<感謝與醫療奉獻獎得主 郭成興醫師的互相討論及幫助>
台語俗諺
「生得過麻油香，生不過四塊板」
（Seⁿ ē kòe môa-iû phang, seⁿ bē kòe sì tè pang）
迎接新生兒固然喜悅
並且是每個家庭的大事
但是從古至今
懷孕生產
是有一定風險的
因此現在大部分的孕婦
仍在醫院自然產或剖腹產
然而
我們投保的商業保險
實支實付醫療險
會給付懷孕生產的相關花費嗎?
以下簡單說明條款
以及整理我曾被問過的實際案例
一、一般實支實付型醫療險之除外責任
依據
《住院醫療費用保險單示範條款（實支實付型） 第 11 條》
（除外責任）
「被保險人因下列原因所致之疾病或傷害而住院診療者，
本公司不負給付各項保險金的責任。
六、懷孕、流產或分娩及其併發症。
但下列情形不在此限：
……
（三）醫療行為必要之剖腹產，並符合下列情況者：
1.產程遲滯：
已進行充足引產，
但第一產程之潛伏期過長
（經產婦超過14小時、初產婦超過20小時），
或第一產程之活動期子宮口超過2小時仍無進一步擴張，
或第二產程超過2小時胎頭仍無下降 。
2.胎兒窘迫，係指下列情形之一者：
a.在子宮無收縮情況下，
胎心音圖顯示每分鐘大於 160次或少於 100 次且呈持續性者，
或胎兒心跳低於基礎心跳每分鐘 30 次且持續 60 秒以上者。
b.胎兒頭皮酸鹼度檢查 PH 值少於 7.20 者。
3.胎頭骨盆不對稱，係指下列情形之一者：
a.胎頭過大（胎兒頭圍 37 公分以上）。
b.胎兒超音波檢查顯示巨嬰（胎兒體重 4000 公克以上）。
c.骨盆變形、狹窄（骨盆內口 10 公分以下或中骨盆 9.5 公分以下）
並經骨盆腔攝影確定者。
d.骨盆腔腫瘤（包括子宮下段之腫瘤，
子宮頸之腫瘤及會引起產道壓迫阻塞之骨盆腔腫瘤）
致影響生產者。
4.胎位不正。
5.多胞胎。
6.子宮頸未全開而有臍帶脫落時。
7.兩次（含）以上的死產（懷孕 24 周以上，胎兒體重 560公克以上）。
8.分娩相關疾病：
a.前置胎盤。
b.子癲前症及子癇症。
c.胎盤早期剝離。
d.早期破水超過 24 小時合併感染現象。
e.母體心肺疾病：
（a）嚴重心律不整，並附心臟科專科醫師診斷證明或心電圖檢查
認定須剖腹產者。
（b）經心臟科採用之心肺功能分級認定為第三或第四級心臟病，並附診斷證明。
（c）嚴重肺氣腫，並附胸腔科專科醫師診斷證明。」
條款落落長
但簡單來說
1. 一般自然產相關費用
保險公司不理賠
2. 剖腹產只有醫療必要行為
保險公司才會理賠
3. 醫療行為必要之剖腹產其定義
包含產程遲滯、前置胎盤……等導致的剖腹產
雖然我不是婦產科醫師
但我想一般醫師及大眾
大概的理解是這樣
二、實際被問過的案例
Q1: 我本來想自然產，
後來因產程遲滯，
醫師建議緊急改剖腹產，
吃了全餐
這樣醫療實支實付會理賠嗎?
A1: 這題比較簡單
若病歷紀錄確實符合
契約條款 產程遲滯之定義
保險公司應理賠相關費用
Q2:醫師說我有低位性胎盤，
這樣若到時候需要剖腹產，
醫療實支實付會理賠嗎?
A2: 根據馬偕醫院前置胎盤介紹
https://www.mmh.org.tw/know_health_view.php?docid=187
前置胎盤分成四種
1.完全性前置胎盤︰胎盤完全蓋住子宮頸內口
2.部份性前置胎盤︰胎盤蓋住部分子宮頸內口
3.邊緣性前置胎盤：胎盤蓋住子宮頸內口的邊緣部份
4.低位性胎盤: 胎盤並未蓋住子宮內口，但位於子宮下段，離子宮頸內口很近
雖然低位性胎盤不一定需要剖腹產
但低位性胎盤確實屬於前置胎盤的一種
若最後醫師建議剖腹產
個人認為
仍應屬保險條款中的
醫療行為必要之剖腹產
保險公司應給付保險金
Q3:我有貝爾氏麻痺(bell's palsy)及疑似腦下垂體腫瘤
醫師有幫我開立以下診斷書
這樣到時剖腹產
是否可申請醫療實支實付理賠?
(以下圖片為示意圖
非正式診斷書)
A3:
a.依一般實支實付醫療險保單示範條款來看
這兩種疾病
都非屬條款定義的
醫療行為必要之剖腹產
b.小弟詢問熟識的婦產科醫師
（及本人實際照顧相關疾病患者懷孕的經驗）
這兩種疾病
患者皆可自然生產
我目前也查不到
這兩種疾病會建議剖腹產的醫學佐證
所以個人認為
保險公司可能不會理賠
當然如果送件後
保險公司願意正常或融通理賠
對病人也是很好啦……
以上報告及分析
希望能對大家有所幫助
若有不同的經驗及看法
也歡迎大家提出討論
謝謝大家!
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