2026年2月15日 星期日

常見(住院)醫療險理賠爭議 Common Medical Insurance Claim Disputes

住院醫療費用保險單

(以下簡稱醫療險)

從民國八十六年

財政部發布示範條款以來

就一直是台灣保險市場上

重要且熱銷的險種


然而

由於醫療科技的進步

以及社會環境的演變

許多醫療險理賠爭議

逐漸發生


以下嘗試簡單說明及整理

我目前看到的常見理賠爭議

供大家參考

也歡迎大家分享個人看法喔!

一、住院/醫療必要性


依據「住院醫療費用保險單示範條款」規定

「『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害，

必須入住醫院且正式辦理住院手續，

並確實在醫院接受診療者。」

而依據

「論住院必要性之判斷

─兼評臺灣高等法院臺南分院104年度保險上字第4號民事判決」

法院實務上，

判斷此醫療行為是否真的需要住院，

有以下四種學說：

(一)全民健康保險給付標準說
(二)實際治醫師判斷標準說
(三)一般醫療水準判斷說
(四)折衷說


所以誰來認定保戶需要接受這些醫療處置?

是保戶原本的主治醫師判斷?

還是要請其他顧問醫師/醫療專家來評評理?

有時候不同的醫師

也會有不同的醫療看法

衍生相關爭議


如以下相關文章


就是在談論

患者接受的”住院治療”

是否符合保險條款定義中的”住院”

並且醫學上有”住院必要性”


而近年來常見的PRP理賠爭議

其實很大一部分

是在爭執醫學上有無”醫療必要性”

如以下新聞說明


PRP算不算「必要醫療」？從3起案例看法官怎麼說

https://www.rmim.com.tw/news-detail-43706


二、手術定義


我曾在拙作

NHI definition of Surgery 

何謂手術? 奇怪的代號 2-2-7&3-3-4-3

https://drinsurancebroker.blogspot.com/2023/09/nhi-definition-of-surgery-2-2-7.html

說明


雖然依照美國醫師的手術定義

醫學上的“手術”範圍

是相當廣泛的

並不限於傳統上說的

”麻醉”、”切開”、”縫合”

才叫手術


然而

我們台灣健保支付標準

創造出

  • 2-2-7
    第二部第二章第七節
    (西醫)手術
  • 3-3-4-3
    第三部第三章第四節第三項
    (牙醫/口腔顎面外科)開刀房手術


包含在此支付章節裡面的項目

才叫真正的”手術”

許多保險公司也採納這樣的定義

衍生出許多爭議


如以下拙作



就是在探討各種情況下

如何認定保戶接受的”手術”

是否符合條款的定義

醫學事實如何認定的問題


三、正副本之爭


我曾在拙作

說明醫療正本副本收據

與實支實付醫療險理賠的關聯性


雖然隨著金管會

於2024年7月1日

實支實付醫療險

落實”正本理賠”

及”損害填補原則”

現今市售之實支實付醫療險

已無法使用副本理賠


不過就過去學界及實務判決的論述及案例

實支險是否適用複保險

可否一次醫療費用事件

藉由多實支投保

獲得數倍之保險金

其實有各有不同的立論基礎

或許之後仍會有相關爭議存在


四、醫療院所定義(醫院V.S.診所)


醫療法第2條規定：

「本法所稱醫療機構，係指供醫師執行醫療業務之機構。」

醫療法第12條規定：

「醫療機構設有病房收治病人者為醫院，

僅應門診者為診所；

非以直接診治病人為目的

而辦理醫療業務之機構為其他醫療機構。」

而很多醫療險會約定

在「登記合格的醫院或診所治療」

的實際醫療費用

實支實付才會啟動給付

甚至比較早期的保單

會約定只有「醫院」施作的醫療處置

才會理賠


因此就會衍生以下理賠爭端



五、除外不保事項


依據住院醫療費用保險單示範條款」

(除外責任)規定

「被保險人因下列原因所致之疾病或傷害而住院診療者，

本公司不負給付各項保險金的責任。

一、被保險人之故意行為（包括自殺及自殺未逐）。

二、被保險人之犯罪行為。

三、被保險人非法施用防制毒品相關法令所稱之毒品。


被保險人因下列事故而住院診療者，本公司不負給付各項保險金的責任。


一、美容手術、外科整型。

但為重建其基本功能所作之必要整型，不在此限。

二、外觀可見之天生畸形。

三、非因當次住院事故治療之目的所進行之牙科手術。

四、裝設義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器或其它附屬品。

但因遭受意外傷害事故所致者，不在此限，且其裝設以一次為限。

五、健康檢查、療養、靜養、戒毒、戒酒、護理或養老

之非以直接診治病人為目的者。

六、懷孕、流產或分娩及其併發症。但下列情形不在此限：

（一）懷孕相關疾病

（二）因醫療行為所必要之流產

（三）醫療行為必要之剖腹產

七、不孕症、人工受孕或非以治療為目的之避孕及絕育手術。」


所以特定的醫療狀況

是不予理賠的


如以下拙作


就是在討論

這些不孕症治療/

懷孕、流產或分娩及其併發症

是否可獲得相關醫療險給付?


六、告知不實


保險法64條規定


「訂立契約時，

要保人對於保險人之書面詢問，

應據實說明。

要保人有為隱匿或遺漏不為說明，

或為不實之說明，

足以變更或減少保險人對於危險之估計者，

保險人得以解除契約；

其危險發生後亦同。

但要保人證明危險之發生未基於其說明或未說明之事實時，

不在此限。

前項解除契約權，

自保險人知有解除之原因後，

經過一個月不行使而消滅；

或契約訂立後經過二年，

即有可以解除之原因，

亦不得解除契約。」


所以保戶故意隱瞞或不實告知，

影響保險公司的危險估計，

即使公司已經承保保單，

兩年內保險公司仍可以解除契約並拒絕理賠!

(※除非保險事故發生後，

保戶能證明未告知事項與保險事故無因果關係)


以下拙作有詳細說明

【保險判決一點通】失智症與保險告知

https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/65


所以建議大家

投保保險時

誠實告知身體狀況

才是上上之策

避免買了保險

出險時卻沒得理賠

還被解約不退保費喔……


七、已在疾病


保險法127條規定


「保險契約訂立時，

被保險人已在疾病或妊娠情況中者，

保險人對是項疾病或分娩，

不負給付保險金額之責任。」


所以帶病投保

已在疾病

醫療險是不理賠的


我在拙作

帶病投保，保險會理賠嗎？－自閉症與已在疾病判決為例

Autistic Spectrum Disorder and Pre-existing condition

https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/74

有實際說明


另外以下文章

理賠實務 - 拇趾外翻與醫療保險理賠 

Hallux Valgus and Insurance Claim

https://drinsurancebroker.blogspot.com/2024/04/hallux-valgus-and-insurance-claim.html

也可算是已在疾病不理賠的相關爭議


八、結論


面對新興療法與精準醫療發展趨勢，

雖然全民健保能滿足民眾基本的醫療服務需求，

但是健保總額制度資源有限，

新藥、新醫療科技，

臨床療效不確定性高，

可能無法全面納入健保給付，

因而健保署官網，

仍鼓勵社會大眾

善用自己投保的商業健康保險，

有效分攤醫療風險，

提升醫療可近性。

如下圖所示 


 

https://www.nhi.gov.tw/ch/cp-1776-af36a-3122-1.html


然而實務上

現售醫療險的條款設計

可能無法完全符合醫療現場的需要

並易衍生許多理賠事端


希望未來台灣的商業保險市場

能夠設計出更符合臨床需要的保單

讓社會大眾可以自費投保

分擔財務風險及醫療需求

減少相關理賠爭議


以上報告 歡迎不吝分享賜教


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