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腦中風常年位居國人十大死因前五名
危害國人健康甚鉅
並且疾病發生時間快速
常讓人措手不及
此時病人可能突然失去平衡
而跌倒造成外傷
然而若同時有腦出血+跌倒/頭部外傷
可以被認定為”創傷性腦出血”
理賠意外(傷害)險嗎?
以下簡單做整理及論述
一、 甚麼是腦中風?
關於腦中風
我在拙作
有簡單說明
腦中風是腦部的血管疾病
(包含狹窄、阻塞或破裂)
造成腦部神經功能失常的疾病
主要分成兩類:
出血性中風及缺血性中風
出血性中風約佔其中25%左右
而高血壓性腦出血
常見的出血位置為
- 基底核
- 視丘
- 大腦皮質下
- 小腦
- 腦幹等深層腦區
所以跟一般頭部外傷的出血位置
(創傷性腦出血)
有所不同
若病情明確
臨床醫師可循一般醫理
判斷為外傷造成的腦出血
又或是自發性疾病造成
二、什麼是意外傷害的定義?
我在拙作
有提到
保險法第131條：
「傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致失能或死亡時，
負給付保險金額之責，
前項意外傷害，
指非由疾病引起之外來突發事故所致者。」
而在保險法上的論述
應著重舉證為「外來突發」之意外傷害事故。
所以事件的發生
有沒有”外來性”
是否“非內在身體過程(非疾病)”造成
就會是法院判決的重要考量
三、腦出血+跌倒/頭部外傷，
法院肯認意外(傷害)險須理賠
資料來源:
跌倒後死因為腦溢血，是否為意外死亡？-法律顧問/台北法律顧問
簡言之
九十二年四月十二日
被保險人被發覺在家中死亡多時
經司法相驗後
受益人欲向保險公司
申請意外身故保險金
竟被拒絕理賠
因為其死亡證明書上
死亡之直接原因縱為「腦溢血」
先行原因為「更衣中跌倒」及「右眼血腫及鈍力傷」
然而死亡方式則勾選「病死或自然死」
而非「意外」
而被保險公司認定
”非意外傷害身故”
不予理賠
法官考量檢驗員的說詞後
認定
「由於未解剖屍體，無法十分確定腦溢血是否即為死因……
對於腦溢血死者無法判斷原因是疾病或跌倒時，
應做有利被保險人之解釋
而推定為意外傷害事故」
我只能說
法官爰引保險法第54條第2項規定
「保險契約之解釋……如有疑義時，
以作有利於被保險人之解釋為原則。」
算是很幫忙保戶了……
不然依照葉啟洲教授於”保險法”所言
「保險法第54條第2項
是用以解釋不明確的定型化保險契約條款，
而非謂於事實不明時，
亦應做有利於被保險人之認定，
二者不應混為一談。」
四、腦出血+跌倒/頭部外傷，
法院認定為疾病造成，傷害險不須理賠
我找到的好幾個案例/判決，如
即便被保險人合併腦出血+跌倒
民眾可能會認為
有跌倒受傷
就是意外發生
意外(傷害)險該理賠
但是在一般醫理上
腦出血會造成對側肢體偏癱
(例如:患者跌倒後
右側手腳無力
頭部電腦斷層檢查後發現
右側硬腦膜下出血
左側基底核出血
依神經解剖學知識推斷
患者的肢體無力
較有可能是左側基底核出血造成的)
所以患者的跌倒外傷
對應其大腦出血位置範圍
是先出血後跌倒
還是先跌倒造成出血
大概醫師會有個底
無怪乎法官會說
「難認被保險人之失能、死亡結果，
與其因意外跌倒事故間存在因果關係」
所以法院判定
保險公司不須理賠意外傷害險了……
五、結論
從我尚未踏入保險界
就曾有病人家屬
詢問自發性腦出血+跌倒/頭部外傷
能否爭取到意外(傷害)險理賠
然而個人認為
大部分的狀況
應回到醫學事實的認定
以及保險法上的”意外傷害”定義
若是疾病引起的自發性腦出血
為病人此次事件的主因
考量其不具”外來性”
要爭取意外(傷害)險的理賠
就有難度了…..
所以個人認為
事先做好醫療險、重大傷病險…等健康保險
甚至壽險的規劃
才能有效轉嫁人身風險喔!
以上報告
歡迎不吝賜教
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