

已在疾病

醫療險是不理賠的

我在拙作

帶病投保，保險會理賠嗎？－自閉症與已在疾病判決為例

Autistic Spectrum Disorder and Pre-existing condition

https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/74

有實際說明

另外以下文章

理賠實務 - 拇趾外翻與醫療保險理賠

Hallux Valgus and Insurance Claim

https://drinsurancebroker.blogspot.com/2024/04/hallux-valgus-and-insurance-claim.html

也可算是已在疾病不理賠的相關爭議

八、結論

面對新興療法與精準醫療發展趨勢，

雖然全民健保能滿足民眾基本的醫療服務需求，

但是健保總額制度資源有限，

新藥、新醫療科技，

臨床療效不確定性高，

可能無法全面納入健保給付，

因而健保署官網，

仍鼓勵社會大眾

善用自己投保的商業健康保險，

有效分攤醫療風險，

提升醫療可近性。

如下圖所示

https://www.nhi.gov.tw/ch/cp-1776-af36a-3122-1.html

然而實務上

現售醫療險的條款設計

可能無法完全符合醫療現場的需要

並易衍生許多理賠事端

希望未來台灣的商業保險市場

能夠設計出更符合臨床需要的保單

讓社會大眾可以自費投保

分擔財務風險及醫療需求

減少相關理賠爭議

以上報告歡迎不吝分享賜教

2026年1月18日星期日

胰臟炎與保險核保 Pancreatitis and Insurance Underwriting

一、甚麼是急性胰臟炎? 為何發生?如何診斷及治療?

資料來源:

American College of Gastroenterology Guidelines: Management of Acute Pancreatitis

急性胰臟炎(Acute pancreatitis,AP)

定義為胰臟的急性發炎

其典型症狀包含快速發生的左上腹持續疼痛、噁心嘔吐

嚴重的患者

甚至會有呼吸喘、心跳加快等

全身性發炎反應症候群

(Systemic Inflammatory Response Syndrome)

雖然隨著醫學的進步

死亡率已逐漸下降

但在美國

每年仍有5,000–9,000人因此死亡

因此仍不可不慎

為甚麼會發生急性胰臟炎呢?

一般認為有以下幾個因素

酗酒/酒精成癮
https://drinsurancebroker.blogspot.com/2025/12/alcohol-abuse-and-insurance-underwriting.html
膽結石塞住胰管
高三酸甘油脂血症
(Hypertriglyceridemia,TG)
尤其抽血TG≧1,000 mg/dL
急性胰臟炎風險特別高https://drinsurancebroker.blogspot.com/2025/04/hyperlipidemia-and-insurance.html
胰臟腫瘤
基因、藥物、結構異常……等其他因素

治療方面

早期給予大量點滴補充
疼痛控制

是最重要的治療

若是膽結石造成的胰臟炎

需處理膽管結石問題

若病況嚴重

可能須接受引流或切除手術

所以建議盡早就醫

甚至住院治療

才是上策

二、胰臟炎與保險核保

這是我手邊有的健康告知書

可以看到

壽險、健康險的部分有詢問

. 過去一年內是否曾因患有下列疾病，而接受醫師治療、診療或用藥?
------>胰臟炎

所以胰臟炎確實會影響到保險核保

而根據”保險醫學概論”的說法

若胰臟炎患者投保保險

應請被保險人加做一般體檢或調閱其就診病歷

1. 壽險部分
(1)急性發病痊癒未滿6個月，建議延期再議
(2)既往症，單次急性發作已痊癒者，輕度加點
(3)慢性胰臟炎或有酗酒習慣者，建議拒保
2. 醫療險部分
(1) 現症，婉拒
(2) 慢性胰臟炎或有合併症/酗酒習慣者，婉拒
(3) 既往症，無合併症且完全戒酒5年以上，可正常承保

三、結論

現代人飲食習慣高油高糖高鹽

並且部分民眾有酗酒習慣

易引發胰臟炎

雖醫學昌明

但急性胰臟炎仍有死亡風險

不可不慎

而在保險核保上

胰臟炎確實會影響到

保險費率之「對價平衡」

若病況嚴重

是無法投保商業保險的

所以建議大家

「減少喝酒、控制血脂」

才是照顧自己身體健康的好方法

並且趁身體健康時

就先未雨綢繆、提早規劃保險保障

這才是風險管理的上上策哦！

以上報告歡迎不吝賜教

2025年9月28日星期日

僵直性脊椎炎的相關社會福利及保險給付 Social Welfare and Insurance Benefits for Ankylosing Spondylitis (AS)

在上星期的文章

僵直性脊椎炎與保險核保

Life Insurance with Ankylosing Spondylitis(AS)

小弟簡單介紹了僵直性脊椎炎

以及與商業保險核保標準的關係

而對於已罹病的病友

可能有哪些相關社會福利及保險給付

可以申請呢?

申請過程中

又有可能遇到甚麼麻煩呢?

以下是相關資料整理

一、僵直性脊椎炎與免役體位

在台灣

年輕男性須服兵役

不過若役男符合相關審查標準

是有機會免服兵役的

如下圖所示

二、僵直性脊椎炎與身心障礙

僵直性脊椎炎

主要會影響脊椎關節的活動

有些特殊狀況

也可能影響上下肢關節的功能

在身心障礙鑑定表中

第七類神經、肌肉、骨骼之移動相關構造及其功能

有相關的審查標準

尤其是軀幹的部分

也特別強調

僵直性脊椎炎

可適用相關的判斷基準

如下圖所示

三、僵直性脊椎炎與住院醫療險/勞保傷病給付

(1)勞保傷病給付

「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，

不能工作，以致未能取得原有薪資，

正在治療中者，自不能工作之第4日起，

得請領普通傷病補助費，

門診或在家療養期間均不在給付範圍。」

(2)(商業保險)住院醫療費用保險單示範條款

「被保險人於本契約有效期間內

因第二條約定之疾病或傷害住院診療時，

本公司依本契約約定給付保險金。」

嚴重的僵直性脊椎炎

有可能需要住院治療的

所以相關的住院醫療費用

若有投保勞保/商保住院醫療險

理論上是可以獲得保險理賠的

然而

近年來對於僵直性脊椎炎的”住院必要性”

在商業保險上

引發了諸多爭議

即便原主治醫師認定

病人狀況需住院接受治療

但保險公司不一定會買單

以下提供兩個例子

分別是有獲得理賠

以及未獲理賠的評議中心案件

(1)「薦腸骨關節炎」住院治療應理賠【109年評字第2240號】

資料來源:

保險好EASY

【必要性醫療】保險公司可以認為我不需要住院治療而拒賠嗎？

(2) 因「僵直性脊椎炎」常態自費住院接受生物製劑注射治療
無住院必要性不須理賠【113年評字第2056號】

所以每個個案狀況不同

患者因僵直性脊椎炎住院

是否能獲得保險理賠

也是結果不一

四、僵直性脊椎炎與勞保/商保失能給付

(1) 勞保失能

勞保失能等級表

依照其脊柱失能狀況

有機會認定七、九或十二級失能

如下圖所示

實際理賠案例可參考以下連結

https://www.facebook.com/best.method.supply/posts/2374817039306406/?locale=zh_CN

(2)商業保險失能等級表

以前含疾病的商保失能險

也有脊柱運動障害的項目

可依病況

認定為七或九級失能

如下圖所示

五、僵直性脊椎炎與長照險理賠

關於長照險的介紹

可參考拙作

【長照2.0，外籍看護申請與長照險認定】

https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/58

【保險江湖一點訣】長照險與失能險的介紹

https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/61

長照險的生理功能障礙認定

需要六項日常生活自理能力

有三項以上嚴重障礙，

包含進食、移位、如廁、沐浴、平地行動、更衣

才能理賠

雖然理論上嚴重的僵直性脊椎炎

有可能影響日常生活自理能力

也曾有匿名網友與我分享過

其自身長照險的理賠經驗

不過我暫時沒有查到

比較公開、官方的說法與資料

只能有待時間來驗證了……

六、僵直性脊椎炎與重大傷病?

僵直性脊椎炎目前並未列入健保重大傷病

所以重大傷病險不會理賠喔

另外

重大疾病險

特定傷病險

精選傷病險

……等

我看這些險種的理賠項目

也沒有僵直性脊椎炎

即便有投保這些保險

可能也無法獲得理賠喔!

七、結論

僵直性脊椎炎是一種反覆發作

可能影響生活品質及工作能力的疾病

早期發現、診斷及治療

是健康管理的上上之策

若不幸罹患僵直性脊椎炎

確實會影響商業保險的投保

但若已有健康保險的契約

某些特定保單

反而有機會獲得保險理賠

所以建議大家

盡早規畫投保保險

若有反覆下背痛發生

盡早就醫

才能做好健康與財務的風險管理喔!

以上報告

歡迎不吝賜教

2025年9月21日星期日

僵直性脊椎炎與保險核保 Life Insurance with Ankylosing Spondylitis(AS)

僵直性脊椎炎

是一種好發於年輕男性的疾病

我身邊已經有好幾位朋友

有這樣的疾病

也造成工作生活的諸多不便

然而

甚麼是僵直性脊椎炎呢?

僵直性脊椎炎又跟商業保險核保

有甚麼樣的關係呢?

以下是相關整理與介紹

一、甚麼是僵直性脊椎炎? 如何診斷與治療?

資料來源:

下背痛竟是「僵直性脊椎炎」！脊椎炎常見檢查、藥物一次看懂
僵直性脊椎炎及軸心型脊椎關節炎診斷之進展
2017年第61卷第7期台北市醫師公會會刊
僵直性脊椎炎之診斷與處置
基層醫學第二十三卷第十二期

僵直性脊椎炎是一種慢性的自體免疫疾病

好發於20至40歲的年輕男性

主要侵犯脊椎關節

導致脊椎鈣化、僵硬

並可能影響全身其他器官

僵直性脊椎炎的常見症狀包含:

腰部晨間僵硬或背痛（晨僵）超過 30 分鐘
背痛會在活動後減緩
曾在半夜因背痛而痛醒
交替性臀部或髖關節疼痛
下肢疼痛

等相關骨骼肌肉疼痛症狀

傳統上的診斷標準

是以1984發表的

Modified New York Criteria為主

包含影像學上的” 薦腸骨關節炎”

以及臨床上的症狀判斷

如下圖所示

然而隨著醫療科技診斷的進步演變

到了2009-2011年

國際脊椎關節炎協會

(Assessment of SpondyloArthritis International Society, ASAS)

重新發表了”脊椎關節炎”的診斷標準

將”脊椎關節炎”分成

Axial SpondyloArthritis 軸心型脊椎關節炎
Peripheral SpondyloArthritis 周邊型脊椎關節炎

兩大類型

其中的

“軸心型脊椎炎診斷標準”

要是45歲以前發作、超過3個月以上下背痛的族群

合併

影像上有薦腸關節炎+一項臨床表現
HLA-B27陽性合併其他二項臨床表現

兩種選一

如下圖所示

治療方面

傳統治療包含

1. 非類固醇消炎藥物
2. 復健
3. 戒菸

等方法

近年來

隨著新藥發展

有其他種治療可以選擇使用

包含

1. 抗腫瘤壞死因子抑制劑
2. 抗第十七介白質
3. 標靶小分子藥物

等藥物

但是健保給付規定

需要特定條件的病人

才可以申請使用

如下圖所示

所以若是不符合健保申報條件

但又需要新興藥物治療

可能須自費每月2-4萬元不等

對病患是一筆很大的開銷

二、僵直性脊椎炎與保險核保

以上是我手邊有的健康告知書

可以看到

1. 最近2個月是否曾因受傷或生病，
接受醫師治療、診療或用藥?
2. 過去2年內是否曾因接受健康檢查有異常情形，
而被建議接受其他檢查過治療？
3. 過去5年內是否曾因受傷或生病住院治療七日以上？

這是各家保險公司

幾乎都會詢問的

另外有些公司的健康險會問到

4. 過去一年內除上述疾病外，
曾否被告知罹患下列疾病接受過治療、診療或用藥？
→ .....脊椎炎
5. 現在是否患有下列疾病?
→ .....脊椎關節炎

所以不同的保險公司

在意的病況可能不同

而依據”保險醫學概論”

若客戶有僵直性脊椎炎

1. 壽險
應請被保險人加做
一般體檢、尿液常規及紅血球沉降率(ESR)
甚至需調閱病歷綜合評估
若病況嚴重者，婉拒投保
年齡<20歲者，延期再議
其餘病況可能須加費至延期承保
2. 傷害險
依病況可考慮正常費率、加費或婉拒承保
3. 醫療險
病況輕微可批註除外承保
若病況嚴重者，婉拒投保

而以下文章的留言

或許可讓我們一窺

實際病人承保的狀況

https://www.ptt.cc/bbs/Insurance/M.1627984931.A.410.html

另外【109年評字第1874號】

也有實際的核保評估認定供參考

(未完待續)……

2025年8月31日星期日

川崎氏症與醫療險/傷病險理賠認定 Kawasaki Disease and Health/Critical Illness Insurance Claim

一、甚麼是川崎氏症/川崎病 (Kawasaki Disease)?

資料來源:

兒童風濕性疾病相關資訊 - 川崎病

台灣急診醫學通訊 - 認識川崎⽒症 (Kawasaki Disease)

川崎氏症是一種少見急性系統性血管炎

主要影響全身中等動脈血管壁

好發於5歲以下兒童

其診斷條件為一項必要條件

不明原因發燒五⽇以上

並合併以下五種症狀中

最少四個條件

嘴唇發紅乾裂，且/或合併口腔咽喉黏膜紅腫、草莓舌
雙側結膜充血且無滲出液 (exudate)
全身皮疹
急性期四肢末端發紅水腫，且/或看見指甲周圍皮膚脫屑
頸部淋巴結腫大(直徑≥1.5cm，通常單側)

若病人只有符合2-3個條件

但若合併多種抽血/尿液數值異常

或在心臟超音波發現冠狀動脈的病態表現

也可視為川崎氏症

其診斷流程如圖所示

所以川崎氏症是一種臨床診斷的疾病

治療方面

若確診為川崎氏症

可能需大劑量靜脈注射免疫球蛋白(IVIG)

及口服高劑量阿司匹林(Aspirin)

但是免疫球蛋白(IVIG)是一種高價藥物

健保給付有一定標準

若病情未達到給付標準

但臨床仍需要IVIg治療

可能須數萬至十萬不等

如下圖健保條件所示

雖然一般而言

川崎氏症經治療後

預後良好

大多數病人都能正常生長發育

但要小心發展出冠狀動脈瘤

甚至日後引起急性冠心症

所以不得不慎

延伸閱讀:【心血管疾病與重大傷病險】

https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/75

二、川崎氏症/川崎病與商業保險理賠
(醫療險/一次金傷病險)

1. 川崎氏症與住院醫療險

我想如我自家小孩的實際遭遇

實務上關於疑似高燒多日不退的病童

醫師可能就會判定

患者須轉診至大醫院住院檢查與治療

以避免病情惡化

發生憾事

如以下兩篇拙作所示

理賠實務 – 2歲男童發燒併皮疹 (上)

https://drinsurancebroker.blogspot.com/2023/07/2.html

理賠實務 – 2歲男童發燒併皮疹 (下)

https://drinsurancebroker.blogspot.com/2023/07/2_16.html

所以實支實付/住院日額等醫療險的理賠

應該是沒問題

若真病情需要

需自費使用IVIg

足額的實支實付醫療險

也應能補償其醫療費用

2. 川崎氏症與一次金傷病險

市面上的一次金傷病險

種類相當多元

並且名稱一字之差

保障範圍是天壤之別

如下圖所示

而關於不同的一次金傷病險

可參考拙作介紹

【重大疾病險介紹】

https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/96

「精選」傷病險與「重大」傷病險差異

https://www.facebook.com/share/p/1987aEq6rD/

資料來源: 南山人壽

所以可以看到

因為保障範圍的差異

重大疾病險
特定傷病險
精選傷病險

很有可能無法獲得一次金理賠喔!

3. 川崎病與重大傷病條件

資料來源: 全民健康保險重大傷病項目

健保署公布之重大傷病項目中

第五類: 需終身治療之全身性自體免疫症候群

裡面有
”皮膚黏膜淋巴結綜合症(川崎病)”

所以理論上若醫師診斷為川崎氏症

是可以申請重大傷病卡的

不過我查找健保署的資料

原本ICD-9時

重大傷病的審核

並沒有附帶條件

如下圖所示

然而108年04月12日發布修訂ICD-10時

其條件有依冠狀動脈病變的不同

而有不同的重大傷病效期

如下圖所示

所以若川崎病患者

合併有冠狀動脈病變

要申請重大傷病證明

是比較沒有爭議的

衛部爭字第1143400219號

也有實際案例

即便臨床醫師認定為

「皮膚粘膜淋巴結綜合症(Kawasaki)（診斷代碼：M303）」

但因心臟超音波檢查結果

不符合重大傷病條件

而駁回申請

如下圖所示

三、結論

川崎氏症是一種少見

但可能傷”心”的小兒科疾病

建議小孩子若持續多天高燒不退

應盡早就醫治療

以避免潛在的後遺症

一般而言

若病況嚴重需要住院治療

商業保險的住院醫療險

是可以申請理賠的

甚至若有實支實付醫療險

也可以支付相關的自費醫療費用

然而

在一次金傷病險的理賠條件上

重大疾病險

特定傷病險

精選傷病險

很可能無法獲得保險理賠

而重大”傷”病險

也可能須滿足特定條件

才能順利到申請重大傷病證明

所以不同的保單種類搭配

才能應對人生中不同的醫療財務風險

獲得較好的保險保障喔!

以上報告

歡迎不吝賜教!

2025年8月24日星期日

rTMS 保險會理賠嗎? - 論住院必要性 Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation(rTMS) and Insurance Coverage Policies

近年來

重複經顱磁刺激術

(Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation, rTMS)

在臨床上的應用越加廣泛

也漸漸為大眾所熟知

我在拙作

【憂鬱症的相關社會福利及保險給付】

https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/77

也有提到

rTMS可用來治療

成人抗鬱藥物反應不佳之重鬱症

然而我們的商業保險

可用來支付rTMS的相關費用嗎?

以下是相關資料整理說明

一、甚麼是重複經顱磁刺激術
(Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation, rTMS)?

資料來源: 中國醫藥大學附設醫院 - 透顱磁刺激治療

馬偕紀念醫院 - 重複經顱磁刺激治療 (rTMS)

重複經顱磁刺激術

(Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation, rTMS)

是一種不需手術、非侵入性、

幾乎無痛感的治療方法

主要是利用強大的電流通過線圈

產生短暫的電磁脈衝

穿過頭骨到達對應的大腦區塊

藉由連續且規律的重複電磁刺激

來增強或抑制大腦特定區域的功能

目前rTMS 對於憂鬱症患者的治療

以及腦中風復健的輔助治療

最有科學證據

而其他領域

包含強迫症、偏頭痛…...等疾病

也有醫師開始嘗試治療

rTMS由於健保尚未納入給付

所以此療程需全部自費

一般看到一次療程約20-40 分鐘

單次收費數千元不等

需20次療程

所以計算下來

至少需自費數萬到10萬元不等

也是一筆不小的開銷

一般而言

rTMS因為安全性高

臨床實務上在門診施打即可

診所或醫院都可以施作

一般不會特別因為要打rTMS而住院

二、何謂商業保險的住院必要性?

關於商業保險的住院定義

可參考拙作

【保險判決一點通】醫院沒床、在急診待床，保險會理賠嗎?
-實際商業保險之住院認定

https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/91

【保險江湖一點訣】日間留院治療可以理賠嗎?-日間留院與醫療險理賠

https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/81

依據金管會公布之住院醫療費用保險單示範條款：

「『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害，

必須入住醫院且正式辦理住院手續，

並確實在醫院接受診療者。」

而依據卓俊雄教授的著作

論住院必要性之判斷－
兼評臺灣高等法院臺南分院 104 年度保險上字第 4 號民事判決

法院實務上

判斷此醫療行為是否真的需要住院

有以下四種學說

（一）全民健康保險給付標準說
（二）實際治醫師判斷標準說
（三）一般醫療水準判斷說
（四）折衷說

而我們評議中心的觀點

一般是比較偏向

“一般醫療水準判斷說”

如下圖所示

資料來源:

我的住院是「必要」的嗎？以誰的判斷為準？

https://www.foi.org.tw/Article.aspx?Lang=1&Arti=4742&Role=1

三、實際rTMS住院申請理賠之評議決定文

實際上評議中心系統

查詢”住院必要性&rTMS”

目前有14筆資料

以下簡單整理說明結果

1.【113年評字第5571號】
「輕度認知障礙」住院打rTMS，無住院必要性不理賠
2.【114年評字第372號】、【112年評字第1748號】
「偏頭痛」住院打靜脈雷射（ILIB）及rTMS，無住院必要性不理賠
3.【113年評字第3796號】、【113年評字第3797號】、【113年評字第1778號】
「腦中風合併左側偏癱」住院打rTMS及高壓氧，無住院必要性不理賠
4.【113年評字第3522號】、【113年評字第3697號】、【112年評字第2148號】
「(重)鬱症、憂鬱症、精神官能症」住院打rTMS，部分有住院必要性應理賠
5.【113年評字第2908號】
「快速動眼期睡眠障礙合併自律神經失調」
住院打靜脈雷射（ILIB）及rTMS，無住院必要性不理賠
6.【113年評字第1226號】
「頭痛、視力模糊、胸悶、呼吸困難」住院打rTMS，無住院必要性不理賠
7.【112年評字第3965號】
「甲狀腺機能亢進併自律神經失調」住院打rTMS，無住院必要性不理賠
8.【112年評字第4235號】
「右側突發性聽障」住院打rTMS，無住院必要性不理賠
9.【112年評字第3275號】
「頸部和腰部椎間盤突出合併神經根壓迫」住院打rTMS，無住院必要性不理賠

四、結論

rTMS是近年來

腦科學領域的新興療法

雖無健保給付

但在憂鬱症、腦中風復健、偏頭痛…….等領域

可能有治療效果

因而各大醫療院所

也漸漸在推廣使用

然而在商業保險的認定上

受限於”住院必要性”的定義

就目前評議中心資料顯示

大多數患者

因疾病住院

施打rTMS

可能不會獲得理賠

僅有少數憂鬱症患者

因為病況嚴重而住院治療

才能獲得部分保險金理賠

希望未來有更好的醫療保險條款

可以涵蓋此類新興療法的醫療花費

讓患者可以獲得更好的醫療品質

以上報告

歡迎不吝賜教!

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2-2-7第二部第二章第七節(西醫)手術3-3-4-3第三部第三章第四節第三項(牙醫/口腔顎面外科)開刀房手術

三、正副本之爭

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(1)勞保傷病給付

(2)(商業保險)住院醫療費用保險單示範條款

(1)「薦腸骨關節炎」住院治療應理賠【109年評字第2240號】

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一、甚麼是僵直性脊椎炎? 如何診斷與治療?

腰部晨間僵硬或背痛（晨僵）超過 30 分鐘背痛會在活動後減緩曾在半夜因背痛而痛醒交替性臀部或髖關節疼痛下肢疼痛

Axial SpondyloArthritis 軸心型脊椎關節炎Peripheral SpondyloArthritis 周邊型脊椎關節炎

影像上有薦腸關節炎+一項臨床表現 HLA-B27陽性合併其他二項臨床表現

1. 非類固醇消炎藥物2. 復健3. 戒菸

1. 抗腫瘤壞死因子抑制劑2. 抗第十七介白質3. 標靶小分子藥物

二、僵直性脊椎炎與保險核保

1. 最近2個月是否曾因受傷或生病，接受醫師治療、診療或用藥?2. 過去2年內是否曾因接受健康檢查有異常情形，而被建議接受其他檢查過治療？3. 過去5年內是否曾因受傷或生病住院治療七日以上？

4. 過去一年內除上述疾病外，曾否被告知罹患下列疾病接受過治療、診療或用藥？→ .....脊椎炎5. 現在是否患有下列疾病?→ .....脊椎關節炎

2025年8月31日 星期日

一、甚麼是川崎氏症/川崎病 (Kawasaki Disease)?

不明原因發燒五⽇以上

嘴唇發紅乾裂，且/或合併口腔咽喉黏膜紅腫、草莓舌雙側結膜充血且無滲出液 (exudate)全身皮疹急性期四肢末端發紅水腫，且/或看見指甲周圍皮膚脫屑頸部淋巴結腫大(直徑≥1.5cm，通常單側)

二、川崎氏症/川崎病與商業保險理賠(醫療險/一次金傷病險)

1. 川崎氏症與住院醫療險

2. 川崎氏症與一次金傷病險

重大疾病險特定傷病險精選傷病險

3. 川崎病與重大傷病條件

三、結論

2025年8月24日 星期日

一、 甚麼是重複經顱磁刺激術(Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation, rTMS)?

二、 何謂商業保險的住院必要性?

（一）全民健康保險給付標準說（二）實際治醫師判斷標準說（三）一般醫療水準判斷說（四）折衷說

三、 實際rTMS住院申請理賠之評議決定文

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甚麼是”脈衝式高頻熱凝療法”?
有何差異?

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(一)全民健康保險給付標準說
(二)實際治醫師判斷標準說
(三)一般醫療水準判斷說
(四)折衷說

2-2-7
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3-3-4-3
第三部第三章第四節第三項
(牙醫/口腔顎面外科)開刀房手術

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早期給予大量點滴補充
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. 過去一年內是否曾因患有下列疾病，而接受醫師治療、診療或用藥?
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一、僵直性脊椎炎與免役體位

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(2) 因「僵直性脊椎炎」常態自費住院接受生物製劑注射治療
無住院必要性不須理賠【113年評字第2056號】

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腰部晨間僵硬或背痛（晨僵）超過 30 分鐘
背痛會在活動後減緩
曾在半夜因背痛而痛醒
交替性臀部或髖關節疼痛
下肢疼痛

Axial SpondyloArthritis 軸心型脊椎關節炎
Peripheral SpondyloArthritis 周邊型脊椎關節炎

影像上有薦腸關節炎+一項臨床表現
HLA-B27陽性合併其他二項臨床表現

1. 非類固醇消炎藥物
2. 復健
3. 戒菸

1. 抗腫瘤壞死因子抑制劑
2. 抗第十七介白質
3. 標靶小分子藥物

1. 最近2個月是否曾因受傷或生病，
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2. 過去2年內是否曾因接受健康檢查有異常情形，
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3. 過去5年內是否曾因受傷或生病住院治療七日以上？

4. 過去一年內除上述疾病外，
曾否被告知罹患下列疾病接受過治療、診療或用藥？
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5. 現在是否患有下列疾病?
→ .....脊椎關節炎

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嘴唇發紅乾裂，且/或合併口腔咽喉黏膜紅腫、草莓舌
雙側結膜充血且無滲出液 (exudate)
全身皮疹
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頸部淋巴結腫大(直徑≥1.5cm，通常單側)

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重大疾病險
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一、甚麼是重複經顱磁刺激術
(Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation, rTMS)?

二、何謂商業保險的住院必要性?

（一）全民健康保險給付標準說
（二）實際治醫師判斷標準說
（三）一般醫療水準判斷說
（四）折衷說

三、實際rTMS住院申請理賠之評議決定文

四、結論