2025大家新年快樂!
之前在拙作
有提到【111年評字第510號】
因為OHSS(卵巢過度刺激症候群)
入院接受治療
評議中心認定
商業保險醫療險
是不須理賠保險金的
我當時在文章提到
「希望未來有機會
醫療險的除外責任
也能夠適度調整及放寬
嘉惠被保險人囉……」
很感謝最近的評議決定書
讓此項保險理賠爭議
有了不一樣的保險醫學觀點
以下是簡單介紹
一、 論【113年評字第 2749 號】
簡言之
被保險人有投保
醫療/醫療日額保險附約
於 112 年 12 月 22 日至 112 年 12 月 28 日
因「1. 不孕症（取卵術後）；
2. 腹內出血；
3. 卵巢過度刺激症候群」
於C醫院急診住院治療後
欲向保險公司申請住院醫療保險金
然而保險公司審閱病歷後
發現被保險人於
112年 12月 12日
接受藥物促排卵
並於 112 年 12月 22 日接受取卵手術（OPU）後
才出現卵巢過度刺激症侯群等病況
保險公司認定
此次住院屬於醫療險除外條款之
「不孕症 、人工受孕或非以治療為目的
之避孕及絕育手術」
拒絕理賠
評議中心之醫療顧問認定
「2、雖然取卵手術屬於不孕症的治療過程，
然而此次住院是由於併發症而住院，
並非是為了治療不孕症而住院
3、上開附約僅約定
「不孕症、人工受孕或非以治療為目的之避孕及絕育手術」，
並未列入及其併發症。
再者，由全民健康保險的給付觀點來看，
雖然全民健康保險亦不給付人工生殖（受孕）的費用，
但對於人工生殖治療當中所發生的併發症
是可以申請給付的。
此次申請人的住院費用中，
C醫院亦有向健保申請費用。」
所以保險公司拒賠無理由
應給付保險金!
二、 個人看法
1. 在【111年評字第510號】中
被保險人好像是自願捐卵
而醫療顧問被詢問的問題是
「申請人之系爭事故係為自身疾病所引起，
或為其取卵行為所致?」
而在【113年評字第 2749 號】中
被保險人是接受試管嬰兒療程
醫療顧問被詢問的問題是
「住院治療是否屬於
「不孕症、人工受孕或非以治療為目的之避孕及絕育手術」？」
個案情況可能非完全一致
並且問法不同 觀點不同
可能造成醫療顧問的看法不一致
2. 以前有前輩分享
理賠實務上
若因為OHSS住院
向保險公司申請理賠
有部分公司是申請成功的
看來這篇評議書
可以作為理賠的參考依據
3. 雖然進入法院審理後
保險條款定義
與全民健保給付標準
能否比附援引
可能還有討論空間
不過至少在這個案來看
全民健康保險的給付觀點
是有參考價值的
以上簡單報告
我的看法也不一定正確
歡迎大家不吝賜教
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