<感謝《保險武士獨到觀點社團》的案例分享與討論>
最近有朋友跟我討論
”拇趾外翻”這個疾病
其實它是臨床上相當常見的疾病
並且健保有給付相關治療費用
然而若有投保醫療保險
保險會給付”拇趾外翻”相關手術費用嗎?
以下是相關資料整理與分析
一、 何謂拇趾外翻(Hallux valgus)?
(以下資料引用自
1. 什麼是拇指外翻？
2. 削足適履 找回幸福)
雖然我不是骨科醫生
但我可以引用骨科醫師的衛教資料
當外觀上
可看到大腳趾往第二腳趾的方向
偏移超過15度
(也有文獻寫20度)
使大腳趾重疊到第二腳趾
造成第二腳趾異位
這可能就達到拇趾外翻的定義
而拇趾外翻的成因
一般被認為是遺傳體質/先天腳型造成
但也有可能是後天長時間發展
或發炎疾病造成
(類風溼性關節炎、神經肌肉病變等)
至於治療的部分
保守治療
可使用消炎止痛藥
並改善穿鞋習慣
減少大腳趾內側摩擦
減緩足部承重不均的壓力
若症狀明顯
影響患者行走
建議可依病況施行手術
就以前高醫的經驗
一般術後恢復良好 預後佳
二、 拇趾外翻手術 保險理賠嗎?
實際評議決定及判決分析
但若拇趾外翻接受手術
商業醫療保險就會理賠嗎?
老實說
就我看到的評議決定或判決
加上一般醫理分析
幾乎都是不理賠的……
因為一般來說
拇趾外翻是外觀可見的已在疾病
所以依照保險法第 127 條:
「保險契約訂立時，
被保險人已在疾病或妊娠情況中者，
保險人對是項疾病或分娩，
不負給付保險金額之責任。」
保險公司是不用理賠的
1. 認同已在疾病之評議或裁判
【108年評字第1212號】評議書
《經詢問本中心醫學顧問專業意見，
其意見如下：
依據108 年1月8日拍攝之X光片，
申請人之右足拇趾嚴重外翻，
趾蹠關節半脫位，
顯示已是長期病灶，
推測應有多年病史，
絕非數月內發生之疾病。
……
申請人罹患「右腳大姆趾外翻」，
並無可能在107年10月26日投保日以後發生，
一般腳大姆趾外翻都存在很多年。
申請人罹患「右腳大姆趾外翻」，
於投保當時，
外觀就可以明顯的看出來。》
【110年評字第2037號】評議書
《經諮詢本中心專業醫療顧問，
其意見略以：
1.申請人右足一樣具有大腳趾外翻，
日常行走、運動並無異狀，
本次意外乃左足係因意外造成扭傷為主因才需進行治療；
但扭傷一般保守療法即可，
並不需要住院手術治療。
2.依成大醫院病歷所載，
本次治療住院診斷為：
「雙側腳趾外翻，扭傷後左側拇囊炎」，
依病史紀錄申請人雙足腳趾外翻已存在多年，
另依手術前、後診斷記載，
可知此為針對左足大腳趾外翻之手術，
此項為投保前即已存在的疾患，
實非因遭受意外而導致。
本項疾病，
申請人於投保時即已存在有「外表可見之徵象」。》
【臺灣臺中地方法院 99 年度保險簡上字第 1 號民事判決】
《嗣經該院以99年7月6日99賢字第91號函覆，
於說明欄二後段及三明載
「…而拇指外翻之形成多是
經『長時間』漸次造成之結構異常
及肌腱韌帶不平衡導致。」、
「病人於『住院之前2-3個月』（如病歷所述），
主訴雙足步行疼痛症狀求診，
而住院接受矯正手術。」》
所以拇趾外翻是否為已在疾病
大部分的醫師
都會認定是的……
2. 認同非已在疾病之判決
然而找尋相關資料時
發現並非所有醫學專業意見
都抱持”已在疾病”的看法
【臺中簡易庭 99 年度中保險簡字第 5 號民事判決】
《囑中華民國骨科醫學會鑑定，
經該會鑑定結果認
「⒈拇指外翻
發展至須以外科手術治療所須之時間無法推估，
此因上述手術之原因乃因疼痛，
而疼痛之耐受度因人而異，
且與穿著之鞋具有關，
而與年齡、變形程度等無直接關聯。
⒉同一，病程由輕微變形至嚴重，
其進行之程度與速度
因人（先天之變形程度）、
因物（後天喜好之鞋型）諸多因素而異，
故無法預估其病程，
亦無統計資料。
至於治療方式：
保守性療法可使用輔具，
改變穿鞋習慣等，
或可改善疼痛症狀，
但卻不能根本治療，
要根本矯正唯有手術一途。」
法官依照骨科醫學會鑑定結果
認定
單純雙足拇趾外翻而不須要施行雙足矯正手術之情形，
並非系爭保險契約所指之疾病。
雙足矯正手術及其後因術後併感染而住院等事實，
始為本件系爭保險契約所指之保險事故
覺得法官算是很幫保戶解釋了……
三、 結論
嚴重拇趾外翻
是可以手術治療好的疾病
建議國人若有此疾病
盡早就醫
並且手術費用大多可健保支付
然而
若醫療保險是否能因此理賠
個人認為
應保守看待
若保險公司堅持不理賠
而上評議中心或上法院
絕大多數情形
都會被認定為已在疾病
而不理賠
若遇此情形
真的想爭取保險金
或許可參考
【臺中簡易庭 99 年度中保險簡字第 5 號民事判決】
參照<中華民國骨科醫學會>的建議
看能不能爭取拇趾外翻
非投保前已在疾病的認定了……
以上報告
我不是骨科醫生
僅以看到的資料作分析
歡迎大家討論指正
補充說明
<感謝保險ㄓ多少經驗分享>實務上
直接拿拇趾外翻的收據與診斷書
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