<感謝 台東基督教醫院 身心科 李琇雯醫師
彰化基督教醫院
兒童青少年精神科主任 劉怡君醫師
不吝討論指教>
<感謝 保險武士&保險武士獨家觀點社團 的討論>
我在拙作
https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/73
有提到
學保失能/商業失能險
及重大傷病險
皆有可能是自閉症患者
可申請保險理賠的險種
又在拙作
https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/74
說明醫師確定自閉症診斷的困難
以及提醒大家
盡早投保保險的重要
然而
到底商業保險對於
自閉症、亞斯伯格症的理賠標準
是如何認定?
是不是只要醫師下這個疾病編碼
就可以申請保險金呢?
以下嘗試相關資料整理與說明
一、自閉症患者失能程度理賠審核參考指引
我在拙作
https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/59
有提到
商業保險的失能等級
可參考Modified Rankin Scale (mRS)
依據患者的「工作能力」與「生活自理能力」
評估其神經失能程度
是否已符合
1-1-1 一級失能
1-1-2 二級失能
1-1-3 三級失能
1-1-4 七級失能
1-1-5 十一級失能
如下圖所示
而根據中華民國人壽保險公會(簡稱壽險公會)
於民國 111 年 12 月 29 日公布之
「自閉症患者失能程度理賠審核參考指引」
1. <7歲患者
症狀及能力發展尚未穩定
經治療其症狀仍有改善之可能性
可依個案實際狀況
1-1-4七級失能 或
1-1-5 十一級失能
2. 7-14歲患者
若經醫師診斷其症狀及能力發展
合併其他醫學上不可復原之症狀
例如：極重度智能障礙
或磁振造影 (MRI)檢查報告
腦部有不可回復之傷害等
可認定
1-1-3三級失能 或
1-1-4七級失能 或
1-1-5 十一級失能
3. ≧15歲患者
其症狀及能力發展已趨向穩定
保險公司可依被保險人之體況、
相關專業醫學證明等
針對其失能等級進行審定
但是是否保險公司
會完全依照參考指引呢?
1.【113年評字第4092號】
理論上小於7歲患者
有機會認定七級或十一級失能
但醫療顧問認定
患者仍有機會接觸早療
而脫離神經失能的狀態
2.【113年評字第1214號】
7-15歲患者
自閉症合併正常至輕度認知功能障礙
中度自閉症
有申請到重大傷病卡
但是仍無法認定為第三級失能
3.【111年評字第2338號】
7-15歲患者
自閉症合併中度智能不足
最終醫療顧問
認定為1-1-4七級失能
二、自閉症患者之重大傷病項目認定
根據最新公布之
重大傷病項目
慢性精神病
確實包含自閉性疾患/亞斯伯格症候群
等廣泛性發展疾患
如下圖所示
然而如同我在拙作
https://www.moodlight.com.tw/blog/detail/86
所寫到的
實務上並不是罹患是項疾病
就可以申請到重大傷病卡
「所謂『慢性精神病』，
即罹病後臨床治療6個月以上仍未痊癒，
病情影響工作或學業、社交人際關係發生損害，
並出現妄想、幻覺、怪異言語、不合理行為....
等精神徵候的精神疾病。」
所以若患者沒有到這樣嚴重的程度
是沒有辦法認定為重大傷病的
雖然我沒有查到
自閉症患者
確切的重大傷病審查標準
但可參考以下評議書說明
【113年評字第3147號】
若自閉症患者年紀尚小
未積極參與療育課程
並且症狀不夠嚴重
可能重大傷病卡是很難申請到的
也因此無法獲得重大傷病險理賠
三、結論
自閉症障礙類群症(ASD)
是一種神經發育疾患
影響患者的社交溝通/社會互動…等
困擾了很多小孩子與家長
然而在商業保險的理賠認定上
因為患者接受早期療育後
有機會恢復其功能
所以若患者年紀<15歲
症狀尚未固定
無法很確切的評估
患者的失能狀態
及是否符合重大傷病
可能因此無法獲得商業保險理賠
這是目前醫學與保險的困境
希望未來
對於自閉症患者
有更好的診斷/治療方式
也期盼在保險理賠上
有更明確的審核標準喔!
以上報告
歡迎不吝賜教!
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