本文發表於2024年6月
金管會預計於2024年7月1日
實支實付醫療險
(以下簡稱實支險)
落實”正本理賠”
及”損害填補原則”
的前夕
希望此篇文章
能讓社會大眾了解
實支實付醫療險的演變
並且此項保險爭議
保險法界並非只有一面倒的聲音……
一、 實支險與正副本理賠的演變
以下資料引用自
保險法 葉啟洲教授
1. 只有正本理賠的年代
據金管會新聞稿
最早在民國86年9月19日
財政部核定「住院醫療費用保險單示範條款」時
即於說明加註
「被保險人於投保時已通知保險公司有投保其他商業實支實付型醫療保險，
而公司未拒絕承保者，
公司對同一保險事故已獲其他保險契約給付部分仍應負給付責任。
如有『重複投保』而未通知公司，
則對同一保險事故中已獲得社會保險或其他人身保險契約給付的部分
不負給付的責任，
惟須退還所繳保險費。
上述事項並需於要保書揭露且由要保人簽署同意。」
所以理論上
有通知保險公司投保他家實支險
也應給付保險金
無通知保險公司投保他家實支險
不給付保險金
但就我看到的資料
實務上一開始實支險
都是正本理賠的
如下圖民國91年的保單條款所示
正本收據只有一張
副本收據可以請領多張
保險公司只接受用正本收據理賠
理賠後就不會退還收據
若仍有其他家正本實支險
需申請理賠
當時就會因為
”收據非正本”
無法請領保險金
2. 開啟無限制正副本理賠
由於相關理賠爭議層出不窮
金管會於民國 95 年 09 月 01 日
訂定「人身保險商品審查應注意事項」
其中有寫到
開啟了實支險
可副本收據理賠的濫觴
然而隨著副本實支實付
漸漸出現”詐保”的道德問題
如
「醫療費用僅為23萬9020元，
惟向各保險公司請求之保險金總額
竟高達559 萬7040元」
相關案件層出不窮
3. 醫療/傷害實支險 3+1
考量道德問題
但又有醫療費用的保障需求
因而金管會於民國 108 年 08 月 08 日發布
「實支實付型醫療保險（含傷害醫療）副本理賠之控管措施」
(金管保壽字第1080494305號 函)
也就是有名的3(實支)+1(自負額實支)政策
希望藉由減少每人投保實支險張數
減少詐保的道德風險
並藉由自負額實支的設計
以應對節節高升的醫療費用需求
4. 實支險回歸” 正本理賠”及”損害填補原則”
即便有以上實支險控管機制
實支險損失率攀升
仍讓保險業者吃不消
因此金管會將落實正本理賠及損害填補原則
每次醫療行為所得到的理賠總額
都必須以該次醫療總費用為限
即便曾經的”彭教授”
於2024年1月 聯合報投書說明
但後來變成了”彭主委”
換了位置
也很難改變時代趨勢吧……
不過目前看來
「為了避免民怨，
因此這回的新制，
據了解保險局已作出「不溯及既往」的裁示。」
所以如果已經有投保副本實支實付醫療險的人
記得要按時繳費
維持保險契約效力喔……
不然好東西
現在是買不到囉…..
(未完待續......)
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