論實支實付醫療險與損害填補原則(下) – 實支險是否適用複保險? Medical Expense Insurance and Double Insurance (暗黑原始版)

<本文帶有諸多個人立場>

<文長請大家不喜勿入>

<感謝諸多網友及保險武士獨家觀點的分析及討論>

根據最近的新聞

「業界爭取緩衝期 

新版實支實付醫療險上路擬延後」

原訂7月1日上路的實支實付醫療險改革

可能會延後於9月1日

不論如何

看起來金管會的實支險改革

勢在必行

但實支險改革

“回歸損害填補原則”

在保險法界

是怎麼論述這件事情呢?

各家的觀點看法又是如何?

以下是末學之整理及論點

二、實支險與複保險 – 長久以來的爭議……

以下資料引用自

江朝國教授 保險法逐條釋義

在<保險法 第一章 總則>中

有以下條文規定

第 35 條

「複保險，

謂要保人對於同一保險利益，

同一保險事故，

與數保險人分別訂立數個保險之契約行為。」

第 36 條

「複保險，

除另有約定外，

要保人應將他保險人之名稱及保險金額通知各保險人。」

第 37 條

「要保人故意不為前條之通知，

或意圖不當得利而為複保險者，

其契約無效。」

(惡意複保險)

第 38 條

「善意之複保險，

其保險金額之總額超過保險標的之價值者，

除另有約定外，

各保險人對於保險標的之全部價值，

僅就其所保金額負比例分擔之責。

但賠償總額，

不得超過保險標的之價值。」

以上條文涉及商業保險的重要觀念

損害填補原則(Principle of Indemnity)

也就是說

保險的目的 

在於填補被保險人的風險損失

保險賠償金若過多

可能會造成被保險人

使用不正當手段

因複保險而獲不當得利

保險賠償金若過少

則不能充分補償損失

所以保險法才會規定

賠償總額，

不得超過保險標的之價值。

這樣的原則

適用於財產保險

並無爭議

而在人身保險方面

自大法官會議

釋字第576號解釋文

「被保險人之生命、身體完整性

既無法以金錢估計價值，

自無從認定保險給付是否超額」

這樣的論述出現後

大法官已明揭

複保險(損害填補原則)不適用人身保險

但關於實支險(醫療費用保險)

是否適用複保險(損害填補原則)呢?

目前保險法界有不同的論述

三、實支險是否適用複保險?(損害填補原則) 正方意見

依據以下相關書籍說明

江朝國教授 保險法逐條釋義

葉啟洲教授 保險法

實支險(醫療費用保險)

屬於中間型保險

雖在保險法上

屬於人身保險中的

健康保險及傷害保險

但從損害/定額保險的分類上

實支險是屬於損害保險

而一般住院日額醫療險

是屬於定額保險

兩者有所不同

而不論在學說上

或是實際法官判決上

多數見解認為

實支險適用複保險(損害填補原則)

即便釋字第576號解釋文發布後

仍是如此

如臺灣臺北地方法院 106 年度保險簡上字第 4 號民事判決

「惟健康保險及傷害保險中之醫療費用保險契約，

倘係在填補被保險人因疾病或傷害支出醫療費用所生之財產上損害，

被保險人不得因疾病或傷害受醫療而獲不當得利，

應仍有保險法關於複保險規定之適用

（最高法院95年度台上字第1298號判決意旨參照），

準此，

人身保險中屬傷害保險因支出醫療費用所生之財產上損害，

應仍有保險法關於複保險規定之適用。」

所以才會有業務員說

投保多家實支實付的

只要賠償金額超過損害金額

上了法院一定輸?

四、實支險是否適用複保險?(損害填補原則) 反方意見

然而保險法界並不是只有一種聲音

有保險法教授發表不同的看法

如羅俊瑋教授

《釋字第576號解釋後對複保險適用範圍之爭議》

「復保險人就醫療費用而為給付，

亦非填補被保險人因傷病所受之經濟損害。

其因疾病或意外事故遭致傷害而就醫，

僅係為回復被保險人健康之手段。

此所生費用非為損害，

而係支持醫療行為實施之給付。

故保險人依約履行給付一定金額，

不得將之作為損害填補看待。

大法官於釋字第576號解釋理由亦指出：

「身體完整性既無法以金錢估計價值，

自無從認定保險給付是否超額。」

足見「人身保險」亦包含醫療費用保險。

進而現今醫療費用之保險商品，

當事人或約定實支實付與日額給付同時存在，

於保險事故發生時，

被保險人得依其所可獲得較多給付之態樣擇一請求。

果若日額給付為定額給付無損害填補之性質，

實支實付則為損害填補性質，

因此就同一事故所生之醫療費用給付，

竟因被保險人選擇給付方式不同而變換其性質，

令人難以想像。

本文認為無論日額給付或實支實付之醫療費用保險均為人身保險

，其純為保險人給付方式不同，

不得因給付方式不同而為相異之看待。」

我看到這段文字

就想起前新竹市長說的話

 

確實我也很難接受

同一張保單

居然可以自由變換

是否適用複保險?

真是令人匪夷所思

另外施文森教授於

《保險法論文（第三集）》

有說到

「(1)傷害保險或健康保險中之醫療保險，

其仍以被保險人之身體為保險標的，

身體與生命同屬無價，

因而醫療保險應為定額保險之一種，

不能以其給付方式之不同而變更其屬性。

大法官於解釋理由中明文指出：

「身體完整性既無法以金錢估計價值，

自無從認定保險給付是否超額」，

足徵大法官所謂之「人身保險」

兼及一切以生命、身體爲保險標的之保險，

醫療保險應不例外。

(2)自全民健保於1995年付諸實施後，

保險主管機關曾下令禁止保險業銷售「實支實付型」之健康保險，

此舉不在防止被保險人重複投保以牟取不當得利，

而在處罰保險業者堅持被保險人提出醫療費用收據原本始為給付之不當避債行為

（註89：依據全民健康保險法而推行之健康保險顯屬社會保險，

全台人民均為被保險人，

該法要求任何被保險人接受治療疾病後，

醫療機構應將費用收據原本逕送該險之承保機關，

即全民健康保險局）。

但自保險業者同意接受醫院出具之收據副本後，

此項禁令已告廢止，

而重複投保醫療保險於台灣

實務上業已成為公然之事實。

(3)前曾言及，

複保險與代位求償均為損害塡補之下位原則，

我國保險法於健康保險與傷害保險

既明定準用人壽保險關於保險人不得對第三人代位求償之規定，

足證健康保險與傷害保險均非損害塡補保險，

亦應無複保險原則之適用。」

其實至少到了民國112年

還是有法官認為

實支險不適用複保險的

如臺灣高等法院民事判決111年度保險上字第12號

「系爭保險契約屬於人身保險，

不適用保險法有關複保險之限制。

又本件要保書並無通知複保險之欄位，

此為兩造所不爭；

被上訴人主張OOO另向XX人壽公司等公司投保同一類型保險，

系爭保險契約屬惡意複保險而無效云云；

尚無可採。」

所以有人說

投保多家實支實付的

若不幸要上法院爭取理賠

官司一定會輸?

那可不一定喔……

五、一位偏鄉醫師的小小看法

1. 身為醫師
醫師誓詞(日內瓦宣言)有言：
「我將患者的健康與幸福
作為我的首要顧念」

客戶買實支險

不就是希望生病時

有足夠的財務支持

以支付相關醫療照顧花費嗎?

個人深信

「被保險人之生命、身體完整性

既無法以金錢估計價值，

自無從認定保險給付是否超額」

無論法界、保險界如何解釋

人的健康是無價的

不是物品

不應適用“財產保險”的“損害填補原則”

曾經的”彭教授”說

「想想有人開刀出院，

撫著隱隱作痛的傷口，

想想漫漫復原路，

損失真的只是醫療帳單的數字嗎？」

(資料來源: 保險「損害填補原則」是什麼？)

現在的”彭主委”

「你是忘記了，

還是害怕想起來？」

2. 有人說 
因為開放副本實支實付
變相鼓勵詐保

所以回歸損害填補原則
可降低道德風險

如以下新聞說明

禾馨詐保手法曝！剖腹1次可領3倍理賠 北檢：實支實付保單有檢討必要

我個人完全無法認同這種說法!

其實若要防止詐保

保險公司大可在核保理賠

等實務面向處理

如核保部分

之前的醫療/傷害實支險 3+1

其實已可減少相關道德風險

另外有保險公司

要求客戶投保實支險時

檢附年收百萬的財力證明

加強財務核保作業 

而在理賠部分

保險公司動輒以

醫療必要性/住院必要性

拒絕理賠

近年來是越發爭議

如金融消費評議中心所述

我的住院是「必要」的嗎？以誰的判斷為準？

https://www.foi.org.tw/Article.aspx?Lang=1&Arti=4742&Role=1

保險公司明明有多種手法

實質審核

減少被保險人

使用不正當手段

因複保險而獲不當得利

甚至若保險公司

仍覺實支險損失率攀升

大可會同

財團法人金融法制暨犯罪防制中心
衛生福利部中央健康保險署
金融監督管理委員會保險局

等相關單位機構組織

研擬醫療費用的審核
訂立理賠標準
金融犯罪的防治
如何處罰與詐保戶配合之醫療機構及醫事人員等

理論上大數據時代

若有心想做

這些核保理賠相關資料

都可以勾稽檢核的

(感謝保險七八人/快易通的意見反饋)

有學者曾言

「避免或降低道德危險的方法，

應以保險人的理賠調查

以及保險詐欺的刑事偵查為主要手段，

不宜因少數惡意被保險人的不當作為，

通案地改採對被保險人不利的契約解釋原則。」

但金管會/保險公司

好像選擇了一個便宜行事的方法

並且影響了眾多保戶的投保權益

這樣真的好嗎?

3. 若要真落實損害填補原則 保險公司間實支險理賠喬不攏?

這幾天看到新聞

實支險新制 3險種可續用副本理賠

說到

「若保戶投保超過一張實支險，

第二張起只會就「差額」理賠，

據了解，

保險業者認為第一家理賠的最吃虧，

因此沒有業者願意當第一家，

因而祭出「不理賠獎金」，

要業務員盡量遊說保戶先找別家理賠。

保險局副局長蔡火炎昨說，

保戶要選擇向哪一家先申請，

這是保戶的選擇，

金管會絕不允許這種作法。」

奇怪了

保險法第 38 條忘記了嗎?

「善意之複保險，

其保險金額之總額超過保險標的之價值者，

除另有約定外，

各保險人對於保險標的之全部價值，

僅就其所保金額負比例分擔之責。

但賠償總額，

不得超過保險標的之價值。」

真要落實善意複保險

損害填補原則

要嘛走比例分擔制

要嘛條款另外約定

責任限額制、

超額責任制、

主要責任制等方式

原來現在要多學一種學說

叫做隨你高興制

(資料來源: 李來居保險經紀人)

4. 損害填補原則 真的有辦法填補節節高升的醫療費用?

近年來

隨著新式醫療科技的進步

以及通貨膨脹

醫療照顧的費用逐漸竄升

我們實際臨床看到

住院手術花費有100-150萬的

拾金不昧！捷運撿到後背包驚見「150萬現金」 失主激動領回家人手術費

北榮醫師尾牙昏倒，救醒只識媽媽和院長！微型人工心臟救他一命 什麼是微型心臟？

最新的癌症細胞治療CAR-T

若不符合健保條件

自費使用

可能須819萬

CAR-T細胞治療819萬 11月起納健保暫時性支付每年估百人受惠

若真要落實損害填補原則

現在實支險的保障範圍與保額足夠嗎?

有辦法規劃多家實支險保額

到100-150萬

甚至數百萬嗎?

以前的複保險

保險公司怕說

會造成”超額保險”

現在假意落實損害填補原則

會不會反而變成”不足額保險”呢?

另外還有

門診自費處置/藥費/雜費……等

這些新式醫療自費項目

住院醫療實支實付險

是不給付的

如偏頭痛預防用藥

CGRP拮抗劑注射

一劑1.3萬 

注射一年要超過16萬元

若不符合健保條件

但病情需要時

就需要自費施打了…..

難道這些醫療費用

不需要醫療費用保險

來轉嫁風險嗎?

那要如何用實支險

落實這部分的損害填補呢?

六、結論

關於實支險是否適用複保險

學界其實有不同立場及見解

實務判決也各有其立論基礎

因而金管會歷年來

對於實支險正副本理賠的態度

立場反覆不一

然而

時至今日

我們得坦白承認

現行的實支實付醫療險

(醫療費用保險)

早已名存實亡

1. 動輒上百萬數十萬的醫療花費
或是門診處置雜費
無法完全用實支險來支付
2. 保險公司的實支險損失率過高
已無法達成商業上的合理利潤
3. 實支險詐保疑慮頻傳
保險公司核保理賠趨嚴
保戶投保及申請保險金有諸多不便
甚至拒賠案件時有所聞
4. 最後真要落實損害填補原則
保險公司及金管會
居然連個賠款分攤方式
都搞不定?

保險制度原本有

促進社會安定與經濟發展之功能

但近年來的實支險爭議

反而造成社會亂象不斷

失去了原本的良善美意

最後

我想對於社會大眾來說

上面講到的一堆東西

並不是那麼重要

(資料來源: https://www.ptt.cc/bbs/Insurance/M.1716906939.A.A67.html)

大家想要的

只是希望

有個保險

可以讓我在面對疾病及意外時

有足夠的錢可以看病

也讓醫療人員

不用考慮錢的問題

發揮專業

把病人治療好

就是如此而已!

期望保險界及社會賢達

不應只拘泥於

損害填補/複保險與否

應發揮智慧

重新設計、推廣

符合當前醫療環境的

“真●實支實付醫療險”

以減少

“賠”、“不賠”
“住院”、“不住院”
“手術” 、”非手術”

的保險紛爭

減少客戶/病人、醫師、保險公司之間的爭端

甚至減少評議中心、法院的案量

這樣才是真正解決

現今醫療保險的問題

這才是保險業能發揮的

最重要的社會責任！

以上報告

歡迎不吝批評指教

任何正反面的回饋

小弟都虛心接受與檢討

謝謝大家