<感謝諸多網友及保險武士獨家觀點的分析及討論>
上星期的文章
Medical Expense Insurance and Principle of Indemnity
有提到金管會對於
實支實付醫療險(實支險)
是否適用損害填補原則
在不同時期
有不同的認定標準
事實上在保險法界
也有不同的觀點看法
以下是小弟的相關整理與介紹
二、實支險與複保險 – 長久以來的爭議……
以下資料引用自
江朝國教授 保險法逐條釋義
在<保險法 第一章 總則>中
有以下條文規定
第 35 條
「複保險，
謂要保人對於同一保險利益，
同一保險事故，
與數保險人分別訂立數個保險之契約行為。」
第 36 條
「複保險，
除另有約定外，
要保人應將他保險人之名稱及保險金額通知各保險人。」
第 37 條
「要保人故意不為前條之通知，
或意圖不當得利而為複保險者，
其契約無效。」
(惡意複保險)
第 38 條
「善意之複保險，
其保險金額之總額超過保險標的之價值者，
除另有約定外，
各保險人對於保險標的之全部價值，
僅就其所保金額負比例分擔之責。
但賠償總額，
不得超過保險標的之價值。」
以上條文涉及商業保險的重要觀念
損害填補原則(Principle of Indemnity)
也就是說
保險的目的
在於填補被保險人的風險損失
保險賠償金若過多
可能會造成被保險人
使用不正當手段
因複保險而獲不當得利
保險賠償金若過少
則不能充分補償損失
所以保險法才會規定
賠償總額，
不得超過保險標的之價值。
這樣的原則
適用於財產保險
並無爭議
而在人身保險方面
自大法官會議
釋字第576號解釋文
「被保險人之生命、身體完整性
既無法以金錢估計價值，
自無從認定保險給付是否超額」
這樣的論述出現後
大法官已明揭
複保險(損害填補原則)不適用人身保險
但關於實支險(醫療費用保險)
是否適用複保險(損害填補原則)呢?
目前保險法界有不同的論述
三、實支險是否適用複保險?(損害填補原則) 正方意見
依據以下相關書籍說明
江朝國教授 保險法逐條釋義
葉啟洲教授 保險法
實支險(醫療費用保險)
屬於中間型保險
雖在保險法上
屬於人身保險中的
健康保險及傷害保險
但從損害/定額保險的分類上
實支險是屬於損害保險
而一般住院日額醫療險
是屬於定額保險
兩者有所不同
而不論在學說上
或是實際法官判決上
多數見解認為
實支險適用複保險(損害填補原則)
即便釋字第576號解釋文發布後
仍是如此
如臺灣臺北地方法院 106 年度保險簡上字第 4 號民事判決
「惟健康保險及傷害保險中之醫療費用保險契約，
倘係在填補被保險人因疾病或傷害支出醫療費用所生之財產上損害，
被保險人不得因疾病或傷害受醫療而獲不當得利，
應仍有保險法關於複保險規定之適用
（最高法院95年度台上字第1298號判決意旨參照），
準此，
人身保險中屬傷害保險因支出醫療費用所生之財產上損害，
應仍有保險法關於複保險規定之適用。」
所以才會有業務員說
投保多家實支實付的
只要賠償金額超過損害金額
上了法院一定輸?
四、實支險是否適用複保險?(損害填補原則) 反方意見
然而保險法界並不是只有一種聲音
有保險法教授發表不同的看法
如羅俊瑋教授
「復保險人就醫療費用而為給付，
亦非填補被保險人因傷病所受之經濟損害。
其因疾病或意外事故遭致傷害而就醫，
僅係為回復被保險人健康之手段。
此所生費用非為損害，
而係支持醫療行為實施之給付。
故保險人依約履行給付一定金額，
不得將之作為損害填補看待。
大法官於釋字第576號解釋理由亦指出：
「身體完整性既無法以金錢估計價值，
自無從認定保險給付是否超額。」
足見「人身保險」亦包含醫療費用保險。
進而現今醫療費用之保險商品，
當事人或約定實支實付與日額給付同時存在，
於保險事故發生時，
被保險人得依其所可獲得較多給付之態樣擇一請求。
果若日額給付為定額給付無損害填補之性質，
實支實付則為損害填補性質，
因此就同一事故所生之醫療費用給付，
竟因被保險人選擇給付方式不同而變換其性質，
令人難以想像。
本文認為無論日額給付或實支實付之醫療費用保險均為人身保險
，其純為保險人給付方式不同，
不得因給付方式不同而為相異之看待。」
另外施文森教授於
有說到
「(1)傷害保險或健康保險中之醫療保險，
其仍以被保險人之身體為保險標的，
身體與生命同屬無價，
因而醫療保險應為定額保險之一種，
不能以其給付方式之不同而變更其屬性。
大法官於解釋理由中明文指出：
「身體完整性既無法以金錢估計價值，
自無從認定保險給付是否超額」，
足徵大法官所謂之「人身保險」
兼及一切以生命、身體爲保險標的之保險，
醫療保險應不例外。
(2)自全民健保於1995年付諸實施後，
保險主管機關曾下令禁止保險業銷售「實支實付型」之健康保險，
此舉不在防止被保險人重複投保以牟取不當得利，
而在處罰保險業者堅持被保險人提出醫療費用收據原本始為給付之不當避債行為
（註89：依據全民健康保險法而推行之健康保險顯屬社會保險，
全台人民均為被保險人，
該法要求任何被保險人接受治療疾病後，
醫療機構應將費用收據原本逕送該險之承保機關，
即全民健康保險局）。
但自保險業者同意接受醫院出具之收據副本後，
此項禁令已告廢止，
而重複投保醫療保險於台灣
實務上業已成為公然之事實。
(3)前曾言及，
複保險與代位求償均為損害塡補之下位原則，
我國保險法於健康保險與傷害保險
既明定準用人壽保險關於保險人不得對第三人代位求償之規定，
足證健康保險與傷害保險均非損害塡補保險，
亦應無複保險原則之適用。」
其實至少到了民國112年
還是有法官認為
實支險不適用複保險的
「系爭保險契約屬於人身保險，
不適用保險法有關複保險之限制。
又本件要保書並無通知複保險之欄位，
此為兩造所不爭；
被上訴人主張OOO另向XX人壽公司等公司投保同一類型保險，
系爭保險契約屬惡意複保險而無效云云；
尚無可採。」
所以有人說
投保多家實支實付的
若不幸要上法院爭取理賠
官司一定會輸?
那可不一定喔……
五、結論
關於實支險是否適用複保險
學界其實有不同立場及見解
實務判決也各有其立論基礎
因而金管會歷年來
對於實支險正副本理賠的態度
立場反覆不一
希望社會大眾可以了解到
保險界與法界
並非只有一種聲音
期待金管會可以發揮專業及智慧
早日平息實支險的社會紛爭
以上報告
歡迎社會賢達不吝討論指教
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