2024年4月28日 星期日

理賠實務 - 拇趾外翻與醫療保險理賠 Hallux Valgus and Insurance Claim

<感謝《保險武士獨到觀點社團》的案例分享與討論>


最近有朋友跟我討論

”拇趾外翻”這個疾病

其實它是臨床上相當常見的疾病

並且健保有給付相關治療費用


然而若有投保醫療保險

保險會給付”拇趾外翻”相關手術費用嗎?

以下是相關資料整理與分析

Made by Firefly

一、 何謂拇趾外翻(Hallux valgus)?

(以下資料引用自
1. 什麼是拇指外翻?
2. 削足適履 找回幸福)


雖然我不是骨科醫生

但我可以引用骨科醫師的衛教資料


當外觀上

可看到大腳趾往第二腳趾的方向

偏移超過15度

(也有文獻寫20度)

使大腳趾重疊到第二腳趾

造成第二腳趾異位

這可能就達到拇趾外翻的定義


而拇趾外翻的成因

一般被認為是遺傳體質/先天腳型造成

但也有可能是後天長時間發展

或發炎疾病造成

(類風溼性關節炎、神經肌肉病變等)


至於治療的部分

保守治療

可使用消炎止痛藥

並改善穿鞋習慣

減少大腳趾內側摩擦

減緩足部承重不均的壓力


若症狀明顯

影響患者行走

建議可依病況施行手術

就以前高醫的經驗

一般術後恢復良好 預後佳


二、 拇趾外翻手術 保險理賠嗎?
實際評議決定及判決分析


但若拇趾外翻接受手術

商業醫療保險就會理賠嗎?

老實說

就我看到的評議決定或判決

加上一般醫理分析

幾乎都是不理賠的……


因為一般來說

拇趾外翻是外觀可見的已在疾病

所以依照保險法第 127 條:

保險契約訂立時,

被保險人已在疾病或妊娠情況中者,

保險人對是項疾病或分娩,

不負給付保險金額之責任。

保險公司是不用理賠的


1. 認同已在疾病之評議或裁判

【108年評字第1212號】評議書

經詢問本中心醫學顧問專業意見,

其意見如下: 

依據108 年1月8日拍攝之X光片,

申請人之右足拇趾嚴重外翻,

趾蹠關節半脫位,

顯示已是長期病灶,

推測應有多年病史,

絕非數月內發生之疾病

……

申請人罹患「右腳大姆趾外翻」,

並無可能在107年10月26日投保日以後發生,

一般腳大姆趾外翻都存在很多年。

申請人罹患「右腳大姆趾外翻」,

於投保當時,

外觀就可以明顯的看出來。


【110年評字第2037號】評議書

經諮詢本中心專業醫療顧問,

其意見略以:

1.申請人右足一樣具有大腳趾外翻,

日常行走、運動並無異狀,

本次意外乃左足係因意外造成扭傷為主因才需進行治療;

但扭傷一般保守療法即可,

並不需要住院手術治療。

2.依成大醫院病歷所載,

本次治療住院診斷為:

「雙側腳趾外翻,扭傷後左側拇囊炎」,

依病史紀錄申請人雙足腳趾外翻已存在多年,

另依手術前、後診斷記載,

可知此為針對左足大腳趾外翻之手術,

此項為投保前即已存在的疾患

實非因遭受意外而導致。

本項疾病,

申請人於投保時即已存在有「外表可見之徵象」


【臺灣臺中地方法院 99 年度保險簡上字第 1 號民事判決】

嗣經該院以99年7月6日99賢字第91號函覆,

於說明欄二後段及三明載

「…而拇指外翻之形成多是

經『長時間』漸次造成之結構異常

及肌腱韌帶不平衡導致。」、

「病人於『住院之前2-3個月』(如病歷所述),

主訴雙足步行疼痛症狀求診,

而住院接受矯正手術。」


所以拇趾外翻是否為已在疾病

大部分的醫師

都會認定是的……


2. 認同非已在疾病之判決


然而找尋相關資料時

發現並非所有醫學專業意見

都抱持”已在疾病”的看法


【臺中簡易庭 99 年度中保險簡字第 5 號民事判決】

《囑中華民國骨科醫學會鑑定,

經該會鑑定結果認

⒈拇指外翻

發展至須以外科手術治療所須之時間無法推估

此因上述手術之原因乃因疼痛,

而疼痛之耐受度因人而異,

且與穿著之鞋具有關,

而與年齡、變形程度等無直接關聯。

⒉同一,病程由輕微變形至嚴重,

其進行之程度與速度

因人(先天之變形程度)、

因物(後天喜好之鞋型)諸多因素而異,

故無法預估其病程,

亦無統計資料。

至於治療方式:

保守性療法可使用輔具,

改變穿鞋習慣等,

或可改善疼痛症狀,

但卻不能根本治療,

要根本矯正唯有手術一途


法官依照骨科醫學會鑑定結果

認定

單純雙足拇趾外翻而不須要施行雙足矯正手術之情形,

並非系爭保險契約所指之疾病。

雙足矯正手術及其後因術後併感染而住院等事實,

始為本件系爭保險契約所指之保險事故


覺得法官算是很幫保戶解釋了……


三、 結論


嚴重拇趾外翻

是可以手術治療好的疾病

建議國人若有此疾病

盡早就醫

並且手術費用大多可健保支付


然而

若醫療保險是否能因此理賠

個人認為

應保守看待

若保險公司堅持不理賠

而上評議中心或上法院

絕大多數情形

都會被認定為已在疾病

而不理賠


若遇此情形

真的想爭取保險金

或許可參考

【臺中簡易庭 99 年度中保險簡字第 5 號民事判決】

參照<中華民國骨科醫學會>的建議

看能不能爭取拇趾外翻

非投保前已在疾病的認定了……


以上報告

我不是骨科醫生

僅以看到的資料作分析

歡迎大家討論指正


補充說明

<感謝保險ㄓ多少經驗分享>

實務上

直接拿拇趾外翻的收據與診斷書

去申請醫療險理賠

確實有理賠成功的經驗

所以......還是會鼓勵保戶去申請理賠

有理賠 也是對保戶的保障

只是說.....若保險公司認真追究

就有可能遇到上述的評議結果或判決喔......

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